陈瑶 杨亚娟 高丹 杨璐

上海长征医院肝脏外科 200003

衰弱是一种老年综合征，具体表现为机体的生理储备能力下降，健康缺陷累积增多，因身体不良健康状态而导致危险后果的可能性显著增加，与多种不良结局相关，包括跌倒、谵妄、住院时间较长、术后感染、日常生活能力失能、预期寿命缩短和死亡。衰弱的老年患者身体各系统器官功能退化，尤其是心肺循环等重要生命支持器官功能和代偿能力都显著下降，如果再加上大型手术所造成的应激反应，其住院相关风险明显增加。相应的照护与医疗费用也同比翻倍，增加各项医疗开支和负担。2012年，美国外科学会/美国老年协会共同发表的《优化老年手术患者术前评估指南》中，专家组建议把衰弱列入其中，可见衰弱状态对于围术期老年患者管理的意义日趋重要。国外已有大量关于老年患者术前衰弱评估筛查与干预、治疗的文献。反观国内，相关的单中心或多中心临床病例队列研究结果相对匮乏，老年患者术前老年衰弱发生影响因素的研究一直未得到足够的重视。故本研究旨在调查及分析胃癌老年患者术前衰弱的危险因素，为进一步构建围手术期干预方案提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用随机抽样方法选取2018年12月至2020年2月在上海长征医院住院的胃癌老年患者240例作为研究对象。纳入标准：①年龄≥60岁；②准备接受胃癌胃大部切除术手术治疗；③同意参加本研究；④胃癌TNM分期为中期的患者。排除标准：①长期卧床、失能；②合并有甲状腺、肾上腺功能低下等可能导致衰弱样表现的基础疾病；③重度痴呆，精神障碍，无法正常沟通并完成问卷调查。240例研究对象中，男162例，女78例；年龄65～93岁，平均(71.41±5.91)岁。患者及家属签署知情同意书，研究经过医院伦理委员会审核批准。

1.2 调查工具

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衰弱评估工具 根据使用Fried表型工具在患者入院48 h内评估衰弱。评估维度共有五项，内容包括非自主性体重下降、自我感觉疲乏、活动减少、步速减慢与握力减弱。每一项计1分。加和后取总分评估，0分为无衰弱，1～2分为衰弱前期，3～5分为衰弱。

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一般资料调查表 研究者通过查阅文献，自行设计一般资料调查表，内容包括年龄、性别、文化程度、婚姻状况、收入水平、日常锻炼、睡眠情况等。文化程度根据毕业院校层次分类，收入水平根据上海市2018年上半年人均收入分类。

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相关因素调查问卷 在查阅大量老年衰弱论文文献的基础上，广泛咨询相关专家，自行设计胃癌患者老年衰弱相关因素调查问卷。包括家族肥胖史、用药、夜间睡眠情况、吸烟饮酒史、慢性病史、跌倒史、骨折史、独居、共病等。

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血标本检测指标 有研究表明，衰弱患者有时会出现一些检验指标的变化，如C反应蛋白、白介素等炎症因子，白蛋白、血红蛋白等营养间接指标。因此本研究于患者入院24 h内采集患者外周血送交本院检验科进行检测，检测指标包括白细胞、血红蛋白、C反应蛋白、血清肌酐、白蛋白。血检验是否异常根据通用检测指标正常值判断。

1.3 资料收集方法

为确保本次调查结果准确有效，本课题组对调查人员进行统一培训，告知此次调查的目的、意义、问卷填写注意事项等，减少因调查者不同引起的偏差。患者入院后48 h内，征得患者及家属同意后，对患者进行衰弱评估，指导患者填写问卷后当场收回。得到数据后经两人核对无误后录入。血标本检测指标由主管护师抽取患者入院时的外周血，送交本院检验科检测所得并录入电脑。

1.4 统计学方法

所有数据分析采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析。计数资料以频数和百分比表示，计量资料以表示。单因素分析采用

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检验和方差分析，多因素分析采用二元线性回归分析。

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<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象术前老年衰弱的发生现状

本次调查中发放问卷250份，回收240份，回收率为96%。纳入统计的240例研究对象中，衰弱者45例，占18.7%，衰弱前期者117例，占48.8%，非衰弱者78例，占32.5%。

2.2 不同人口学特征的研究对象术前老年衰弱发生率比较

根据衰弱表型评估结果将240例患者分成三组(衰弱组45例，衰弱前期组117例，非衰弱组78例)，文化程度、日常锻炼、夜间易醒或早睡对老年患者术前衰弱的发生差异有统计学意义(

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<0.05)。性别、年龄、居住方式及收入水平对老年衰弱发生差异无统计学意义(

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>0.05)，见表1。

表1 不同人口学特征的胃癌术前老年患者衰弱发生率对比〔(%)〕

组别例数性别男女年龄60～69岁70～79岁80岁及以上文化程度中专及以下高中及以下本科及以下非衰弱组7854(69.2)24(30.8)51(65.4)18(23.1)9(11.5)54(69.3)15(19.2)9(11.5)衰弱前期组11775(64.1)42(35.9)57(48.7)43(36.8)17(14.5)99(84.6)15(12.8)3(2.6)衰弱组4533(73.3)12(26.7)15(33.3)21(46.7)9(20.0)39(86.7)3(6.7)3(6.7)χ2或t值2.842.15932.808P值0.2420.340<0.001组别例数居住方式家人同住独居月收入水平(元)≤5 435>5 435日常锻炼否是夜间易醒或早醒无1～2次/w≥3次/w非衰弱组7875(96.2)3(3.8)71(91.0)7(9.0)36(46.2)42(53.8)66(84.6)6(7.7)6(7.7)衰弱前期组117108(92.3)9(7.7)112(95.7)5(4.3)87(74.4)30(25.6)84(71.8)21(18.0)12(10.3)衰弱组4542(93.3)3(6.7)44(97.8)1(2.2)24(53.3)21(46.7)30(66.7)6(13.4)9(20.0)χ2或t值2.3960.65334.29827.778P值0.3020.437<0.001<0.001

2.3 其他危险因素对研究对象术前老年衰弱发生率的影响

体重指数(BMI)、术前多重用药、家族肥胖史、住院前跌倒、共病对老年患者术前衰弱的发生差异有统计学意义(

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<0.05)，见表2。

表2 其他危险因素对研究对象术前老年衰弱发生率的影响

组别例数BMI多重用药是否一年内住院是否非衰弱组7823.93±2.9057(73.1)21(26.9)9(11.5)69(88.5)衰弱前期组11721.70±3.3881(69.2)36(30.8)9(7.7)108(92.3)衰弱组4521.70±3.3824(53.3)21(46.7)3(6.7)42(93.3)χ2或t值-2.88910.7652.336P值0.0050.0050.311组别例数家族肥胖史有无住院前跌倒史有无共病有无非衰弱组7827(34.6)51(65.4)3(3.8)75(96.2)36(46.1)42(53.9)衰弱前期组1179(7.7)108(92.318(15.4)91(84.6)45(38.4)72(61.6)衰弱组459(26.7)36(80.0)6(13.3)39(86.7)18(40.0)27(60.0)χ2值44.64912.9638.003P值<0.0010.0020.018

2.4 对患者的白细胞、血红蛋白、C反应蛋白、血清肌酐、白蛋白实验室指标与衰弱发生进行方差分析

异常的C反应蛋白、血红蛋白、白蛋白、血清肌酐指标与老年衰弱状态的联系存在明显统计学意义(

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<0.05)，见表3。

表3 血检验指标对胃癌老年患者衰弱发生率的影响〔(%)〕

组别例数白细胞异常正常C反应蛋白异常正常血红蛋白异常正常血清肌酐异常正常白蛋白异常正常非衰弱组7836(46.2)42(53.8)67(73.1)21(26.9)67(73.1)21(26.9)18(23.1)60(76.9)75(96.2)3(3.8)衰弱前期组11766(56.4)51(43.6)72(61.5)45(38.5)96(82.1)21(17.9)27(23.1)90(76.9)99(84.6)18(15.4)衰弱组4524(53.3)21(46.7)27(60.0)19(40.0)42(93.3)3(6.7)3(6.7)42(93.3)45(100.0)0(0.0)χ2值3.9796.69515.56412.30826.229P值0.1370.035<0.0010.002<0.001

2.5 研究对象术前衰弱发生影响因素的多分类Logistic回归分析

文化程度、日常锻炼、夜间睡眠情况、BMI、家族肥胖史、多重用药、跌倒史、共病、C反应蛋白，血红蛋白浓度，血清肌酐浓度，白蛋白浓度等，并进行变量赋值，采用多分类Logistic 回归结果分析发现，多重用药、日常锻炼、C反应蛋白是影响住院老人术前衰弱的主要因素，见表4～5。

表4 自变量赋值方式

自变量赋值方式自变量赋值方式文化程度小学=1,初中=2,高中=3,本科=4跌倒史否=0,是=1日常锻炼否=0,是=1共病否=0,是=1夜间易醒或早醒(次/w)无=0,<1=1,1～2=2,3～=3C反应蛋白(mg/L)<10=0,10～=1BMI(kg/m2)<24=1,24～=2,26～=3血红蛋白浓度(g/L)<110=1,110～=0,150～=1家族肥胖史否=0,是=1血清肌酐浓度(μmol/L)<58=1,58～=0,110～=1多重用药否=0,是=1白蛋白浓度(g/L)<30=1,30～=0,40～1

表5 胃癌老年患者术前老年衰弱的多分类Logistic回归分析结果(=240)

因素β值标准误差Wals值95%CIP值文化程度0.3180.3850.6800.646～2.9250.410日常锻炼0.4030.3643.6190.950～1.7790.017BMI-0.2280.3800.3600.378～1.6770.249家族肥胖史-0.2790.7240.1480.183～3.1290.700多重用药-0.9040.4045.0030.405～0.9650.025跌倒史-1.2701.0801.3830.034～2.3310.240共病-0.2510.6580.1460.354～4.6660.501C反应蛋白0.9060.3526.6051.240～4.9350.009血红蛋白浓度-0.1000.5060.0390.335～2.4410.843血清肌酐浓度-0.5550.5511.0150.195～1.6900.314白蛋白浓度-0.2510.5960.1780.242～2.5000.673

3 讨论

3.1 胃癌老年患者术前衰弱的现状不容乐观

衰弱在手术人群中的发生率为4.1%～50.3%，在高龄手术人群中高达41.8%～50.3%。对于普外科老年患者，衰弱增加了术后不良健康结局的发生风险，包括术后并发症及病死率、住院时间延长及健康资源消耗增加等。本次调查研究对象衰弱发生率，衰弱前期发生率远高于廖春霞等以社区老人为研究对象的调查结果，分析原因可能是由于胃癌属消耗性疾病，衰弱发生率更高。胃癌老年住院患者本身能量摄入量低，蛋白摄入不足，容易发生营养不良、肌力降低等情况。这与王燕秋等、陈凝等以胃肠道疾病住院患者为研究对象的研究结果相近。根据人口统计数据，2025年我国老年人口数量将达到3亿，世界范围内每年进行约3.13亿次手术，其中老年人进行外科手术的频次是其他年龄组人群的4倍。一项研究证明，衰弱会增加术后短期及长期并发症的发生风险。因此，术前衰弱筛查与医护管理有重大意义。衰弱的诊断和评估目前缺少统一的金标准，本研究选取了Fried教授设计的Fried衰弱表型，该标准简便易行，排除了帕金森病、卒中史、认知功能异常及抑郁患者，目前在临床和研究中应用最多。

3.2 胃癌老年患者术前衰弱发生的影响因素分析

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不同人口学特征的影响 患者受教育程度、日常锻炼、夜间睡眠情况对胃癌老年患者术前衰弱的发生有影响，受教育的程度越高，进行日常锻炼，夜间睡眠情况较好的患者不易发生衰弱。日常锻炼与衰弱的发生率有显著相关性，这也与多个研究结果相一致，衰弱人群有步速缓慢、步态不稳等躯体功能下降的表现，有研究表明，运动锻炼对预防衰弱的发生有正向意义。运动可以增强肌肉力量，提高新陈代谢，改善各系统功能。郭金花等应用个体化多元运动干预的方式，能有效改善住院老年患者步速、机体功能状态，改善老年人衰弱状态，预防住院老年人发生跌倒。因此，为胃癌老年患者制定适宜的运动锻炼计划，进行术前干预是下一步的工作。

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衰弱危险因素影响 本次调查结果发现，BMI和家族肥胖史是衰弱的影响因素，与姚思华等研究结果接近一致，肥胖是心血管疾病的危险因素，而心血管疾病又与衰弱有相关性。然而多分类Logistic回归分析提示，BMI和家族肥胖史并不是胃癌老年患者衰弱的主要影响因素，这可能与本研究中胃癌患者身上有禁食或进食较少，蛋白质等摄入减少，更容易发生体重下降及肌力下降有关。已有研究表明，营养状态对肌少症和衰弱有显著的影响，体重下降在衰弱的筛查和评估中都是重要的指标。营养干预可以改善衰弱患者的营养障碍和体重减轻，提高机体的抗病能力。老年人群中，共病及多重用药普遍存在，本调查提示，多重用药与衰弱发生有显著相关性，而共病与衰弱发生没有显著相关性。有研究显示，药物的不良反应与各器官功能减退有关，由于机体衰老，老年人的器官组织功能出现严重退化，尤其是肝、肾功能的衰退，对毒副作用耐受差，加上老年人自行停药、同时服用多种药物等不规律用药行为，更易出现药物副反应及致死性反应，增加医疗护理成本和不良预后风险可能。某些药物如抗精神病药物、抗胆碱酯能药，已被证实与衰弱及相关因素有关。医护人员术前应对老年患者进行用药评估，减少不合理用药情况，以避免衰弱的发展。已有研究证实衰弱老年人易发生跌倒，本调查数据分析也体现了这一点，衰弱及衰弱前期的胃癌患者跌倒的发生率大于非衰弱的患者。跌倒是老年人常见的健康问题，医护人员在术前应当筛查有无跌倒史，在病房检查室等场所设立扶手，预防跌倒的发生。

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异常血检验指标 多分类Logistic回归分析中，术前C反应蛋白异常与胃癌老年患者术前衰弱发生有显著相关性，这与Leng研究结果较一致。而白蛋白浓度、血肌酐浓度、血红蛋白浓度是衰弱发生的独立影响因素。由于胃癌患者三大营养素摄入受限，新陈代谢水平和物质合成能力下降，造成活动量下降和体质减弱，从而易发生衰弱。因此护理人员应该及时了解患者术前化验结果，如血红蛋白浓度、白蛋白浓度、血清肌酐和C反应蛋白等有无异常，尤其C反应蛋白指标异常，提示随后可能出现衰弱。

本现况调查中，胃癌老年患者术前衰弱率高于社区老年人，与胃肠道疾病住院患者类似或稍高。这提示医护人员对住院胃癌老年患者应进行衰弱筛查和评估，提高对衰弱期和衰弱前期患者的关注度，早期发现并制定干预措施，进行围术期干预。尽早有效筛查出衰弱的老年人，及时进行健康干预，可以延缓甚至逆转老年人的衰弱状况，预防不良健康结局。鉴于我国老年人衰弱研究尚处于起步阶段，目前尚无广泛推广的衰弱评估工具，可应用简单便利、能够快速筛查的工具进行初步筛查。再结合衰弱相关因素，如日常锻炼情况、多重用药情况、异常生化指标、住院和跌倒史等方面，针对性进行运动、营养、合理用药等干预措施，积极防止衰弱前期向衰弱期的转变，减少术后并发症，缩短住院时间，降低患者住院花费，提高生命质量。

需要注意的是，本研究的调查对象和数据均为一段时间内集中获得，针对老年患者衰弱现状反映的也只是当前时间节点下的静态情况。未对其进行长期追踪和干预，未能反映动态变化。希望本研究能对下一步多学科联合干预方案以及老年衰弱患者的动态追踪分析提供参考依据。

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突