杨纹纹 张珍 卞军平 高铭

1 山东大学第二医院重症医学科,济南 250017；2山东大学齐鲁医院急诊神经外科监护室,济南 250017；3 山东大学第二医院护理部,济南 250017,4山东大学齐鲁医院重症医学科，济南 250017

体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)是以体外循环系统为基本设备，采用体外循环技术进行操作管理的一种心肺支持治疗手段。重症肺炎使用ECMO辅助治疗，可在发生急性呼吸窘迫综合征时全部或部分替代肺功能，满足机体重要器官的氧合需求，为重症肺炎患者的治疗争取时间〔1-2〕。然而，因ECMO技术复杂，导致其在运行过程中可能发生机体相关或机械系统相关并发症，特别是机体相关并发症的发生率较高，一定程度上影响了ECMO的运行及功效，并且与患者的疾病严重程度密切相关〔3-4〕。由此可见，重症肺炎患者接受ECMO辅助治疗期间，采取有效的护理干预措施预防各类并发症十分必要。集束化护理是有效实施循证实践指南的一种方法，主要通过有机结合、共同可靠地实施一系列有证据的干预措施，解决临床上的困难问题，优化医疗护理服务〔5〕。鉴于此，本研究引入了集束化护理，针对ECMO并发症制定了一系列集束化护理干预措施，在重症肺炎ECMO术后患者中取得较好应用效果。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选择2018年1月至2020年10月山东大学齐鲁医院ICU的重症肺炎ECMO术后患者。纳入标准：18周岁及以上成年人，使用ECMO行呼吸支持，符合中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年)中的重症肺炎标准〔6〕，患者及家属知情同意本次研究。排除标准：ECMO绝对或相对禁忌证，EMCO术后72 d内死亡，因病情或经济原因等无法全程配合本次研究。符合标准入选的患者共100例，按照入住ICU时间顺序及随机数字表法进行分组。对照组男37例，女13例，年龄25～65岁，平均(56.14±5.73)岁，发病至ECMO时间15～76〔平均(43.38±5.79)〕h。干预组男39例，女11例，年龄23～68岁，平均(57.42±6.18)岁，发病至ECMO时间15～70 h，平均(42.06±6.15)h。两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本次研究通过医院伦理审核。

1.2 护理方法

1.2.1对照组 应用常规的护理干预方法。由ICU责任护士按照ECMO操作流程与规范，对重症肺炎ECMO术后患者实施各项护理干预措施，包括正确识别及处理机器异常警报、膜肺监测与护理、血泵灌注流量监测与护理、ECMO管道护理、生命体征监测、ECMO并发症护理、心理护理。

1.2.2干预组 应用并发症集束化护理干预。由ICU责任护士、护士长、护理责任组长组成干预小组，在常规护理干预的基础之上，遵循成人ECMO共识(2018)与ECMO操作流程与规范，结合资料查询、临床资料分析及患者实际情况，针对可能出现的各类ECMO并发症，构建特定的任务清单与标准化照顾过程，共同可靠地实施护理干预措施，具体如下：①出血的护理干预：ECMO期间发生出血，主要原因是全身肝素化、机器转流时凝血因子被破坏、凝血功能降低、血小板计数减少、纤溶亢进致使凝血机制被破坏、肝素用量过大、外科性出血等。针对以上出血发生的可能因素，需密切观察患者的皮肤黏膜、穿刺部位、引流管、瞳孔大小、瞳孔对光反射、黑便、肠鸣音、腹胀等情况，同时尽量延长注射部位按压时间(15～30 min)，减少不必要的穿刺。②血栓的护理干预：ECMO期间发生血栓，主要是由于全身抗凝不足。针对血栓发生因素，每间隔4 h评估1次肢体情况，包括肢体的动脉搏动、局部皮肤温度、局部皮肤颜色、感觉。每间隔4 h评估1次意识情况、瞳孔变化情况。密切观察尿液的量与颜色，检查是否存在茶色尿液、洗肉水样尿液。及时送检并跟踪记录血浆游离血红蛋白浓度，定时检查ECMO循环系统内是否存在血栓形成，使用强光手电照射检查体位管路，目视查看是否存在血栓形成的表现，包括管路表面的颜色深暗、不随血液移动的区域，如出现5 mm以上或继续扩大的血栓，及时报告医生进行相应处理。③感染的护理干预：ECMO期间发生感染，主要是由于机体免疫力降低、使用免疫抑制剂、植入各种管路致细菌侵入血液的途径增多，导致感染机会增加。针对以上感染发生因素，需严格执行无菌操作，接触患者前后做好洗手，采取保护性隔离措施，专人护理并尽量减少或避免探视。每周进行1次血、痰、尿的标本培养，根据标本监测结果，遵医嘱慎重使用抗生素，每间隔1 h进行1次体温测量。密切观察患者导管情况，包括导尿管、股动静脉插管、气管插管等，严格预防导管相关性感染。④溶血的护理干预：ECMO期间发生溶血，主要是由于血泵转动破坏血液成分，特别是破坏红细胞导致血红蛋白尿。针对溶血的发生因素，每间隔4 h观察1次尿液情况，及时送检并跟踪记录血浆游离血红蛋白浓度，游离血红蛋白浓度超过1 g/L时对膜肺进行更换，严重溶血时进行血浆置换。⑤氧合器功能异常的护理干预：ECMO期间发生氧合器功能异常，主要是由于气体交换功能降低、血浆渗漏、氧合不全。针对以上氧合器功能异常的发生因素，需合理选择膜肺，使用强光手电检查氧合器的使用情况，监测跨膜压、动脉血氧分压、流量转速匹配等情况。出现血浆渗漏、血栓、氧化不全等情况时立即对氧合器进行更换。⑥管路崩裂的护理干预：ECMO期间出现循环管路破裂，可能导致大量失血、气体进入体循环。管路日常维护过程中，需定期检查各部位的管路连接牢固情况，同时由ECMO技术人员进行床旁看护。如循环管路破裂导致气体进入体循环时，可尝试进行管路更换或高压氧治疗。⑦插管相关并发症的护理干预：ECMO插管主要包括中心置管与外周置管，ECMO运行过程中，需注意观察插管的位置、纵隔出血情况与感染情况。如插管位置不当，可能引起抽吸作用导致下腔静脉塌陷，需及时调整置管位置。

1.3 观察指标

1.3.1并发症 观察重症肺炎ECMO术后患者住院期间的并发症发生情况，主要包括出血、血栓、感染等机体相关并发症与氧合器功能异常等ECMO技术相关并发症，并计算总发生率。

1.3.2血气指标及氧合指数 分别在重症肺炎ECMO术后患者的护理干预第1、7天，使用血气分析仪(丹麦雷度公司，ABL-620型)进行动脉血气监测，记录动脉血氧分压(partial pressure of oxygen,PaO2)、动脉血二氧化碳分压(partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)、血氧饱和度(oxygen saturation of blood,SaO2)；使用二通道组织氧测定仪测定吸入氧浓度(FiO2)，按照公式PaO2/FiO2计算氧合指数(oxygenation index,OI)。

1.3.3其他监测指标 记录重症肺炎ECMO术后患者的ECMO辅助时间、ICU住院时间、撤机成功率。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 重症肺炎ECMO术后患者机体相关并发症比较

干预组患者的并发症总发生率低于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 重症肺炎ECMO术后患者并发症发生率比较〔n(%)〕

2.2.重症肺炎ECMO术后患者的血气指标及OI

两组护理干预第1天的PaO2、PaCO2及OI数值相近，组间比较差异无统计学意义(均P>0.05)；护理干预第7天，干预组患者的PaO2、OI数值高于对照组，PaCO2低于对照组，组间比较差异有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 重症肺炎ECMO术后患者的血气指标及

2.3 重症肺炎ECMO术后患者的其他监测指标比较

干预组患者的ECMO辅助时间、ICU住院时间少于对照组，撤机成功率高于对照组，组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 重症肺炎ECMO术后患者其他监测指标比较

3 讨论

集束化护理的各项措施源于科学证据，通过清晰、明确地传递最佳实践，可增强各项措施的执行完整性，从而提高护理干预效果。同时，实施经组合的一系列干预措施，可为相应领域患者提供最优、安全、可靠的照护，促使患者的结局向积极方向转变。本研究结果提示，并发症集束化护理干预在预防或减少EMCO并发症中的效果更佳，这与报道结果一致〔7〕。EMCO本身是一种高损耗、高风险且技术复杂的技术，在为患者提供生命支持、提高患者生存率的同时，亦存在多项潜在的并发症〔8〕，如出血可能导致早期ECMO被迫终止，感染可能导致患者死亡风险增加，血栓可能导致心脏、肺部、脑部、四肢等部位形成栓塞，严重者甚至发生早期弥漫性血管内凝血。针对ECMO各类并发症采取集束化护理干预，可有效降低并发症发生率，主要原因是集束化护理干预通过建立任务清单及标准化照顾过程，使ECMO并发症预防的每一项措施都得以切实实施。ECMO并发症的预防是一项繁杂的工作，不仅涉及医生、护士等多部位或多学科人员，而且ECMO并发症的诱发因素较多，包含了操作过程、导管维护、患者监测等各个环节。集束化护理将这些繁杂的护理干预内容，以最简单、有效的方式进行了整合，形成一种护理干预规范或流程，使得ECMO并发症预防的各项护理干预措施得到有效实践，显著提高了护理干预效果，进而有效减少出血、感染、血栓等ECMO并发症的发生率。

本研究显示，干预组患者的血气指标及OI、ECMO辅助时间、ICU住院时间、撤机成功率均较对照组明显改善，说明并发症集束化护理干预的应用效果优于常规护理干预，有助于保障ECMO成功治疗，这与报道结果一致〔9〕。有效预防并发症，是保障ECMO成功治疗重症肺炎患者的重要因素，而改善患者氧合功能，可满足重症肺炎血气交换的需要，促使患者成功撤机，缩短ECMO使用及ICU住院时间〔10〕。集束化护理干预通过查询资料等方式寻找ECMO并发症预防的有效证据，基于证据制定相应的干预措施，同时以小组形式实施各项干预，可有效避免常规护理干预的护士受个体经验差异的影响，增强各项干预措施的系统性与规范性，从而保证护理干预效果。此外，集束化护理干预对每项并发症进行护理干预，且实时监督，这就解决了常规护理干预中依从性难以保证等问题，同时也增强了护理团队的稳定性，从而显著提高并发症预防效果，促使患者氧合功能改善及成功脱机，缩短ICU住院时间。

综上所述，并发症集束化护理干预在重症肺炎ECMO术后患者中应用效果较好，可为患者治疗争取时间，为ECMO成功治疗重症肺炎提供护理经验，值得应用。本研究也存在一定不足，如干预时间较短，未追踪患者ICU出院后的死亡率等指标。今后将延长研究时间，以进一步验证并发症集束化护理干预对重症肺炎ECMO术后患者的作用。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突