于文君 鲍柳春

南京医科大学附属无锡妇幼保健院手术室 214002

子宫肌瘤是临床常见的生殖系统肿瘤，其发病率高达25%左右〔1〕，子宫肌瘤虽是良性肿瘤，但仍会给女性带来一些危害，研究指出，子宫肌瘤与不孕、流产密切相关〔2〕。伴有明显症状的患者首选手术治疗，与传统开腹手术相比，腹腔镜手术具有出血少、创伤小、恢复快等优势，已广泛应用于妇科临床中〔3〕。研究显示，子宫肌瘤患者由于认知度低、自身内分泌功能紊乱、情绪波动容易导致一系列负面情绪〔4〕；加之腹腔镜手术特定的气腹和操作直接造成脏器损伤，引起机体过度应激反应〔5〕，影响患者术后恢复。传统护理方式忽略了患者知识水平以及心理调节能力的差异，仅通过简单的健康宣教及相关护理措施对患者进行干预，导致患者自身对此缺乏一定针对性和主观能动性，因而效果欠佳。1992年信息-动机-行为护理模式(IMB)被首次提出，包括启发、干预以及评价三步，强调行为模式的改变。目前国内已将其应用于髋关节置换术后、慢性阻塞性肺疾病等患者中，效果确切〔6-7〕。本研究分析IBM护理方法对行子宫肌瘤腹腔镜术患者负性情绪、手术认知度及应激反应的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2019年1月在南京医科大学附属无锡妇幼保健院治疗的子宫肌瘤患者80例，按随机数字表法分为对照组和观察组，各40例。观察组患者年龄29～53岁，平均(36.7±4.2)岁；孕次(1.5±0.6)次；其中黏膜下肌瘤13例，肌璧间肌瘤18例，浆膜下肌瘤7例，其他2例。 对照组患者年龄28～54岁，平均(37.1±4.0)岁；孕次(1.3±0.7)次；其中黏膜下肌瘤15例，肌璧间肌瘤17例，浆膜下肌瘤6例，其他2例。两组患者年龄、孕次、肌瘤类型等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本方案已经伦理委员会认可。纳入标准：①所有患者经盆腔或子宫B超检查确诊为单发型子宫肌瘤，行常规腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，②所有患者既往无腹部手术史，③所有患者均已知情同意。排除标准:①排除多发子宫肌瘤的患者，②严重心、肝、肾功能不全者，③合并恶性肿瘤、重症感染、免疫系统障碍、凝血功能障碍患者，④精神障碍不能配合治疗的患者，⑤存在沟通交流障碍的患者。

1.2 方法

所有患者均予以腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，对照组在围术期予以常规护理，如手术相关知识的教育，心理护理，环境护理等。观察组在对照组的基础上进行IMB护理模式。将护理人员分为信息、动机及行为三个小组，(1)信息小组：主要收集患者病例信息，与患者及家属沟通，了解患者对自身疾病的认知情况，了解目前患者存在的问题及疑虑，如围术期的注意事项、手术对自身生育功能的影响程度、术后是否存在复发等问题；查阅相关循证医学证据后，通过会议讨论对患者制定出针对性的护理管理方案，主要包括病房环境、心理干预、生活饮食习惯等方面；同时在病房采用小视频的方式对患者进行循环式健康教育。(2)动机小组：机体对手术操作的应激反应、患者对手术的未知感及自然恐惧感使子宫肌瘤患者存在一定程度的焦虑、恐惧、烦躁等负面情绪，影响其疾病预后，针对这种情况，护理人员应耐心积极向患者讲解子宫肌瘤手术的具体操作步骤、围术期注意事项等相关知识，鼓励患者主动从多方面获取疾病相关知识，遇到存在疑惑的问题及时提出，医护人员进行回答或纠正，避免因曲解引起的心理和精神负担；同时鼓励患者表达自身情绪，针对患者自身情况进行干预，缓解负面情绪，结合以往实际预后较好的病例，以现场讨论会的形式向患者分享治疗经验，提高患者治疗信心，同时让患者意识到心理因素对疾病预后有一定负面影响，提高患者主观能动性，以良好的心理状态面对手术。(3)行为小组：采用正念减压方式进行干预，患者取仰卧位，闭眼，完全放松身体，结合舒缓的音乐和语音。①引导患者依次感受和观察身体的不同部位，从脚趾到头顶，用心体会和观察；②感受和观察腹式呼吸的腹部运动，或者注意力放在鼻尖，感受和观察呼吸与鼻尖接触的感受；③当任何情绪、忧虑出现的时候，只是觉察它，不必过分在意，将注意力集中于腹式呼吸或鼻尖，随呼吸运动进行放松减压。

1.3 观察指标

1.3.1心理情绪 分别在入院当天及术前1 d晚上采用焦虑自评量表(SAS)〔8〕和抑郁自评量表(SDS)〔8〕对患者的心理进行评分，采用4级评分法，两个量表分别包括20个条目，总分100分，分数越高，则抑郁、焦虑情绪越明显。SAS量表以50分为临界值，轻度焦虑50～59分，中度焦虑60～69分，重度焦虑≥70分；SDS量表以53分为临界值，轻度抑郁53～62分，中度抑郁63～72分，重度抑郁≥73分。

1.3.2手术认识度 分别在入院当天及出院当天采用科室自制的手术相关知识问卷对患者进行手术认知度评估，包括疾病相关知识、手术麻醉方法、注意事项等方面，总分100分，分数越高则认知程度越高。

1.3.3应激反应 分别在术前1 d(T0)、气腹建立后10 min(T1)以及术后10 min(T2)记录患者平均动脉压(MAP)和心率(HR)情况，同时抽取静脉血约5 ml，静置20 min后以3 000 r/min的速度离心10 min左右，取上层血清，置于-20 ℃冰箱中待测，采用ELISA法检测血清白细胞介素-6(IL-6)含量，严格按试剂盒说明书操作，试剂盒购自上海哈灵生物科技有限公司。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者负面情绪比较

入院当天两组患者的SDS、SAS评分比较无显著性差异(P>0.05)；护理干预后两组患者的SDS、SAS评分均有明显下降，与护理前比较有显著性差异(P<0.05)，且观察组评分更低(P<0.05)。见表1。

表1 两组SAS和SDS评分比较(分，

2.2 两组患者手术认知度比较

入院当天两组患者手术认知度比较无明显差异(P>0.05)；护理干预后，两组患者手术认知度均有所升高(P<0.05)，但观察组患者对手术的认知度高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术认知度比较(分，

2.3 两组患者应激反应

T0两组患者MAP、HR及IL-6比较无明显差异(P>0.05)；T1、T2两组患者MAP、HR及IL-6均较T0显著升高，但观察组明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者应激反应情况比较

3 讨论

子宫肌瘤是临床常见的良性肿瘤之一，发病原因尚不明确，研究指出子宫肌瘤的发病与高水平的雌激素有相关性〔9〕。子宫肌瘤出现症状与否与肌瘤的生长部位、速度以及变性密切相关〔10〕，患者多以阴道不规则出血，周期缩短，经期延长为首发表现，严重困扰患者日常生活，影响其生活质量。腹腔镜手术是目前常用的微创手段，在妇科疾病中应用广泛，但大多数女性对手术认知度较低，担心手术对生育功能、性生活等有较大影响，心理负担大，导致机体抵抗力降低，出现内分泌及免疫系统紊乱，使机体对手术耐受力下降；加上手术作为一种外源性刺激，引起机体过度的应激反应，严重的应激反应易引起机体血流动力学改变，威胁患者围术期的生命安全〔11〕，同时手术本身也会给患者带来严重的心理压力，因此采取有效的护理模式对子宫肌瘤手术剔除患者进行干预显得尤为重要。

IMB护理模式是近年来新兴的一种临床管理方案,在多数疾病中均得到广泛应用，主要包括信息、动机及行为三个方面，患者获取正确的疾病知识信息后才能导致正确行为的产生，积极向上的动机能有效督促患者完成行为，正确的行为干预能对疾病起到治疗和预防作用，三者互相影响，缺一不可。目前国内将IMB应用于子宫肌瘤腹腔镜手术的相关研究较少。本研究表明,IMB可改善患者负面情绪。分析原因：常规护理模式虽对患者有心理干预，但缺乏针对性及持续性，患者自身对负面情绪疏解不到位；而IMB护理模式通过与家属和患者的交流了解其产生负面情绪的原因，针对性地从知识、心理、行为等三方面对患者进行全面的干预，从根源上提高患者自我疏解能力，结合正念减压的放松模式转移患者注意力，从而有效释放心理压力。本研究说明，IMB护理能显著改善患者对手术的认知情况。分析原因：传统护理模式亦强调健康宣教，但患者自身参与度较低，对疾病相关知识进行被动获取〔12〕，主观能动性较差，而IMB护理模式能有效调动患者主观能动性，主动从多方面获取疾病相关知识，遇到存在疑惑的问题及时提出，医护人员进行回答或纠正，避免因曲解引起的心理和精神负担。

应激反应是指多种应急预案引起的交感神经兴奋、肾上腺皮质激素分泌增多引起的机体非特异性反应。本研究表明〔13〕，适度的应激反应可有效调动机体抵御外界刺激，具有积极意义，然而如果应激反应过于强烈或持久，则会引起一系列病理改变。研究结果表明，IMB护理模式可有效降低患者围术期应激反应。分析原因：①腹腔镜手术依赖于CO2气腹的建立，CO2自腹膜吸收入血引起高碳酸血症，机体应激反应增强，从而引起MAP、HR等血流动力学的改变〔14〕；②IL-6是应激反应中的重要介质之一，研究指出，手术操作可促进IL-6的分泌合成，其含量与组织损伤程度呈正相关〔15〕；③IMB护理模式在术前强调对患者进行心理干预以及手术相关知识讲解，提高了患者对手术的认知度，提高患者心理对手术的适应力，使患者以良好的心理状态应对因手术创伤引起的应激反应，进而安全度过手术期。

综上所述，IMB护理能够显著改善患者负面情绪，提高患者对手术的认知度，缓解患者应激反应，值得临床推广和应用。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突