雍自英

无锡市惠山人民医院 214187

自然分娩为妇产科所积极倡导的分娩方式，其可有效地避免因剖宫产对产妇造成的痛苦和并发症，但自然分娩中产妇因会阴扩张、过度受压会导致会阴损伤的不良现象，其中会阴撕裂和侧切为自然分娩中常见的创伤。随着临床医学与对分娩认知的进步和提高，人们逐渐认识到在分娩过程中可影响分娩结局的除产道、产力和胎儿等因素外，其中分娩时的体位与会阴保护方式也尤为重要。以往一般分娩体位以仰卧位为主，但该体位对骨盆狭窄的产妇会使胎儿下降阻力增强，从而增加产妇疼痛感和延长产程，且易引发产后出血或并发症。1996年的WHO提出，产妇在自然分娩时采取自由体位可对宫颈扩张、子宫收缩和胎头下降起促进作用，自由体位是指产妇在产程中可自由选择如坐、跪、趴、卧或蹲等舒适体位进行分娩，不用采取固定静卧或仰卧位。另外，传统的会阴保护导致产妇在分娩时会阴无法充分扩张，并且过度的保护会阴会引起会阴撕裂或水肿，提高会阴侧切的概率，不利于产后恢复。近年来，适宜保护会阴法在临床广泛推荐，其主张产程中遵循自然分娩的过程，不保护或适度用单手控制胎头娩出的速率，降低会阴受损程度，促进自然分娩。本研究旨在探讨对自然分娩产妇实施自由体位结合适宜保护会阴后，观察对其产程时间、母婴结局、疼痛程度与并发症的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取该院2018年8月至2020年4月自然分娩产妇80例，纳入标准：①无妊娠合并症，②胎位正常、头盆对称，③无沟通障碍，④配合治疗并签署知情同意书。排除标准：①存在精神障碍，②产前存在会阴水肿或炎症，③存在妊娠糖尿病或高血压，④伴有传染性疾病者。根据入院先后顺序分为常规组和干预组，各40例。常规组产妇年龄20～35岁，平均(28.58±2.34)岁；孕周37～40周，平均(35.48±2.52)周；体重50～70 kg，平均(58.12±5.48)kg；文化程度：初中以下18例，高中及以上32例；经产妇21例，初产妇19例。干预组产妇年龄21～38岁，平均(26.58±4.58)岁；孕周38～41周，平均(36.48±2.52)周；体重51～72 kg，平均(59.18±5.42)kg；文化程度：初中以下15例，高中及以上35例；经产妇22例，初产妇18例。两组产妇基本资料比较差异无统计学意义(

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>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

两组产妇在整个孕期均已完成各项的定期产科检查，并接受常规的孕期健康教育，对妊娠期间的饮食方式与注意事项基本掌握，同时进行适当的孕期运动，合理的控制胎儿体重；在住院后护理人员均进行入院健康知识宣教，主要包括自然分娩的相关知识，如产程的流程、分娩的技巧并学习拉玛泽呼吸法的方法来适度缓解宫缩疼痛等。

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传统分娩体位与会阴保护 常规组给予产妇传统的分娩体位与会阴保护，在产妇临产进入待产室后，为其安排2名护士与1名医生共同负责，指导其采取仰卧体位，为产妇进行常规的宫口与胎心监测检查，当产妇宫口开至五指左右进入产房分娩。分娩过程中助产护士站在产妇一侧观看胎头拔露的情况，当胎头拔露到3～4 cm时助产士将其右手肘支撑在床上，用右手拇指与其他四个手指分开，在手掌上铺垫无菌纱布，利用手掌大鱼际肌力量将会阴部位朝上托起。同时根据产妇的宫缩频率用双手共同控制胎头娩出的速度，在胎头顺利娩出后仍注意保护会阴，用单手将胎儿口鼻里的羊水挤出，帮助胎儿复位，轻按其颈部使前肩娩出，随后往上托起颈部促进后肩部位娩出，在胎儿完全娩出后，才可放松对会阴保护的手。干预组给予产妇自由体位结合适宜保护会阴，具体措施如下。

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成立联合护理小组 成立由产科医生1名、护士长1名、助产士2名的护理小组，组内成员均具有5年以上的产科经验与临床助产、护理经验，具有充分的耐心与良好的沟通能力，且对小组人员进行统一的专业知识培训，要求小组人员掌握自然分娩的基础理论及专科知识，包括自然分娩时自由体位和适宜保护会阴的护理技能，再通过小组讨论、专家咨询与查阅文献后，共同制定自由体位结合适宜保护会阴的具体实施内容。

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自由体位结合适宜保护会阴 自由体位分娩属于一种满足孕妇的心理需求，实现人性化的助产服务，可以在一定程度上缓解分娩疼痛、改善产妇心理状态，增强产妇分娩控制感，有效改善母婴结局。本研究对产妇采取自由体位结合适宜保护会阴的分娩方式，在分娩的整个过程中，助产士需给予产妇足够的爱心和耐心，和产妇保持沟通和交流，不断的对其进行语言的鼓励和心理暗示，通过第一产程与第二产程的积极干预，为产妇减少产妇疼痛，降低会阴侧切概率，从而改善会阴裂伤程度。具体内容如下：(1)第一产程：助产士主动与产妇交流沟通，为其介绍分娩时采取自由体位的方式，并告知其自由体位的特点、优势及相关注意事项，尽量满足产妇的合理需求，取得产妇的信任与积极配合。由于第一产程时间较长，产妇往往会出现过度疲劳、疼痛加剧等，从而产生认为尽早地进行侧切可有效缩短产程的时间，为自己减少疼痛，希望采取侧切来结束产程。此时助产士应及时给予语言鼓励和心理暗示，如“你的会阴部位的弹性很好，不需要采取侧切，请你尽量配合医生，就可以很快完成分娩，不会导致产程时间延长的”等，使产妇树立自然分娩的信心，心理得到放松，减少会阴的损伤程度，有利于产后的恢复情况。(2)第二产程：①自由体位：在产妇宫口开全后，为其安排进入产房生产，可按照自己的舒适情况和意愿，在助产士的指导下选择对应的体位(如前倾位、直立、蹲位、坐位、跪位和手膝支撑的俯卧位等)及离床活动(行走、漫步舞、分娩球运动、骨盆摇摆等)并告知产妇可以自由的更换体位来增加分娩舒适度，每间隔30 min嘱咐其更换体位一次，以避免保持相同体位时间过长会对胎儿和产妇产生伤害。②适宜保护会阴：助产士密切监测胎心变化和观察产程进度，在胎头拔露3 cm×4 cm时，为产妇的会阴部位进行清洁消毒，并进行会阴神经阻滞麻醉处理，同时用石蜡油润滑剂消毒之后再产妇阴道的软产道内和胎儿先露位置进行均匀涂抹，助产士根据产妇情况准备上台接生。助产士先用食指和拇指对胎头适当控制，等胎头拔露至会阴之后联合紧张时，指导产妇根据宫缩频率进行规律性的快速呼气和屏气，重复数次等待阴道充分扩充。助产士用右手适时和适度的托举会阴，左手拇指和四指分开呈弯曲状和掌心力量一起控制胎头娩出速度五指扣于胎头，在宫缩时控制胎头的娩出速率，并注意用力的大小和宫缩的强度，可在宫缩间歇期间将手放松。在双顶径娩出时指导产妇均匀用力，不要有意的仰伸抬头，指导产妇将臀部往上翘起用力，以避免小阴唇内侧和前庭裂伤，双顶径娩出后切勿立即娩肩，应先按照顺序为其娩出鼻、额、口、颏等部位，娩出后快速挤干净口鼻中的羊水，把控胎头并待其自然复位和开展外旋转动作，待下一次宫缩时再为其缓慢娩肩。在等待宫缩时应注重对产妇会阴部位的维护，评测产妇当前的情况，引导其正确的把握配合宫缩的呼吸方式，并嘱咐产妇适当地运用腹压。同时应检测胎头分娩的速率，将胎头娩出的速度控制在每次宫缩过后胎头娩出增加应<1 cm为宜，以利于阴道扩充，不能够分娩太快，尽力使胎头维持最小径线，逐步经过阴道口。宫缩来临时助产士嘱咐产妇均匀用力，助产士用两手将胎头托住，将胎儿的前肩向骨盆方向斜径娩出，随后使胎头往上抬起将后肩也缓慢的娩出，娩肩期间对于产力较强的产妇应嘱咐其娩后肩时不要用力，保持哈气即可，整个过程强调自然缓慢娩出，降低会阴部分和尿道口过度受压而引起裂伤的程度，同时有利于产后的恢复。

1.3 观察指标

①产程时间：对两组产妇的第一产程、第二产程与第三产程的时间进行记录比较，产程时间越短，则表明干预效果有效。②母婴结局：采用自制的调查问卷对两组患者的母婴结局进行调查，该问卷主要包含新生儿窒息、新生儿窘迫、巨大儿、产妇会阴损伤程度等指标，其中将产妇会阴损伤程度分为完整、侧切、 I度裂伤(会阴部皮肤及阴道入口黏膜撕裂，出血不多)与II 度裂伤(阴道后壁、会阴肌层和筋膜层损伤，出血较多)等，数值越低则表明母婴结局越好。③疼痛程度：采用McGill疼痛问卷对产妇的疼痛程度进行评估，该问卷包含当前疼痛状况(PPI)、疼痛评级指数(PRI)、视觉疼痛评分(VAS)等三方面。其中PPI的评分0～5分，分数越高则表明疼痛程度越剧烈；PRI主要包括感觉和情感等项目，评分0～3分，总分0～45分，分数越高则表示疼痛越明显；VAS主要由产妇自身主观感受进行评估，分数0～10分，分数越高表示疼痛越严重。④并发症：应用并发症调查问卷对产妇产后的并发症发生率进行调查对比，该问卷主要包含会阴水肿(无水肿、轻度、中度、重度)、产后出血及尿潴留等指标，数值越低表明并发症的发生率越少。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组产妇产程时间

干预后干预组产妇的产程时间显著少于常规组(

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<0.05)。见表1。

2.2 两组产妇疼痛程度

干预后干预组疼痛程度明显低于常规组(

P

<0.05)。见表2。

2.3 两组母婴结局

干预后干预组的母婴结局显著优于常规组(

P

<0.05)。见表3。

表3 两组母婴结局(n)

2.4 两组产妇并发症

干预后干预组的并发症显著低于常规组(

P

<0.05)。见表4。

表4 两组产妇并发症比较〔n(%)〕

3 讨论

分娩是人类繁衍过程中正常、自然的生理行为，产妇和胎儿均具有主动参与和完成分娩过程的潜力。随着当前产科理念的完善，目前积极倡导新型产时的护理模式与施行标准化和个性化的助产服务，以提高临床的自然分娩率，因此在分娩过程中对产程的护理和产妇舒适度对分娩结局的影响尤为重视。在自然分娩期间，会阴撕裂为产妇较普遍的创伤，主要由于在产程中过度的保护产妇的会阴，使产妇没有足够的用力时间，导致会阴部位的肌肉无法充分扩张，会阴自身弹性度降低，最终使得会阴局部出现红肿，导致会阴撕裂严重，不仅延长产妇的恢复时间，对其产褥期的生活质量也造成影响。而在产程中为了防止会阴过度的撕裂，助产医生往往会为其进行会阴侧切和会阴维护等方式，其中会阴侧切后会给产妇带来诸多不可逆的影响，如永久性的疤痕、产后伤口疼痛、并发症等，其创伤程度远超会阴自然裂伤的严重程度。因此，分娩过程中尽量维持产妇会阴的完整，减少产妇痛苦，降低会阴侧切的发生率和产生并发症的发生率成为临床关注的重点内容。

3.1 自由体位在自然分娩产妇中的应用效果

相关临床实践表明，影响分娩结局的相关因素多样，包括产妇的身心状况、腹中胎儿的情况、分娩时的体位与助产士的专业技能等，其中分娩体位属于不可忽视的重要原因。传统的分娩体位一般为仰卧位，以利于助产人员对阴道进行及时的检查、监测胎心和胎位等，但该体位会对盆腔组织的血液循环和骨盆的活动性产生一定影响，且产程相对延长，导致胎儿宫内窘迫和新生儿窒息的风险增加。因此，本研究中对产妇实行自由体位进行分娩，由产妇根据自身意愿从而选择自身舒适度高、更符合自然分娩的体位，结果显示干预组的产程时间显著少于常规组、干预组疼痛程度明显低于常规组。分析其原因随着自由体位分娩体位的改变，使产妇骨盆骨骼不断调整，有利于骨盆形状发生变化，更符合胎儿的需求，当产妇分娩时采取蹲位或坐位等自由体位后，使产妇的子宫更趋向于腹壁，使得胎儿纵轴与产抽方向一致，可借助胎儿自身重力的作用，增加胎头对宫颈的压力，引发反射性的频繁或持久有效的宫缩，从而加速分娩过程，减少过多的分娩疼痛。

3.2 适宜保护会阴在自然分娩产妇中的应用效果

在产妇的自然分娩过程中，极其容易出现会阴撕裂的现象，因此在以往临床会采用传统的会阴保护方法为其扩充软产道，以降低产妇的分娩压力，从而使产妇顺利地完成分娩。但大量研究证实，传统的会阴保护不但使会阴未充分扩展，相反会因过度保护会阴而缩小会阴出口，对胎头下降造成阻碍，不仅会给产妇产生更多疼痛，还大大增加了并发症的发生风险。因此，本研究中对自然分娩产妇实施适宜保护会阴的助产方式，结果显示干预组的母婴结局显著优于常规组、干预组的并发症显著低于常规组。分析其原因：适宜保护会阴是当前产科广泛推广的助产技能，在接产过程中，适宜对会阴部位进行保护，使胎头娩出过程均匀的受压，控制胎儿的分娩速度，同时使产妇借助自己自身会阴的延展性来充分拉伸局部肌肉，从而使会阴得到充分且缓慢的扩张，最终达到降低会阴侧切与会阴撕裂的发生率，缩短产妇的分娩疼痛时间，促进自然分娩和保障母婴安全的目的。

综上所述，对自然分娩产妇实施自由体位结合适宜保护会阴后，可有效缩短产妇的产程时间，减轻产妇的疼痛程度，改善的母婴结局，使产后相关并发症发生率有效降低，可最大程度地减轻产妇痛苦和负担，具有广泛的运用前景。

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突