李亚玲 夏志春 刘联琦 肖爱祥 叶君荣 高云 李峰 邓娟 郭月平
1广州市民政局精神病院 510430；2广州医科大学附属脑科医院，广州 510370
在护理精神科患者的过程中医护人员经常会遭受暴力攻击。约束患者往往适得其反：在使用约束的过程中医护人员仍会遭受袭击；约束会使患者痛苦、反抗，会遭受更严重的暴力；约束会使患者生理、心理遭受伤害，使病情恶化。暴力降阶(De-escalation)，也称为缓和技巧〔1〕，是一种社会心理干预，其目的是“消除或减少患者的攻击或躁动，使用非伤害性的手段，使即将发生的暴力攻击降到可以控制的阶段，在去除或尽量减少强制或限制的情况下，改善工作人员与患者之间的关系〔2〕”。有研究指出，心理行为干预能减少精神分裂症患者的暴力行为〔3〕。在国外首选暴力降阶技术缓解精神科患者的攻击〔4〕。但是，国外暴力降阶技术缺乏统一的标准，而且国内医院工作场所暴力频发，急需有效的技术指南〔2，5〕。采用德尔菲法构建暴力降阶技术体系，有助于减少精神科暴力发生率，并减少对患者的约束，为医院工作场所实时应对暴力提供参考依据。
1 材料与方法
1.1 成立课题组
课题组共9名成员，4名具有高级职称的医护专家主要负责文献分析、确定技术体系、设计专家函询表、筛选专家、汇总分析专家意见，2名研究生主要负责两轮专家函询的实施、统计分析。
1.2 编制专家函询问卷
采用文献法，使用PubMed、ISI Web of Science平台检索文献，时间限定在1980年到2020年间，检索词为De-escal* AND violen*、De-escal* AND aggres*、De-escal* AND assault、De-escal* AND bully。通过主题综合方法，对纳入的文献由两位课题组成员独立阅读，记录出现的主题并归纳相应技术。经课题组反复讨论、修改，初步形成暴力降阶技术体系，包含8项维度、63项技术条目。函询问卷包括致专家的说明和填表说明、暴力降阶技术体系专家函询表、专家基本情况表、专家判断依据和熟悉程度调查表。
1.3 选择函询专家
根据研究项目的主题和德尔菲法要求，选择相关领域内知识广博的临床医护专家。遴选标准：①具有本科及以上学历；②从事精神科或相关领域10年以上；③具有副高及以上职称，具有精神科或相关领域的丰富知识经验。纳入20名专家，他们分别来自广东省的2所三级精神专科医院、2所三级综合医院的精神科、3所二级医院，其中主任医师2名、副主任医师5名、副主任护师11名，平均年龄(47.47±5.54)年，平均工作年限(25.40±6.01)年。
1.4 专家函询
共进行了两轮专家函询，通过纸质或电子邮件方式发放与回收专家函询问卷。各级条目使用Likert 5级评分法，专家对各级条目的重要性进行评估。每条条目设置对应的“意见修改”栏，专家可以指出描述不正确的地方。“需增加条目”栏，补充未考虑到的条目。条目筛选标准，重要性得分均数≥3.50、变异系数≤0.25。第1轮函询后，课题组结合条目筛选标准和专家意见，反复讨论、调整，形成第2轮专家函询问卷。第2轮函询后，当意见趋于一致时，则不需进行下一轮函询。
1.5 统计学方法
采用SPSS 20.0统计软件进行数据录入和统计分析。各级条目的重要性用均数、标准差表示，问卷回收率表示专家积极程度，专家权威系数表示专家意见权威程度，变异系数和协调系数表示专家意见的协调程度。采用Kendall'sW进行一致性检验，检验水准α=0.01。
2 结果
2.1 专家积极程度、权威程度和协调程度
共进行两轮专家函询，第1轮问卷有效回收率为90%，第2轮为100%。10名专家提出修改建议，显示专家积极性较高。专家判断系数(Ca)为0.89，专家熟悉系数(Cs)为0.81，专家权威系数(Cr)为0.85。专家权威系数超过了0.80，表示权威程度较高，说明结果可信。经过两轮函询后，误差控制较好，协调系数Kendall'sW一般>0.5。Kendall'sW经检验后，P值均小于0.01，差异均有统计学意义，说明专家评估意见具有一致性和可靠性，见表1。
表1 专家函询协调系数检验
2.2 专家函询结果
第1轮专家函询后，计算出18位专家对8项维度和63项技术条目的重要性得分均数和变异系数，根据条目筛选标准，删除“个人空间”1项维度，删除7项技术条目。修改了1项维度和1项技术条目的表述方式。第2轮专家函询，专家对第1轮函询后提出要修改的条目无异议，也对被删除的条目无异议，修改了1项技术条目的表述方式。最终形成7项维度、56项技术条目，见表2。
表2 医院工作场所暴力降阶技术体系(分，
续表2 医院工作场所暴力降阶技术体系
3 讨论
3.1 医院工作场所暴力降阶技术体系的客观性和可靠性
暴力降阶技术(缓和技巧)主要在南方开展相关研究和培训。20名医护专家来自广东省不同地域的7所医院，都是高级职称，在精神科相关领域的工作时间超过10年，知识广博。函询专家参与过暴力降阶技术相关研究和培训学习，经验丰富，他们的意见具有代表性和客观性。结果显示，专家权威系数超过了0.80，专家权威程度较高，能做出正确的评价意见和有价值的判断。进行两轮德尔菲法专家函询，问卷的有效回收率分别为90%、100%，显示专家参与本研究的积极性较高，保证研究顺利进行。对各条目协调程度的显著性检验，P值均小于0.01，差异均有统计学意义，构建的暴力降阶技术体系具有较好的一致性，研究结果可靠性较高。
3.2 医院工作场所暴力降阶技术体系的内容分析
暴力降阶模型是有效解决真实暴力的概括，得到广泛的认可。Dix和Page〔6〕的降阶循环模型包括评价、沟通和策略。攻击一般由管理药物、阻止逃跑和限制设置所引起，由此触发的攻击会习惯性发生。在评价情境后采用语言或非语言沟通技术，找出并澄清问题，使用协商策略解决问题。在暴力降阶技术体系中，对应的评估、语言或非语言沟通、策略维度构建了37项有效降阶技术。Bowers〔7〕的线性降阶模型包括划界、澄清、解决问题、自我控制、尊重和移情。“划界”指与患者保持合适的距离，以免受到伤害。自我控制指在患者激动时不要与他争论，并对侮辱表现出和平，能避免冲突进一步升级。Berring等〔8〕的降阶心理模型包括记忆与希望、安全与创造力、反思。强调创设安全区域，在此基础上，创建有助于降阶的相互关系。强调通过社会性交互和反思来理解为何会引起暴力升级。在暴力降阶技术体系中，对应的自控、安全、与患者交往维度构建了19项有效降阶技术。研究认为应提高对暴力风险的认识、评估和管理，增强情境意识、人身安全、沟通、自律，形成相应独立技术〔9〕。现实中，熟练降阶的精神科护士擅长察觉患者和情境，特别是察觉危险的情境并评价对他人的影响。这有助于他们知道患者在暴力升级中处于哪个位置、患者当前行为的含义、患者当前的需求，然后通过沟通，找到和患者保持联系以及适合患者需求的降阶方法〔10〕。在暴力降阶技术体系中，安全、评估维度技术占37%，有助于分析患者和危险的情境；与患者交往、语言沟通、非语言沟通维度技术占41%，有助于和患者保持联系并理解患者的需求；策略维度技术占14%，有助于选择合适的策略。因此，构建的暴力降阶技术体系有助于医护人员保护自身安全，降低精神科暴力发生率。
德尔菲法专家函询结果显示，专家权威程度较高，专家参与本研究的积极性也较高，取得了较好的一致性，构建的技术体系具有较高的客观性和可靠性。由于国内在该领域的研究不多，需对暴力降阶技术体系进行试验研究，并进行广泛的信度和效度检验，以期减少精神科的暴力发生率，减少对患者约束，对暴力降阶的临床应用研究提供参考。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
