郭宗培 刘玉辉 赵志英 等
[摘要] 目的 探讨早期应用Snyder希望理论对脑出血血管性认知障碍患者的疗效。 方法 选取2017年3月～2018年1月首发脑出血且存在血管性认知障碍患者90例，按随机数字表法分为试验组45例和对照组45例。两组患者根据病情给予药物对症治疗和语言、肢体康复锻炼，试验组同期应用Snyder希望理论进行干预。干预前及干预4周后，采用蒙特利尔认知评估量表（MoCA）、Herth希望量表（HHI）和日常生活活动能力量表（ADL）进行评定，比较两组患者预后效果。 结果 干预后，试验组HHI总分和T、P、I各项得分均高于干预前及对照组，差异有统计学意义（P<0.01）;MoCA和ADL评分较干预前及对照组均有所提高，差异有统计学意义（P<0.01）;对照组ADL评分4周后也明显提高，差异有统计学意义（P<0.01）。 结论 应用Snyder希望理论对脑出血血管性认知障碍患者早期干预，可改善患者认知、语言和运动障碍，提高日常生活能力。
[关键词] 血管性认知障碍;脑出血;希望理论;蒙特利尔认知评估量表;日常生活活动能力
[中图分类号] R743.34 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2019）03-0080-04
[Abstract] Objective To observe the effects of early application of Snyder hope theory on patients with vascular cognitive impairment due to intracerebral hemorrhage. Methods A total of 90 patients with intracerebral hemorrhage from March 2017 to January 2018 and having vascular cognitive impairment were divided into two groups by random digits table method：experimental group and control group，45 cases in each group.All the patients were given symptomatic treatment，language and physical rehabilitation exercises according to the condition. The experimental group used the Snyder hope theory to intervene. They were assessed with Montreal Cognitive Assessment Scale（MoCA）， Herth Hope Scale（HHI）， and Activity of Daily Living Capacity Scale （ADL） to evaluate the prognostic outcomes of the two groups before and after 4 weeks of intervention. Results After intervention，the scores of HHI and T，P，and I in the experimental group were higher than that before the intervention and the control group， and there were significant differences （P<0.01）. The scores of MoCA and ADL were also higher， and there were significant differences（P<0.01）. The ADL scores of the control group also increased significantly after 4 weeks，with significant differences（P<0.01）. Conclusion Snyder hope theory is appled on vascular cognitive impairment patients with intracerebral hemorrhage，can effect cognitive，language and motor impairment，improve activities of daily living.
[Key words] Vascular cognitive impairment; Intracerebral hemorrhage; Hope theory; Montreal Cognitive Assessment;Activities of daily living
脑出血（Intracerebral hemorrhage，ICH）作为严重影响国民健康及生活质量的慢性疾病正逐步成为社会公共问题[1]。ICH患者由于疾病的特殊性大多遗留血管性认知障碍（Vascular cognitive impairment，VCI）、言语及肢体功能障碍，通过后期康复治疗部分患者可获得良好的预后并重新步入社会，但仍有许多患者由于自信心受到打击，对康复治疗执行力不足而错过最佳治疗时机，从而终身遗留或者不能改善的后遗症。本研究将Snyder提出的希望理论应用于ICH患者的早期康复治疗中，旨在提高患者的生活质量，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2017年3月～2018年1月北京市红十字会急诊抢救中心住院的首发ICH患者90例，经头颅CT证实为首发脑出血，符合脑血管病的诊断标准[2，16]。本次入选病例的VCI是指由存在高血压等危险因素，伴随首发脑出血而造成的如情感障碍、语言障碍、注意力、记忆力、定向力和执行功能下降等症状乃至痴呆[3，4]。所有患者按随机数字表法分为试验组45例和对照组45例，均对治疗知情同意，两组患者在性别、年龄、文化程度、病程、GCS评分等方面比较无显著性差异（P>0.05）。见表1。
纳入标准：①所有患者经头颅CT检查存在脑实质或脑室出血，有保守治疗指征;②均有初中以上文化水平，可以阅读简单文章及依从性;③住院4周以上;④患者存在不同程度的认知障碍和语言、肢体功能障碍。排除标准：①严重的意识障碍或进行性加重的意识状态改变;②既往存在精神及心理疾病，或其他所致VCI的疾病，如阿尔茨海默病、帕金森等;③完全性失语;④重度的心肺疾病及其他继发性高血压，如嗜铬细胞瘤所致顽固性高血压，药物控制不满意。
1.2 方法
两组患者根据病情均给予药物对症治疗，严格控制血压，并根据语言和肢体功能障碍情况进行物理康复，试验组同期采用Snyder希望理论进行康复指导。所有患者入院后首先行蒙特利尔认知评估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA），日常生活活动能力量表（Activities of Daily Living，ADL）和Herth希望量表（Herth Hope Index，HHI）信息采集，来分别对患者的认知能力、日常生活能力和希望水平进行评估。每位患者所设专职医护人员，需熟练掌握并对试验组患者实施Snyder希望理论干预，分为以下三方面内容：
1.2.1目标的建立 针对患者个体情况进行评估，与患者及家属制定近期及远期目标，注意要切合实际，切勿盲目夸大。
1.2.2 路径信念 在良好的沟通下逐步帮助患者认清自身现状、建立希望、重新审视自己在家庭及社会的价值，在当下及近期、远期目标之间塑造切实可行的连接路径。
1.2.3 意愿信念 向患者及其家属宣讲高血压和脑出血的疾病特点、药物治疗的必要性和康复治疗的重要作用。从患者的家庭及社会关系为基本出发点，根据患者的职业贡献、教育文化背景、家庭伦理、人生阅历和生活趣闻等方面，逐步提高患者的愉悦程度和信心，激发其家庭责任及社会承担力，平稳渡过彷徨无助的情绪休克期，有效控制自己并对治疗及康复有一定的依从性。向患者讲解并介绍恢复良好的病例，使其有榜样的激励作用，消除对未来的无助及茫然。调动积极的家庭及社会关系，适时进行人际交流，加强锻炼语言组织和思维能力。
在此基础上针对患者的功能障碍情况进行如记忆力、思维能力、视觉-行动协调、定向能力、数字计算、语言锻炼、肢体活动、日常生活及个人卫生管理等一系列的训练。在近期及远期目标的不同阶段及时给予鼓励和关心，防止负面情绪积聚，如有超出预期的问题，与家属一起修订下一步的治疗计划和目标。
1.3 疗效判定标准
所有患者在入院及治疗4周后进行评估总结，MoCA评分从空间执行力、注意力、语言能力、定向力、记忆及抽象能力、视结构技能等方面进行统计，总分30分，≤26分为存在认知功能障碍[5]。ADL评分包括体位转移能力、个人卫生自理能力、行走、交流、理解能力等，总分100分，得分越高表示日常生活能力越好，依赖性小，<20分为完全残疾，完全依赖他人[6]。
HHI评分[7]是评估Snyder希望理论效果的量表，总有12项，其中第1、2、6、11衡量对现实和未来的积极态度（T），4、7、10、12衡量目前的积极行动（P），3、5、8、9衡量与他人保持亲密的关系（I）。每一项对应答案A、B、C、D为1、2、3、4分，总分48分，12～23分为低级，24～35分中级，36～48分为高级，分数越高代表希望值越高。
1.4统计学分析
所有数据均采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者希望水平评分比较
2.2 两组首发ICH患者MoCA评分和ADL评分比较
3 讨论
脑出血由于长期或短期的高血压危险因素突发脑血管破裂，形成脑内血肿，因其不可预知性，患者在猝不及防之下突发失语、偏瘫，严重者可影响意识并危及生命[8]。这样对患者的打击非常大，生活工作均受到不同程度的影响，很多患者存在焦虑、抑郁、烦躁，对未来失去希望及信心，自尊心受损，不配合甚至拒绝治疗及康复，自暴自弃，严重影响患者预后并有病情加重及二次出血的可能[9]。所以，在常规的控制血压、血糖、血脂等基础疾病，针对脑出血本身对症处理外，密切关注患者的心态变化，及时有效给予心理疏导、缓解压力可对病情恢复起到良好效果。Snyder希望理论从患者本身存在的认知障碍、语言及肢体功能障碍出发，以康复目标为核心，连接路径思维，融合意愿信念，提高患者依从性，从而提高患者的生活质量。
本研究中试验组患者采用Snyder希望理论干预[10]，针对患者个人情况具体实施，从易到难、从低级到高级，将近期及远期目标分阶段的分解成递增式的小目标，刺激患者治疗康复的欲望，调动积极有效的自我认知，强调社会价值及家庭作用，重塑希望。两组患者治疗前积极态度（T）无显著性差异（t=0.583，P>0.05）;干预4周后有显著性差异（t=7.271，P<0.01），对照组患者部分心理负担过重、态度消极。对照组制定具体的阶段计划及实施方法，从心理、生理、饮食调整、药物治疗、生活习惯等各个方面逐步完成，如目标受阻或有情绪改变，医护人员与家属再次评估后及时拟定新的路径，两组患者治疗前积极行动（P）无显著性差异，（t=0.729，P>0.05）;干预4周后有显著性差异（t=6.837，P<0.01）。有效的利用往期康复良好病例对患者进行现身说法，有效利用家庭及社会资源，挖掘内在潜质，在康复治疗中从被动指导的身份逐步向共同合作的方向转变，减轻自我负担，促进身心健康调节，与他人进行肢体语言交流，并可交换治疗心得和分享经验，共同进一步提高信心，两组患者治疗前与他人保持亲密关系（I）无显著性差异（t=0.494，P>0.05）;干预4周后有显著性差异（t=7.323，P<0.01）。试验组的HHI总分明显提高，有显著性差异（t=16.325，P<0.01），且T、P、I各项均有显著性差异（P<0.01）;对照组部分患者可自我调整，积极配合医护人员，对比治疗前后也有显著性差异（t=2.738，P<0.05），但大部分患者消极沉沦，不良情绪严重，对未来和生活失去信心，故效果不佳。由此，通过Snyder希望理论干预对患者的治疗有很大帮扶作用，可以贯彻执行。
认知障碍是脑血管类疾病发生后由于颅内压增高、灌注压下降、神经细胞缺血缺氧、白质纤维束损伤致皮层神经传导障碍的认知区域受损[11]，与其相对应的表现为注意力不集中，失语，记忆力、抽象思维和计算力下降，定向及执行能力受损等。王维丹[12]等认为随着年龄增长患者注意力和记忆力下降明显，但对认知功能的影响和生活能力并不对称。Lima[13]等研究认为受教育程度对VCI的发生率有一定的影响，但此研究是以巴西4年的教育年限为分界线，与我国国情不同，且可能与测试项目的复杂程度和教育领域有关，不过高等教育在一定程度上的确可以提高智力及延缓衰老。目前，国际上许多国家都通过MoCA评估量表来早期筛查VCI的发生，并进行及早干预和治疗。
Snyder希望理论干预后患者心态放松、压力缓解、执行力和注意力有明显提高，医护人员制定的药物及康复治疗计划得以有效执行，语言及肢体锻炼带来的成就感进一步促进患者身心愉悦，对未来的渴望和对生活的态度产生积极变化，可以更加配合和参与治疗中[14，15]。本研究试验组干预后MoCA评分提高，有显著性差异（t=40.378，P<0.01）;而ADL评分也大幅度上升，有显著性差异（t=28.834，P<0.01）。但对照组的MoCA评分变化不大，无显著性差异（t=0.114，P>0.05）;ADL评分也有不小的提高，有显著性差异（t=11.245，P<0.01），这与脑内血肿及水肿逐渐吸收、颅内压下降、神经修复后好转有关[16]，但与试验组相比仍有较大差距。童武松[17]等认为MoCA在筛查认知障碍方面有良好的敏感度和特异度，并在一定程度上对VCI的严重程度有重要评估作用。通过近几年的研究，MoCA在各种原因引发的认知障碍及痴呆上的应用更加成熟[18-20]，使临床医生在很大程度上对患者病情进展及方案调整起到协助作用。Snyder希望理论对认知方面的提升也极大促进了患者的康复效果，使患者对生活质量的要求渐次提高，ADL量表很大程度上体现了患者的状况。
综上所述，随着“生物-心理-社会” 医学模式的逐步完善[21]，在识别和控制引发ICH的血管危险性因素基础上，对认知功能损害的干预也越来越重要。Snyder希望理论和MoCA评分量表的早期筛查，早发现并有针对性的制定及调整治疗计划，及时有效的做出目标及路径规划，提高患者的希望值，减轻自我负担，以最良好的心态应对疾病，日常生活依赖度减少，并对以后的家庭及工作带来积极的影响。本研究旨在探索和完善脑出血这类慢性疾病的临床管理模式，调动积极的社会及家庭因素，对提高患者的生存质量、降低残疾率有重要意义，但数据较少，且个体性较强，仍需进一步评价。
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（收稿日期：2018-10-17）
