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当前我国经济发展迅速，人们生活水平不断提升，也越来越关注自身的健康问题。居民医保作为惠民政策，为参保人员提供基本医疗保障。当前我国农村经济发展较为迅速，国家和政府要进一步扩大医疗保险的覆盖范围，对原有制度体系进行不断优化。本文对城乡居民医疗保险制度的优化对策进行了全面分析。
《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》中对医疗保障制度改革提出了新的要求，要坚持以人民健康为中心，构建公平的医疗保障体系，要进一步扩大医疗保险的覆盖范围，确保城乡居民都能够享受国家政策所带来的便利。医疗保障制度要更加成熟，到2025年完善基本医疗保险、大病医疗保险、医疗救助的三重保障功能，;到2030年全面建设成以基本医疗保险为主体、补充医疗保险、医疗救助、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助多方面共同发展的医疗保障体系。在当前我国城乡经济发展进入到全新阶段的背景下，人们对医疗保险制度的需求越来越迫切，有关部门需要根据实际情况优化相应政策体系，为人们提供更全面的医疗保障。
一、城乡医疗保险制度的现状
（一）保障水平不高
和城镇职工基本医疗保险相比，城乡居民医疗保险不管是在医保基金、报销比例还是其他方面都存在较大不足，尤其是对于农村居民而言，其收入本来就较低，一旦出现较大疾病，就会对其生活带来严重影响。当前我国经济发展迅速，很多人员也选择自主就业，并未通过单位购买医疗保险，其抗风险能力很弱，而在当前城乡居民医疗保险制度的优化中，并没有充分考虑到这一点。
（二）面临资金缺口
随着人们生活水平的不断提升，城乡居民医疗保险的参保人数也会越来越多，未来国家财政势必会面临非常大的发展压力，很有可能会出现资金缺口。由于城乡居民医疗保险具有强烈的社会福利属性，基本无法实现商业化发展，很难通过这种方式盈利，在人口老龄化趋势愈演愈烈的背景下，城乡居民医疗保险制度的优化是大势所趋。
（三）公平性欠缺
由于城乡经济发展、地理位置、医疗资源等各方面都存在较大差异，在医疗保险方面也存在着强烈的不公平性，主要包括医疗服务、医疗费用、医疗保障等各个方面。除此之外，医疗服务质量高低甚至还会受到参保人所在地区的影响，在医疗保险制度优化过程中，需要重点关注此问题。
（四）存在道德风险
部分患者在医疗过程中，医生认为患者医疗费用可报销，特意选择价格较高的药物，而且诊疗过程中还普遍存在过度检查的现象，其实其患者病情并不严重，这种错误的认识会引起不必要的资金浪费，久而久之还会营造不良社会风气，增加国家财政的资金支出和风险。这对城乡居民医疗保险覆盖范围的扩大显然是不利的，不管是医生还是患者都需要积极转变思想理念，坚守道德底线，推动医保制度的顺利实施。
（五）政府投入不足
医疗保险制度是一项社会福利性制度，是以服务人民群众为出发点的，能够极大程度上减轻群众的看病负担，提升其生活质量，保障其身体健康。从这个角度来看，需要国家和当地政府投入大量资金，以保证制度能够稳定运行，但目前情况是，我国医疗卫生事业一直存在着资金投入不足的问题。根据有关数据调查显示，2017年我国医疗卫生费用在总GDP中占10%左右，和发达国家相比存在着较大差距，甚至和印度、巴西等发展中国家相比，依然也略有不足。只有加大了资金投入力度，努力解决当前制度运行中存在的不足，才能让稳定的资金供应，成为制度运行的重要保障。
二、城乡居民医疗保险制度的优化策略
（一）建立多样化的保障制度
目前城乡居民对医疗保险都有着多样化的需求，由于我国国土面积辽阔，不同地区在医疗资源分布上也存在着较大差异，在完善医疗保险制度的过程中，需要充分考虑到不同地区的个性化特点。为了实现这一目标，可以将参保人群划分为不同的等级和类别，设置进阶缴费制度，将单独缴费额度和阶梯型保障方案并存，将城乡居民医疗保险的作用发挥到最大化。从本质上来看，医疗保险在大病保障中有着重要价值，因此在建立制度时，也要着重提升重疾保障力度，扩大重度疾病保障范围，充分发挥其作用。
（二）扩大资金来源
城乡居民医疗保险需要国家财政的较大投入，在扩大保障制度的覆盖范围后，在其未来发展过程中势必会面临资金短缺的现象。为了有效解决这一问题，需要扩大资金来源，提升资金利用效率，确保资金能落实到为人民提供医疗保障中。在具体改革过程中，要将医疗保险和商业保险区分开来，优化医保制度，加大宣传力度，提升参保数量，扩大资金来源。各级人民政府还需要将医疗保险制度和人口老龄化相结合，加大资金投入，建立保障基金，提升医疗保险的服务能力。
（三）建立完善的医疗保险转换机制
医疗保险转换机制的主要作用在于当参保人发生变化时，能够根据其自身的需求进行变化，为参保人提供更多便利和灵活性。与此同时，还要尽可能推动医疗保障的一体化发展，提升医保统筹层次，构建完善的医疗保障体系。
（四）防范道德风险
大病医疗费用很高，在医疗总支出中占据较大份额，为了减轻财政负担，可以在医疗保险制度中设置封顶线，在既能够减轻城乡居民看病经济压力的基础上，也避免让财政出现紧张。不仅如此，要对医疗费用的支出进行动态化监督管理，加大宣传力度，确保信息对等，让广大人民群众都能够充分了解到医保的相关信息，也可以从源头上避免出现过度医疗、过度用药、不合理收费的问题。
（五）确保城乡居民公平享有医保权益
由于城乡经济发展差距大，居民收入分配不平衡等 ，在缴费标准方面，有些城市存在多档制缴费的模式，要想实现城乡居民医保享受待遇一致存在一定困难。就目前情况来看，想要确保城乡居民能够公平享受医保待遇，可以推行一档制缴费模式，可以有效解决缴费的不平衡问题。在确定缴费标准时，需要以城乡居民的可支配收入为主;在财政补贴方面，也应该多向农村居民倾斜，解决农村居民看病贵、看病难的基本民生问题。
（六）加强就医管理和农村基层医疗建设
受到经济、地理位置等各方面因素的影响，农村在医疗资源分配上存在着天然劣势，在城乡居民医疗保险制度优化的过程中，要加大力度发展基层基础医疗建设，落实首诊负责制和双向转诊制度，将改革和优化的重点放在基层医疗卫生事业的发展上。当地政府需要加大资金、人力等各方面的投入力度，突破政策设计和实施过程中存在的瓶颈;除此之外，要对政策的落实情况进行动态化跟踪管理，提升农村地区的医疗技术水平。
（七）改革医疗保险制度
想要推动医疗保险制度的稳步运行，需要在设计和运行两个环节加大医保管理力度。从目前情况来看，医疗保险依然存在着不公平、持续性不强等一系列问题，这和制度设计、运行管理都有着十分密切的联系。因此在优化城乡居民医疗保险制度的过程中，需要抓住重点内容。首先，要改革筹资机制，合理调整政府、个人的筹资比例。要明确筹资原则，以往年政府、个人的医疗费用支出来计算出相应的缴费比例。其次，对第三方支付机制进行改革。在当前人们生活水平不断提升的背景下，医疗保险的覆盖范围越来越广泛，基金规模也呈现上升趋势，为了推动政策优化工作的顺利开展，需要做好以下几个方面。首先，明确管理权限归属;其次，区分经办与管理，区分政策制定和政策实施;最后，要理顺居民医疗保险管理与医疗救助管理。
（八）健全基金监管机制
为了确保基金能够得到有效落实，具体可以从以下几个方面做起。首先，要改革完善医保基金监督和管理体制，建立健全的监管体系，以国家法律法规作为重要保障，成立基金监督管理小组，严格按照经办流程落实协议管理和费用监控工作。有关人员要坚守职业道德底线，确保医疗保险基金能够落到实处。在其内部管理方面，要加强各部门之间的联系，形成互相约束、互相监督的局面;在外部管理方面，要保证资金下拨、基金使用流程的透明公开，勇于接受人民群众的监督。其次，还要创新基金监管方式。有关单位要加强信息披露制度的建设，公开医疗费用以及费用组成结构，可以将先进技术应用其中，例如人脸识别、“互联网+”等。除此之外，还要设置举报机制，对举报成功的人员进行奖励，鼓励群众广泛参与其中。最后，要对欺诈骗保行为进行严厉处罚。有关部门要建立健全的医保基金追回机制，对疑似骗保的行为进行动态化监管，当发现异常情况时，要及时追回医保基金。政府各部门要加强合作，建立信息共享平台，以协议、行政、司法等手段作为保障，追究骗保单位和个人的刑事责任。
（九）完善待遇保障机制
首先，完善城乡居民医疗保险制度。在医疗保险制度优化过程中，要确保其覆盖范围的广泛性，完善医保支付政策，统一全区医保目录，提升保障水平。其次，落实医疗保障待遇清单制度。落实该制度的主要目的在于解决传统医疗保险制度中过度保障和保障不足的问题，从各个方面为人民群众谋福祉。最后，建立医疗救助制度。政府部门需要建立完善的交流平台，加强信息共享度，对符合条件的群众纳入到医疗保险的保障范围。要明确划分重点扶持对象和救助对象的范围，可以通过优惠政策、资金补贴等形式，对困难群众进行帮扶，解决其看病难、看病贵的问题。
（十）加大政府财政投入
作为一种重要的社会福利性制度，医疗保险制度需要引起当地政府部门的充分重视，并加大资金投入力度，通过社会财富再分配的方式，让资金向医疗卫生事业方面倾斜。想要推动制度的有效运行，就需要以充足的资金作为重要保障，要补齐医疗保障的资金缺口，合理分配补助资金。
（十一）统一管理机构
目前在我国经济发展进入到新常态的背景下，城乡居民在资金筹集、资金补偿、医疗机构管理以及其他各方面发展迅速。因此在管理过程中，应该完善管理体制，统一管理机构，实现集中、一体化管理，站在宏观的角度，实现统一的资金筹集、资金补偿，让医疗服务朝着标准化、规范化的方向发展。如此一来，可以有效降低医疗机构的发展压力，以及在运营方面的成本投入，可以将更多重心放在提升医疗服务质量和水平方面。
（十二）完善农村医疗卫生管理体制
农村医疗卫生管理体制和城乡居民医疗保险制度相辅相成，两者并非互相独立的关系，想要让医疗保险为更多居民服务，就要在原有制度体系上不断进行完善和优化。首先，当地政府要加大资金投入力度，充分发挥公立医院的带头作用，衍生出农村医疗服务卫生体系，让政府进行引导，首先农村医疗卫生资源的合理分配。其次，对于基层医疗卫生机构而言，在为居民提供医疗服务时，要遵循公益性原则，不断提升服务质量，优化分配制度体系，保证医疗团队收入符合当地收入标准。最后，在药品、医疗耗材的配送方面，要统一进行配送，保证价格符合市场规范。
（十三）对医疗服务工作进行监督
在居民医疗保险制度推广和应用的过程中，要以当地实际情况为主，对居民医保补偿比例进行合理调整，制定差异化的补偿标准，确保农村居民能够享受到优质的医疗服务，切实降低其看病负担。当地政府可以在政策、资金上给予支持，提升门诊补偿报销比例，从而让即便是经济困难户，也能够在第一时间接受医疗服务。不仅如此，还要对制度、资金的落实情况进行监督，避免出现费用过高、非合理性支出的问题。当居民前往医院进行诊断时，可按照病种接受治疗，超过限额的部分资金予以免除，构建医疗信息公开制度，保证医护人员合理用药，禁止向居民收取额外的医疗费用。
（十四）加大城乡居民医保政策宣传力度
城乡居民医保和每个农村居民都有着十分密切的联系，但是很多居民对医保政策的了解不够深入，即便自己有符合医疗保险报销的条件，也不知如何进行申请报销，导致白白浪费资源，难免出现“有病不敢看”、“有病看不起”的问题。为了解决这一问题，加大对居民医保政策的宣传力度具有重要意义，要努力让居民了解到政策中的相关内容，切实保障自身合法权益。政府工作人员要做好居民医保政策的解释说明，例如在不同级别的医疗机构的报销比例;对符合条件的居民开通异地就医医疗费结算等，让其明确转诊审批材料、报销范围等相应内容。当居民了解到相关政策内容之后，就能够更合理的选择不同的医疗机构就医，一方面可以为自身提供较大便利，也可以适当减少需自付的医疗费用;另一方面也可以有效缓解医院的接诊压力。
（十五）规范和完善补偿方案
我国国土面积辽阔，不同地区医疗卫生资源、经济发展等都存在着不平衡的问题，在医保基金补偿方面，也要遵循因地制宜的原则，避免资金滥用的同时，还能够实现资源的合理分配，切实满足更多农村居民的实际需求。要以不同地区等、不同人群、不同级别的医疗机构作为重要参考意见，规范基金的分配，一方面是为了做到收支平衡，略有结余，另一方面也要实现公平享有，提升效益。同时适当提高重大疾病的报销比例，减轻农村居民的看病负担。
（十六）加强医保基金监管
做好基金的监管，对保证医保基金的稳健运行有重要意义。要从资金筹集、下拨、存储、使用等环节入手，可根据实际情况建立监督管理机制，可利用先进技术，构建基金信息化管理平台，对资金动向进行管理，避免出现滥用和浪费。要努力营造良好的工作氛围和社会风气，不断提升医务人员的职业道德和参保人员的法律意识，可设置信访举报奖励制度，畅通信访举报等反馈渠道，主动接受群众和社会的监督，及时处理医保基金运行中存在的各种问题。
三、结语
总而言之，在当前我国经济发展进入到全新阶段的背景下，城乡居民生活水平得到了大幅度提升，医疗保险作为基本的民生问题，国家和政府需要做好各方面的引导工作，在实现享有公平医疗服务的同时，积极推动农村人口流入城市的市民化进程。在新时代背景下，要建立更加公平、可持续发展的城乡居民医疗保险制度，完善农村基础医疗设施建设，采取多样化的保障形式，让我国人民都能够充分享受到医疗技术水平进步、医疗保险制度带来的便利，推动我国社会的稳定发展。
（作者单位：三明市医疗保障基金中心清流管理部）
