李淑如 郑丽钟 刘薇文 黄翠琴

1泉州市中医院心内科 362000；2泉州市中医院肛肠一区 362000；3泉州市中医院肛肠二区 362000

目前由于人口老龄化、遗传、饮食结构改变、社会压力等因素的影响，慢性疾病的发生率与日俱增，糖尿病是目前最常见的慢性病之一，其主要危害在于其造成机体多个重要器官的损害，其中冠心病不仅是主要并发症之一，且是死亡的主要原因〔1〕。随着民众生活水平的提高，人们对自身健康的重视程度日益增加，无论是冠心病还是糖尿病，其治疗及管理均是一个漫长过程，不仅需要患者长期的坚持，且需要医护人员等多方面的支持，因此需要更好、更有效的健康管理模式协助患者进行疾病管理。SMG健康管理模式运用自我效能理论将自我管理-互助管理-团体管理结合为一体，以期提高患者的自我健康管理能力，使其更积极主动的参与疾病管理中〔2〕。为此本研究即探讨基于SMG健康管理模式的护理干预对冠心病合并糖尿病患者自我效能的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2019年1月至2020年7月102例冠心病合并糖尿病患者作为研究对象。男68例，女34例，年龄44～78岁，平均(61.43±5.65)岁。纳入标准：①意识清晰、可单独或协助下完成调查,②冠心病符合《稳定性冠心病诊断与治疗指南》〔3〕,③糖尿病诊断符合《2型糖尿病基层诊疗指南》〔4〕。排除标准：①不能完成管理要求者,②随访期间因其他不良事件未完成随访者,③肝肾功能不全者,④合并凝血异常、恶性肿瘤、免疫系统疾病者,⑤精神行为异常或认知障碍者。所有患者自愿参与并签署知情同意书。两组性别、年龄、病程等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较〔n(%)〕

1.2 研究方法

对照组给予常规健康管理模式：纳入本研究后给予常规冠心病、糖尿病的健康知识宣教，具体包括疾病发病原因、日常用药情况、可能出现并发症及应急处理措施，患者每月来门诊随访1次。

观察组给予基于SMG的健康管理模式：在对照组基础上建立健康管理小组，包括心内科、内分泌科医师各2名，年资5年以上且沟通能力强的护理人员6名，所有人员均介绍研究目的、干预措施及预期目标，并进行统一培训以便独立评估患者病情，并处理常见问题，其次详细讲解SMG管理模式，即自我-互助-团体具体实施过程。具体干预方案为：① 自我管 理：纳入本研究后详细了解患者基本情况，发放健康管理手册，并由专科医师对患者个体情况进行评价，指出患者及家属亟待解决的问题，针对具体问题共同制定管理目标，并根据制定的目标指导患者具体的管理方案，如为达到血糖控制目标进行合理的饮食分配，每2 w随访1次，针对患者出现的健康问题及时指导处理，每月进行健康教育讲座1次。②互助管理：根据患者的年龄、性别、爱好、目标等情况建立2～3人的互助小组，组织小组成员进行自我管理经验的分享，并授权患者可根据具体情况进行情绪释放，提高患者之间同济互助关系，增强互助健康管理能力并建立互助小组微信群，定期推送冠心病、糖尿病的相关知识，并方便互助小组成员的沟通。每2周进行经验交流1次，每月对互助小组随访1次。③团体管理：在自我管理及互助管理基础上，将有相同问题、目标或共同兴趣、爱好的患者组成团体，进行内容更丰富、形式更多样的团体活动，如健康知识比赛、节日活动等；每月进行团体活动1次、团体专题讲座1次、团体经验交流1次，并进行互助小组、团体间评选1次。

1.3 观察指标

随访3个月，采用糖尿病自我效能量表(DSES)评价自我效能，采用抑郁自评量表(SDS)及焦虑自评量表(SAS)评价心境状态，采用依从性评估问卷(Morisky问卷)评价依从性，采用健康信念量表评价健康信念，采用糖尿患者生活质量评定量表(DSQL量表)评价患者生活质量。

DSES量表〔5〕：包括饮食(30分)、运动(20分)、用药(15分)、血糖监测(20分)、足部护理(25分)和高低血糖处理(20分)6个维度，共26个条目，总分26～130分，得分越高自我效能越好。SDS与SAS〔6〕：均为20个项目，1～4级评分，其中SDS>53分为存在抑郁状态，SAS>50分为存在焦虑状态，评分越高抑郁或焦虑状态越重。Morisky问卷〔7〕：共8个项目， 1、2、3、4、6、7项目“有”计0分，“没有”计1分，项目5反向计分；项目8采用Likert 5级评分，评分越高依从性越好。健康信念量表：参照季韶艳等〔8〕，包括个人健康信念(10个条目)、实施能力(7个条目)、控制力(6个条目)、资源利用(14个条目)、威胁(11个条目)5个维度。采用Likert 5级评分，评分越高健康信念越好。DSQL量表〔9〕：包括生理功能(12个条目)、心理/精神(8个条目)、社会关系(4个条目)、治疗方面(3个条目)。采用Likert 5级评分，总分135分，评分越高生活质量越差。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组自我效能比较

随访3个月后观察组DSES量表6个维度得分均高于入院时(P<0.05)；入院时两组DSES量表得分比较差异无统计学意义(P>0.05)；随访3个月后观察组DSES量表6个维度得分均高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组自我效能比较(分，

2.2 两组心境状况比较

随访3个月后观察组SAS及SDS得分均低于入院时(P<0.05)；入院时两组SAS及SDS得分比较差异无统计学意义(P>0.05)；随访3个月后观察组SAS及SDS得分均低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组心境状况比较(分，

2.3 两组依从性及健康信念比较

随访3个月后观察组Morisky得分及健康信念均高于入院时(P<0.05)；随访3个月后对照组健康信念得分低于入院时(P<0.05)；入院时两组Morisky得分及健康信念比较差异无统计学意义(P>0.05)；随访3个月后观察组Morisky得分及健康信念均高于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组依从性及健康信念比较(分，

2.4 两组生活质量比较

随访3个月后观察组DSQL量表4个维度得分均低于入院时(P<0.05)；入院时两组DSQL量表得分比较差异无统计学意义(P>0.05)；随访3个月后观察组DSQL量表4个维度得分均低于对照组(P<0.05)，见表5。

表5 两组生活质量比较(分，

3 讨论

临床上糖尿病是冠心病发生、发展的主要病理基础，冠心病是糖尿病微血管病变的主要并发症之一，两者作为严重威胁健康的慢性非传染性疾病，需要长期的自我健康管理，以保证较好的生活质量。但由于多种因素影响，目前冠心病、糖尿病患者，特别是冠心病合并糖尿病患者的健康管理仍存在不容忽视的问题，其中自我效能低是长期管理中常见的问题。自我效能是对自己完成工作或达到目标的主观评价及自信程度〔10〕，自我效能低表明患者缺乏对疾病治疗的积极性、主动性，对影响疾病进展的可控因素缺乏管理，最终影响患者的生活质量。自我效能理论即通过调动患者自身潜能，增强患者健康信念，加强患者主观意识促进健康管理及健康行为的控制〔11-12〕。SMG健康管理属于自我效能理论运用之一，已被证实可以明显提高脑卒中后偏瘫患者的自我效能〔13〕。本研究提示，SMG健康管理同样可以有效提高冠心病合并糖尿病患者的自我效能。分析认为SMG的3个层面管理中均强调患者的主观能动性，即要求患者参与到各个管理层面中，在日常自我管理中切身感受管理的益处，并通过互助活动或团体活动促进患者积极性。

研究发现〔14〕，慢性疾病不仅造成患者生理上的损伤，且可引起患者心理上的变化，60.0%以上的糖尿病患者受到抑郁情绪影响。当患者出现情绪低落等负性情绪时，可直接反应在对待疾病的态度上，如缺乏自主就医、服药依从性降低等。依从性差是慢性病患者长期健康管理的共病，张靓等〔15〕研究发现，2型糖尿病的高依从性仅4.6%，而低依从性高达57.4%。本研究提示，患者存在不同程度的抑郁、焦虑状态，因此需要引起重视。进一步发现给予SMG健康管理模式的观察组随访3个月后SAS及SDS得分均明显降低，而3个月后观察组依从性则明显升高。可见SMG模式不仅可以较好地改善患者不良心境，且明显提高了依从性。分析认为SMG健康管理模式首先要求自我管理，使患者对自身疾病有更全面的认知，进一步通过互助及团体管理客观感受疾病管理的重要性，提高患者的自信，降低抑郁、焦虑情绪，并无形中督促患者加强自我管理，提高依从性。

健康信念是通过加强认知而影响行为的方式，可以促进预防性健康行为和实施健康教育〔16-17〕，有研究对骨折术后出院患者研究发现，出院后随着时间延长患者的健康信念呈逐渐下降趋势，可能与缺乏医护人员督促有关〔18〕。本研究发现，随访3个月后对照组健康信念得分低于入院时，而观察组健康信念升高。可见给予SMG健康管理可以明显提高患者健康信念，分析认为与长期规律的随访及健康教育起到了监督指导作用有关。

慢性疾病是影响民众生活质量的主要健康问题，对个人、家庭及社会均会造成严重的负担。本研究提示，SMG健康管理除了日常服药管理，还可以改善心理、促进社会关系等全方位的护理管理及健康教育。

综上所述，基于SMG健康管理模式的护理干预可以提高冠心病合并糖尿病患者的自我效能，改善抑郁、焦虑心境，提高依从性及健康信念，值得临床应用。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突