巩冬艳 张莉 常瑞
开封市儿童医院感染科 475000
手足口病是一种感染肠道病毒所致的以发热、手足口等部位出现皮疹、疱疹为主要特点的急性传染性疾病，好发于学龄前儿童〔1-2〕。据流行病学调查显示，多数患儿常于7 d内痊愈，但部分患儿可因机体免疫力低下或病毒毒力较强等原因而演变为重症手足口病，致脑炎、心肌炎、神经源性肺水肿、急性迟缓性麻痹等并发症发生率显著升高〔3〕。由于小儿重症手足口病病情严重、进展迅速，是导致患儿死亡的高危疾病，因此早期预警及早期护理重症手足口病患儿备受临床重视〔4〕。但查阅文献资料显示，关于小儿重症手足口病研究主要集中于风险因素筛查和早期诊断指标评定及药物干预方面，有关早期预警、精细护理方面的探索与报道较少〔5-6〕。本研究以规范的流行病学调查方法为抓手，以2018年2月至2019年12月该院手足口病患儿为研究对象，旨在构建早期预警模型，且对高危患儿予以精细护理，最终使有限的医疗资源得以充分发挥其作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料
采用随机便利法抽取2018年2月至2019年12月开封市儿童医院重症手足口病患儿118例。纳入标准：①初次诊断符合《手足口病诊疗指南》重症手足口病临床标准〔7〕,②年龄10个月至6岁,且心肺肝肾功能发育正常,③发病时间不足48 h，④经家属同意而自愿参加。排除标准：①合并免疫缺陷性疾病、其他感染性疾病,②资料不全或配合度不佳。按照就诊时间分组，2018年2月至2019年1月就诊的重症手足口病患儿74例为对照组，2019年2～12月就诊的重症手足口病患儿44例为观察组。两组患儿一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。
表1 两组手足口病患儿资料比较
1.2 方法
参考临床试验设计标准，将对照组患儿作为训练样本，通过单因素分析初步筛查变量，利用梯度提升决策树模型(GBDT)筛选出相对重要性前10的变量〔8-9〕，经多因素Logistic回归模型分析确定最终预警变量，包括外周白细胞计数(WBC)、白介素-6(IL-6)、C反应蛋白(CRP)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、B型脑利钠肽(BNP)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)。将观察组患儿作为测试样本，用于验证和评定早期预警性能；且予以精细化护理策略，判断其康复效果。
1.3 精细化护理策略
(1)参考训练样本，对测试样本康复结局予以早期预警，并予以精细化护理策略。(2)精细化护理构成人员及安排：组建由护士长、护师及相关护理人员组成的精细化护理小组，且根据小儿重症手足口病发病特点、病情进展状况等建立排班制度、护理制度，对精细化护理完成及达标情况进行记录和评定。(3)精细化护理内容包括：①高热护理，体温<38.5℃每2～3 h监测一次，体温≥38.5℃每30 min监测一次，同时予以个体化物理降温且避免过多衣物包裹，汗液过多时需及时更换衣物。②饮食护理，遵循高蛋白、高维生素且易消化吸收的流质或半流质饮食原则，并少食多餐。③口腔护理，餐前、餐后用生理盐水或温开水漱口，清除口腔内分泌物。④皮肤护理，修减患儿指甲，保持皮肤清洁。⑤循环系统护理，加强患儿面色、心率、血压及末梢循环观察，一旦出现面色苍白、心率加快等异常应予以吸氧，保持呼吸道通畅，控制输液速度且及时告知医生，并根据医嘱给予急救药物干预。⑥呼吸系统护理，每天消毒1次房间，保持空气清新，并加强患儿呼吸方式、频率及痰液颜色、性质等情况观察，及时清除口腔内分泌物、排痰，必要时进行雾化吸入、气管插管。⑦神经系统护理，加强患儿神志、瞳孔、肢体情况观察，必要时可进行脑电图检测；颅内压升高者应快速建立两条静脉通道，根据医嘱给药控制颅内压；惊厥者吸氧，保持呼吸道通畅、防止舌咬伤；呕吐者应及时清除口腔内容物，确保呼吸道畅通，记录呕吐内容物状况等。
1.4 评定标准
参考《肠道病毒71型感染重症病例临床救治专家共识(2011年版)》〔10〕，早期预警级别为四个等级，即达到1项后遗症或死亡指标水平时，作为一级预警；满足2～3项指标水平时，作为二级预警；满足4～5项指标水平时为三级预警；全部达到其相应水平时为四级预警。康复结局〔9〕：①临床痊愈：临床症状及体征全部消失，实验室指标和影像学检查结果均提示无明显异常；②后遗症：临床症状及体征消失，实验室指标结果正常，而影像学检查遗留有不同程度表现；③死亡：经临床积极干预，确认生命体征消失。各预警级别转变率=各预警级别中有后遗症或死亡病例数/相应预警级别总病例数×100%。
1.5 统计学方法
2 结果
2.1 对照组训练样本患儿最终临床痊愈、后遗症或死亡发生及早期预警指标水平比较
临床痊愈66例(89.19%)、后遗症或死亡8例(10.81%)；训练样本康复结局中的临床痊愈患儿WBC、IL-6、CRP、CK-MB、BNP、NSE水平均低于后遗症或死亡患儿水平，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 对照组训练样本不同康复结局患儿早期预警指标水平比较
2.2 两组重症手足口病患儿早期预警级别对比
两组早期预警级别比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。
表3 两组重症手足口病患儿早期预警级别对比(n)
2.3 两组测试样本精细护理前后早期预警转变率比较
观察组患儿各预警级别转变率及总转变率低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。
表4 两组测试样本精细护理前后早期预警指标转变率比较(n)
3 讨论
据《手足口病临床诊疗指南(2013年)》〔7〕有关报道指出，小儿重症手足口病为中枢神经受累期，一旦发现不及时或护理措施不得当即可于1～5 d进展为心肺受累期，甚至衰竭期，最终影响康复结局；而重症患儿早期预警及有效的护理策略是阻断病情演变、扭转不良结局的关键。其中早期预警是指导临床日常行为的辅助决策工具，比如预测模型、风险评分等〔11〕；该预警常常通过患者临床症状、体格检查、实验室检查、影像学检查等对影响因素进行量化评分，有助于协助临床判断疾病发生风险，提高诊断效率、界定危险层级和评定预后结局等，最终为其制定合理、有针对性的医护策略提供合理性建议〔12-13〕。
本研究说明，WBC、IL-6、CRP、CKMB、BNP、NSE水平指标能够在一定程度上于早期对小儿重症手足口病康复结局做出预警。与以下原因有关系，例如①方法中采用的决策树，即分类与回归树算法，能够通过非参数检验对数据进行评定，且可根据预测的自变量将数据设置为子组，其中的变量、判别值和分裂的次序均经基础数学算法而来，利于获得最确定的预警准确性〔14〕。②上述预警指标筛选与重症手足口病病情及并发症发生密切相关，例如重症患儿感染病毒后可引起机体相应应激反应，造成儿茶酚胺水平升高致中性粒细胞自骨髓储备池内大量释放入血液，最终引起WBC水平升高〔15〕。同时病毒感染可引起上皮细胞、树突细胞等多种细胞大量分泌IL-6入血液，而IL-6是重要的致热源且异常表达可诱发机体强烈的炎性反应，最终能够造成全身炎性反应综合征而对机体组织形成损伤〔16〕；例如心肌损伤可引起CRP和CK-MB水平升高，反之二者水平的升高也提示患儿心肌受损，其预后不佳；另外，BNP是由心肌细胞分泌脑钠肽前体入血后裂解而成的神经激素，与心脏容积或压力增加致心室壁压力升高，心力衰竭严重程度密切相关〔17〕；NSE是存在于中枢或外周神经细胞胞体、轴突、树突胶质内的酶，若神经细胞受损则可致该酶“溢出”神经细胞而经血脑屏障入血，所以该指标水平与脑损伤密切相关〔18〕，因此也提示重症手足口病患者康复结局不良，引起后遗症发生率和严重程度越大。虽然上述指标预警效果显著，但单一使用尚难以满足临床所需。由此，在各个早期预警指标基础上，研究结合早期预警指标转变级别，旨在弥补单一使用弊端。精细化护理以重症手足口病特点为基础，以细节化护理服务理念为主线，以患儿为中心，确保护理干预措施有计划、有步骤的执行，进而促进患儿康复。
综上所述，早期预警级别可作为评定小儿重症手足口病患儿康复结局的决策工具，联合精细化护理利于促进良性结局形成，进一步降低重症患儿后遗症或死亡率。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
