赵斯花 付慧 郭加甜 张芳

连云港市第二人民医院泌尿外科 222001

经尿道前列腺切除术治疗前列腺增生，尿失禁发生率高达20.91%～31.20%，其中，急迫性尿失禁占45.50%〔1-2〕，虽然采用半导体激光前列腺汽化切除术(TULRP)，具有出血少、疗效确切和术后并发症少等诸多优点〔3-4〕，但术后常有急迫性尿失禁症状发生〔5〕，严重影响患者的生活质量。本文拟探讨叙事护理干预防治经尿道半导体激光前列腺汽化切除术后急迫性尿失禁的临床疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2016年1月至2017年6月在连云港市第二人民医院泌尿外科接受经尿道半导体激光前列腺切除术的前列腺增生患者86例。所有患者术前均接受泌尿系彩超、直肠指诊、前列腺特异性抗原和尿流动力学等检查。纳入标准：①年龄58～78岁，②文化程度为初中或相当于初中及以上学历，③手术指征明确，④PSA 4 ng/ml，⑤无胆碱能受体拮抗剂药物服用史。排除标准：①合并膀胱结石者，②严重尿路感染和中风、神经源性膀胱、糖尿病史者，③有抗胆碱能药物禁忌证和酒石酸托特罗定过敏者。采用数字表法将患者随机分为试验组和对照组，每组43例。两组患者在年龄、前列腺体积、PSA值、IPSS评分、QOL评分及病程等一般资料方面比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2手术方法

本研究均采取连续硬膜外麻醉，激光输出功率为100 W。先汽化切除中叶，依次切除左侧叶和右侧叶。创面止血后，留置22F三腔气囊硅胶导尿管，气囊充水30 ml，略牵拉固定。术中无大出血、包膜穿孔等严重并发症。术后生理盐水膀胱冲洗，抗生素预防感染，7 d拔去导尿管。

1.3护理方法

1.3.1对照组 ①常规围术期护理；②口服酒石酸托特罗定(南京美瑞制药有限公司 生产批号：H20000602) 2 mg，Bid，于拔出导尿管前3 d至术后2 w服用；③膀胱功能训练。

1.3.2试验组 在对照组基础上给予叙事护理干预。(1)编写访谈提纲，掌握患者心态。在入院告知时，全面收集患者信息，包括家庭背景、经济状况、文化程度、家中地位、性格特点，了解患者对病情的认知程度、手术治疗态度和手术效果期望，重点了解患者心态，编写访谈提纲。并指导患者填写汉密顿抑郁量表17项评分表(HAMD17)和焦虑量表(HAMA14)〔6〕，行抑郁状态焦虑症状严重程度评分。(2)详细收集资料，确立干预主题。入院第2天，按照提纲要求，进行与患者面对面聊天式的交谈。引导患者述说前列腺增生发病过程的故事。注意收集排尿问题资料，如排尿次数、尿急程度和有否尿失禁。耐心倾听患者术后最担心什么和出现尿失禁对患者有哪些影响及未来有何打算？患者会说出尿失禁不便社交、带小孩、到集市买菜等问题，和对手术医生的要求及愿意配合治疗。护士将资料整理提炼，保留积极内容，去除消极内容，确立患者术后恢复正常排尿功能、预防尿失禁为干预主题。(3)有的放矢，实施治疗性叙事护理干预。术前1 d和术后14 d，针对患者担心的尿失禁问题实施至少行5次叙事护理干预。①讲述与释疑。采取半结构访谈方式，干预者向患者阐明尿失禁与精神状态的关系，患者也会述说，“惊吓尿裤子”的经历或故事。此时，护士用通俗语言讲述BPH患者因膀胱颈梗阻，50%的患者术前存在逼尿肌不稳定，尿频、尿急、尿失禁。当前列腺切除后，仍有30%以上会出现紧迫性尿失禁〔1,7〕。并叙述发生原因，除与术前逼尿肌不稳定、术中热损伤和术后凝固层脱落有关外〔8〕，强调与患者紧张焦虑有关〔9〕。鼓励患者释放压力和不良情绪，术前平和心态，避免带着不良情绪做手术。教会患者膀胱功能训练方法。向患者发放简易排尿日记表，做好记录。发放标有刻度的透明塑料杯，测量并记录每次排尿量。②问题外化与命名。告知患者，尿失禁是因术后膀胱储尿压和尿道闭合压在突然解除梗阻后，短暂的功能失衡，并非患者的错误。明确指出，随着时间推移，通过心态调整、药物和膀胱功能训练，完全可以恢复。可将紧迫性尿失禁给予命名为“短暂失控性尿液”。并进行心理疏导与视频观摩教育。请患者观看视频，让患者了解手术目的、方法和效果，强调放松心态、积极配合的重要性，指导患者膀胱功能训练。③寻找例外故事〔10〕。抓住患者焦虑抑郁心态，在交流时，提醒患者找出自己心情放松的有效方式。如在看电视或接待好友来访交谈，或与儿孙嬉戏玩耍时，排尿间隔时间明显延长、排尿量大幅度增加，和排尿的急迫程度明显降低。帮助患者将这一有效方式加以强化，并不断反复实践运用。④畅想未来，重构故事。讲述术后康复如常的病例，或观看自制视频。请患者与术前受BPH的排尿异常困扰相比，患者自己会不由自主地畅想，康复后生活质量大幅度提高的幸福感油然而生，并从内心发出为之努力的决心，增强主动配合的信心。

在干预过程中，及时处理患者反馈信息，清理消极因素〔10〕。并鼓励患者倾吐消极情绪，释放心理压力，倡导积极向上的生活观。建议患者与相同职业、有相似经历等诸多共同点的人相互交流，找到归属感〔11〕，以增强叙事护理效果。

1.4观察指标

1.4.1抑郁和焦虑评分 分别记录入院时和术后14 d抑郁程度和焦虑症状评分。

1.4.2排尿次数和尿失禁次数 分别记录两组患者拔管后1 d和术后14 d 24 h平均排尿次数、平均尿失禁次数。

1.5统计学方法

2 结果

所有患者均完成实验。试验组和对照组患者拔管后1 d和术后14 d 24 h平均排尿次数分别为(11.93±2.94)分、(8.64±2.42)分和(13.77±3.59)分、(10.53±3.33)分，两组比较(P=0.036和P=0.024，均P<0.05)，差异有统计学意义。平均尿失禁次数分别为(2.42±2.33)次、(0.14±1.52)次和(5.67±2.91)次、(1.56±2.31)次，两组比较(P=0.008和P=0.003，均P<0.01)(表1)，差异有统计学意义。试验组和对照组入院时和术后14 d焦虑评分分别为(15.35±4.34)分、(2.15±3.52)分和(16.52±3.62)分、(14.16±3.41)分，抑郁评分分别为(19.81±3.12)分、(4.51±2.42)分和(20.12±2.45)分、(17.75±4.83)分，两组干预后焦虑和抑郁评分比较差异有统计学意义(均P=0.000)，见表2。

表1 两组患者24 h平均排尿次数和平均尿失禁次数比较(次，

表2 两组患者焦虑评分和抑郁评分比较(分，

3 讨论

TULRP在将前列腺组织切除的同时也将深部组织凝固，从而导致坏死组织残留，因此，术后尿频、尿急、尿失禁发生率较高〔3〕。术前伴有尿频、尿急和尿失禁，增加了患者的精神压力。术后再次出现时，很容易产生焦虑心态，甚至处于抑郁状态〔9-10〕。采用口服托特罗定和膀胱功能训练及心理支持可获得预防和治疗的较好效果〔7,12〕。

叙事治疗是一种追求个性化、人性化的心理治疗方法。本研究将心理康复为主要内容，并贯穿于叙事护理干预的全过程。结果显示，试验组患者术后拔出导尿管第1天和术后14 d，24 h平均排尿次数、尿失禁次数显著少于对照组，并发现，排尿次数和尿失禁次数，与患者抑郁程度和焦虑状态改善呈正相关。说明患者心理因素对TULRP患者术后尿频、急迫性尿失禁的产生和康复具有很大影响。BPH患者发生急迫性尿失禁与心理压力关系密切，是诱发和症状加重的重要原因〔9〕。李志毅和朱兰〔13〕研究发现，尿失禁患者更易产生和加重紧张焦虑情绪。这一互为因果关系的相互干扰，很大程度上影响患者尿失禁康复。因此，在叙事护理干预提纲编写时，除恢复排尿功能外，全程心理健康干预是不可或缺的主要内容。在问题外化时，将患者困扰问题命名非常重要。名字要给患者以期盼和树立希望的康复信念。本研究将急迫性尿失禁命名为“短暂失控性尿液”。“短暂失控”，患者很容易理解为时间短即可恢复正常排尿。由于命名未涉及患者心理因素，患者会敞开心扉，释放压力，积极康复训练，为自主神经功能的调节〔14-15〕和叙事护理干预措施的实施创造良好条件。寻找例外，就是寻找解决问题的其他方法。叙事护理小组成员，提醒和帮助患者回忆往事，找出利于尿失禁康复的例外事件，并加以肯定和赞赏，为故事重构打下伏笔。要与患者共同观察排尿日记。以每次尿量增加，排尿次数和尿失禁次数减少，和生活质量不断提高的客观事实，重构完全康复后开心幸福的生活故事，缩短尿失禁康复时间。在实施叙事护理干预时，不拘泥于文字的书面记录和交流。尤其患者出院后，利用微信平台、电话互访等通信手段，更加便捷。

叙事护理作为一种全新的心理治疗模式，在经尿道半导体激光前列腺汽化切除术后，预防性口服酒石酸托特罗定和膀胱训练实施的同时，给予叙事护理干预，能够有效改善和治疗急迫性尿失禁。对提高患者生活质量、加速术后快速康复，具有积极的临床意义。但本研究病例数较少，需要进一步扩大样本量，进行更深入的研究。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突