Caprini风险评估模型联合PDCA循环在颅脑损伤手术患者应用效果

刘良臣 黄梅

滕州市中心人民医院 277599

颅脑损伤多由坠落、交通事故、其他直接或间接意外伤害引发,发病迅速、致死、致残率高，多采用开颅血肿清除术或去骨瓣减压术等治疗手段，该疾病症状常伴随脑组织细胞损坏、脑内高颅压、脑组织血肿并出现意识障碍、精神异常等特点〔1-2〕。所以，减轻患者手术不良反应发生率，改善患者术后意识状态、日常生活及独立功能具有重要意义。PDCA(即plan-do-check-action)循环干预是以患者为中心，循序渐进、螺旋式上升循环特征的科学化、标准化质量管理措施，临床显示在糖尿病、肝炎等疾病中取得较好的效果〔3〕。同时，经大量临床验证〔4-5〕，2005年Caprini等研制的Caprini 血栓风险评估模型，可有效、快速、方便地评估颅脑损伤DVT高危人群，国内将其用于骨科、危重症以及内科取得较好效度和信度。本研究旨在探讨Caprini风险评估模型联合PDCA循环在颅脑损伤手术患者应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2018年3月至2019年3月进行颅脑损伤手术的患者74例，按照随机数字表法分为对照组和观察组，各37例。对照组男21例，女16例；年龄24～74岁，平均年龄(42.49±8.05)岁；受伤原因：交通事故16例，高空坠落11例，暴力打击7例，其他3例；颅脑血肿10例，多发性颅内血肿6例，硬脑膜下血肿14例，硬脑膜外血肿7例；闭合性颅脑损伤19例，开放性颅脑损伤18例；意识状态：清醒14例，昏迷23例；GLS评分平均(12.54±0.91)分。观察组男20例，女17例；年龄23～76岁，平均年龄(41.93±8.57)岁；受伤原因：交通事故15例，高空坠落10例，暴力打击8例，其他4例；颅脑血肿12例，多发性颅内血肿7例，硬脑膜下血肿13例，硬脑膜外血肿5例；闭合性颅脑损伤21例，开放性颅脑损伤16例；意识状态：清醒16例，昏迷21例；GLS评分平均(9.93±0.85)分。两组患者性别、年龄、受伤原因，以及干预前GLS意识状态、MESSS神经功能、BI日常生活能力指数以及FIM功能独立性等各项评分均无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。纳入标准〔6-7〕：①经CT或MRI影像检查符合颅脑损伤诊断标准，且进行手术治疗；②年龄≥18岁，且≤80岁；③住院时长≥3 d且创伤至入院时长≤24 h；④近3个月未使用过抗凝药物；⑤患者和家属自愿签署知情同意书。排除标准〔8-9〕：①入院前超声检查患有VTE或其他血栓病史；②合并严重周围血管疾病、下肢大面积水肿或病变、骨盆骨折、心肝肾脏重要器官损害；③患焦虑或抑郁等精神疾病、脑损伤、意识障碍等疾病；④资料不齐全。

1.2 方法

对照组给予常规护理，包括入院指导、生命体征监测、基础护理、并发症及心理护理、定时翻身保持正确体位等。观察组接受Caprini风险评估模型联合PDCA循环护理干预，具体内容如下。

1.2.1计划阶段(P)成立风险评估和护理干预小组，由1名护士长、1名感控科医师、4名主管护士组成，所有组员进行Caprini风险评估模型评分方法、循证护理具体流程及监督考察制度培训，2次/w，30～50 min/次，考试得分≥85分后通过考核。患者入院后组员收集患者资料，应用Caprini风险模型评估下肢深静脉血栓风险等级〔10-11〕，具体评定标准：0～1分为低危，年龄41～60岁，患静脉曲张或肠炎病史，自然流产≥3次，手术时长<30 min，4 w内有败血症病史，妊娠期或产后≤1个月，下肢水肿显著，体质指数≥25 kg/m2，1项及以上潜在危险因素；2分为中危，年龄61～75岁，手术时长>45 min，卧床休息≥72h，石膏固定，患先天性易栓症，行关节镜术，中央静脉置管，1项及以上潜在危险因素；3～4分为高危，年龄≥75岁，狼疮抗凝物或抗心磷脂抗体或凝血酶原20210A或V Leiden因子阳性，肝素引发血小板减少，血清同型半胱氨酸升高，符合≥1项为潜在危险因素；≥5分为极高危，1个月内原发性创伤，4 w内脑卒或急性脊髓损伤，发生髋关节、下肢骨折等行关节置换术，1项及以上潜在危险因素。

1.2.2实施阶段(D)根据Caprini风险评估结果，血浆白蛋白水平及NRS-2002 评分等，将患者分为低危、中高危、极高危3级，依据不同康复计划落实康复运动，制定针对性措施。① 针对低危患者进行相关宣教，如颅脑损伤术后并发症原因、护理办法，在物理技术原理监控和指导下，采取药物治疗联合适当床上康复运动，抬高患肢20～25 cm，指导患者被动足部背屈锻炼，避免肿胀；指导家属使用40～45 ℃温水协助泡脚。②针对中高危患者，入院后每日测量大腿周径、观察肢体疼痛或肿胀程度并记录，讲解DVA、感染、肌肉废用性萎缩等症状、指导穿搭宽松衣物，家属和患者出现不适应立即通知医护人员；待病情平稳后实施促醒治疗、高压氧、体位摆放、CPM机训练、床上主动活动，辅以机械排痰、弹力袜，以及神经肌肉电刺激、针灸等康复治疗措施。③针对极高危患者在中高危干预措施基础上，严格执行康复程序指标，24 h监测引流管、气管插管、呼吸堵塞情况，切实管理神经、皮肤以及血管受压状况，护理全程配合心理护理，采用暗示与催眠疗法、支持疗法等，提高患者积极、乐观心态，增强康复运动顺应性。

1.2.3检查阶段(C)依据小组实施标准，护士长联合感控科和质检科组织2次/w的自检或抽查，确保评估干预措施落实、医护人员卫生、隔离等措施落实，不足之处及时纠正。

1.2.4处理阶段(A)组员分析、总结以上3阶段遇到的问题、未达标项目原因，提出有效解决办法，纳入下一个PDCA循环护理干预目标。

1.3 观察指标

①应用爱丁堡斯堪的纳维亚评分(MESSS)量表以及格拉斯哥昏迷评分(Glasgow)量表〔12-13〕评估两组患者神经功能，MESSS量表主要包括意识、水平凝视功能、上肢肌力、语言、面瘫等条目，得分0～45分；Glasgow量表主要包括语言、睁眼、运动共3个维度，得分0～15分，得分高低与患者缺损度及昏迷度成正相关。采取日常生活能力(BI指数)量表以及功能独立性评分(FIM)量表评估患者日常生活能力、运动能力及认知能力水平，各自得分范围为0～100分和0～126分，得分越高表明能力水平越高。②根据相关文献和我院临床经验，联合Caprini风险评估量表对两组患者下肢深静脉血栓、感染、语言障碍、压疮以及肌肉废用性萎缩等并发症和不良反应例数和发生率进行统计〔14〕。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者干预后Glasgow、BI指数、MESSS及FIM评分情况

干预后，观察组患者GLS意识状态评分、MESSS神经功能评分、BI日常生活能力指数评分以及FIM功能独立性评分均明显优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者干预后Glasgow、BI指数、MESSS及FIM评分(分，

2.2 比较分析两组患者不良反应发生状况

结果显示，实验组患者下肢深静脉血栓、肌肉废用性萎缩以及不良反应发生率明显低于对照组(P<0.05)，差异均有统计学意义。参见表2。

表2 两组患者不良反应发生状况比较分析〔n(%)〕

3 讨论

颅脑损伤手术属于神经外科常见手术治疗手段，术后大多患者会出现下肢活动、语言障碍等，加之长期卧床休养，导致血液淤滞、高凝、循环减缓等，易引发DVT、下肢水肿、继发性静脉曲张、压疮、肌肉废用性萎缩等〔15-17〕。研究表明〔18〕，Caprini风险评估模型专用于静脉血栓栓塞病症等级评估，依据结果采取针对性干预措施，避免颅脑术后发生DVT，使改善患者生活质量成为可能。

本研究在颅脑损伤手术患者应用中，采取PDCA循环联合Caprini风险评估模型，成立风险评估和护理干预小组，进行Caprini风险评估模型评分方法、循证护理具体流程及监督考察制度培训，根据患者需求和DVT低、中、高危等级，实施针对性措施，护士长联合感控科和质检科组织2次/w的自检或抽查，分析、总结3个不同阶段遇到的问题，提出有效解决办法，并纳入下一个PDCA循环护理干预，结果患者对护理质量满意度提高，不良反应发生率明显减少，与彭敬等〔19-20〕结论类似。本研究结果显示，干预后观察组患者GLS意识状态评分、MESSS神经功能评分、BI日常生活能力指数评分以及FIM功能独立性评分均明显优于对照组，下肢深静脉血栓、肌肉废用性萎缩以及不良反应发生率明显低于对照组。分析原因〔21-22〕：①PDCA循环护理经过健康教育、培训考核，加强护理人员相互配合，循证发现、收集、分析、总结不良反应、护理过程等问题，提高管理效能、系统性、计划性以及针对性；②Caprini风险模型评估DVT风险等级，明确分类患者不良反应程度，对低危患者采取护理宣教、适当抬高患肢20～25 cm，指导患者被动足部背屈锻炼等，中高危患者每日测量大腿周径、观察肢体疼痛或肿胀程度，术后早期行关节屈伸、肌肉按摩锻炼，高危患者密切监测患者皮肤、切口状况；持续输液≤48h，避免血管刺激性药物；鼓励、安慰患者，缓解焦虑，树立自信心；协助昏迷患者床上被动膝关节伸曲、患肢提起平放等锻炼等方案，不仅护士业务能力和护理工作质量，而且降低DVT、颅内感染等发生率，提高患者术后生活质量水平。

综上所述，对颅脑损伤手术患者实施Caprini风险评估模型联合PDCA循环干预护理，可降低下肢深静脉血栓、肌肉废用性萎缩等并发症或不良事件发生率，提高护理人员管理和质量水平，改善患者生活质量。

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