根因分析法联合品管圈管理对精神科住院患者院内感染的控制效果

王宏娟 梁永玲 王晓霞 张洁

1威海市立第三医院感染管理科 264205；2威海市立第三医院科教科 264205；3威海市胸科医院感染管理科 264205；4威海市立第三医院临床心理科 264205

院内感染在临床的发生率较高，发生后不仅可增加患者生理及心理的痛苦，而且可影响患者的康复效果及健康。已有研究指出，精神科为院内感染的高危科室，其中患者疾病的特殊性、住院的长时间性、生活环境的集中性、院内管理的不恰当性及自我防护意识缺乏性等均可增加院内感染发生风险〔1-2〕。故加强精神科患者的护理管理至关重要。根因分析法为回溯性失误分析法，其可应用于各个领域，对于各行业中不良事件发生率的降低显著有效；另品管圈管理为日本石川馨博士在1962年提出，现已广泛应用于临床护理中，不仅可提升医护人员的管理责任意识，提高护理质量，而且可规范院内管理模式，降低感染发生〔3-4〕。既往研究中，根因分析法、品管圈管理多应用于护理不良事件中，而关于二者联合应用于院内感染的控制中的研究尚少。基于此，本研究探讨根因分析法联合品管圈管理对精神科住院患者院内感染的控制效果，以期为院内感染的防治提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年3月至2021年3月威海市立第三医院精神科住院患者200例为研究对象，按照区组随机法将所有患者分为两组，分别为实验组106例和对照组94例。纳入标准：①入选患者均符合《中国精神障碍分类与诊断标准》〔5〕中精神疾病分类及诊断标准；②临床资料完整，患者及家属均知情同意。排除标准：①重要脏器功能不全者；②入组前已发生感染者。实验组年龄22～82岁；体重指数(BMI)18～28 kg/m2。对照组年龄24～81岁；BMI 18～27 kg/m2。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性，见表1。本研究征得该院医学伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较〔n(%)〕

1.2 方法

1.2.1对照组 常规护理管理。完善医院常规消毒工作，保证病房、手术室的干净、整洁；与患者及其家属进行沟通，对其进行相关抗感染知识教育，对患者的个人卫生进行监督，合理使用抗菌药物，加强医护人员自我卫生及防护意识。

1.2.2实验组 行根因分析法联合品管圈管理。选取医院院管理组长1名、感染科主治医生1名、相关病区医生1名，护士长1名及护士3名组成护理根因分析小组。其中管理组长、主治医生及病区医生负责患者病因分析、治疗方案的制定及监管，护士长及护士负责患者临床资料的收集、更新、整理及管理。另选取主管护师1名、护师1名及护士3名组成品管圈管理小组，选取主治医生2名负责辅导员。其中医生负责品管圈方案的制定，主管护师负责监督，护师及护士负责方案的执行及实施。①根因分析会。根据活动主题“降低长期住院精神患者医院感染发生率”，通过事件还原与资料收集，以PPT形式对医院环境因素、患者因素及医疗因素三个方面进行较详细的回顾及总结。小组成员均参与此次会议，经头脑风暴、讨论、比较方式依次将医院环境、患者及医疗中存在的问题在鱼骨图上进行排序，并对各原因通过反问的形式(如：此原因不存在时，院内感染是否会发生？此原因存在时，会对院内感染造成什么影响？等)进行排除及论证，分析原因的近、远端关系及主、次关系。②鱼骨图的制定。利用鱼骨图进行院内感染的分析，其中鱼头部分为改善的重点，大鱼骨为患者院内感染的主要原因，小鱼骨为导致主要原因发生的次要原因。具体见图1。③对策拟定与实施。(1)环境因素方面：每天安排值日，保持病房、手术室、治疗室等的干净卫生；根据病房面积安装合适紫外线灯管，病室内空气固定时间照射1 h，病房内床头柜、床、墙壁、地面等使用1∶100含氯消毒液进行消毒；病房内均配置消毒柜，用餐后放置餐具备用；安装换气装置，提高空气质量及流通。(2)医疗因素：①医护人员：安排科室消毒隔离制度、院内感染知识的教育及学习，期间进行理论与实践考核，严格遵守无菌操作原则，落实消毒隔离措施，提高医护人员的防护意识及护理质量；制作洗手流程表，张贴于院内洗手池前，水龙头改为自动式，备好洗手液及消毒巾；在接触具有传染性的血液、分泌物后严格自觉洗手，减少手部污染源；②抗生素及抗精神药物使用：制定院抗生素及抗精神药使用规范，签订抗生素使用责任状，设立考核小组，明确规定医疗、院感、临床药师的各项职责，强化监督，每月进行审查及考核；以具体案例及原因分析抗生素及抗精神药物的使用，对发现及存在的问题及时进行整改。③患者因素：对患者及家属进行健康、卫生及感染防治知识教育，注意个人卫生，督促其勤洗手、洗澡、换衣及晒被；定时用餐，防止暴饮暴食；服用抗精神类药物后，进行血常规检查，监测患者身体状况；加强患者康复训练，增强体质，促进其康复。

图1 患者院内感染的主要影响因素

1.3 观察指标及评判标准

①感染情况：分别于干预1、2、3个月统计患者感染情况及类型。②生活质量〔6〕：护理人员采用简明状况调查量表(SF-36)评估患者生活质量。该量表是在Stewartse研制的医疗结局研究量表(MOS SF)基础上，由浙江大学社会医学教研室翻译而成，Cronbach α系数为0.875，效度系数0.633。该量表共包含8个维度，分别为生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、生命活力、社会功能、情感职能、心理健康组成，其中得分越高，提示生活质量越好。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者院内感染发生率比较

实验组干预1、2、3个月的院内感染发生率均分别低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者院内感染发生率比较〔n(%)〕

2.2 两组患者生活质量比较

实验组干预后SF-36评分的生理功能、生理职能、社会功能、精神健康、躯体疼痛、情感职能、活力及总体健康均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者生活质量比较

2.3 患者院内感染的单因素分析

年龄≥60岁、原发疾病为器质性精神障碍、合并基础疾病、使用抗菌药物、使用抗精神药物及常规管理方式的患者院内感染的发生率均显著高于未发生组(P<0.05)，见表4。

表4 患者院内感染的单因素分析〔n(%)〕

2.4 院内感染的多因素分析

以“是否发生感染”为因变量(赋值：0=感染，1=未感染)，以“年龄(<60=0，≥60=1)、原发疾病(精神分裂症=0，器质性精神障碍=1，其他=2)、合并基础疾(是=0，否=1)、抗菌药的使用(是=0，否=1)、抗精神药物的使用(是=0，否=1)、管理方式(常规=0，根因分析法+品管圈管理=1)”为自变量，进行二元Logistic回归分析。二元Logistic回归分析显示，年龄、抗菌药的使用、抗精神药物的使用及管理方式均为院内感染的危险因素(P<0.05)。见表5。

表5 院内感染的Logistic回归分析

3 讨论

3.1 院内感染影响因素

医院感染在临床中较常见，一项WHO调查数据显示，医院感染发生率为3%～20%，其中精神科为院内感染的高危科室〔7〕。临床资料显示，精神科患者其疾病存在特殊性，多数患者受生物学、环境及心理学影响，致使大脑功能失调，进而引发不同程度的认知、情感、行为及意志障碍〔8〕。其中对于年龄相对较大精神疾病患者，其组织器官及免疫功能多发生退行性变化，可影响患者的集体免疫功能，增加疾病感染概率；同时在药物的使用方面，精神科患者抗精神药物及抗菌药物的使用时间相对较长，可削弱患者疾病抵抗能力，产生耐药菌株，明显增加患者院内感染的发生率〔9-10〕。而本研究结果发现，年龄≥60岁、原发疾病为器质性精神障碍、合并基础疾病、使用抗菌药物、使用抗精神药物及常规管理方式的患者院内感染的发生率均显著高于未发生组，且回归分析显示，年龄、抗菌药的使用、抗精神药物的使用及管理方式均为精神科患者院内感染的危险因素。该结果与刘小彩〔12〕研究结果相符，具有一致性。提示精神科住院患者医院环境、医疗环境、管理方式及患者自身因素均可影响院内感染发生。故加强精神科住院患者的管理较为重要。

3.2 根因分析法联合品管圈管理可降低精神科住院患者感染发生率

基于精神科患者的临床症状，多数患者疾病自我防范意识及能力差，疾病知识教育困难，增加了患者的交叉感染〔11〕。且对于精神科患者而言，其住院时间较长、生活区域相对集中、生活自理能力低下、自我保护意志较弱等均可增加院内感染发生率。而常规护理管理的系统性、科学性及全面性较差，对患者院内感染的预防多停留在既往熟知的一些措施中。而根因分析法为回溯性失误分析法，其可多角度、多方面剖析事件发生的主要及次要原因，因此可有效预防医疗事件中不良事件的发生〔12〕。且根因分析法其原因分析不是仅仅局限于个人执行上的错误与责任，更多的是在于整个系统过程的分析，因此利于事件根本原因的发现及解决〔13〕。另品管圈管理是品管圈人员在遵循事件原理的基础上，运用科学系统的方式解决问题〔14〕。其不仅可提高管理人员的工作能力，增强其管理意识，而且可系统性地解决问题，降低医疗不良事件的发生。本研究中，对精神住院科患者进行根因分析及品管圈管理，其中根因分析以“鱼骨图”形式呈现影响医院感染因素的近、远端关系及主、次关系，进而从环境因素、患者因素及医疗因素解决问题，不仅提高了医护人员的管理意识、防治意识，而且有效减少院内感染源，降低患者感染发生概率；而品管圈管理期间通过品管圈组织形式，加强医护人员之间的沟通、交流与协作，提高了医务人员的责任意识、防范意识及规范化操作意识，利于感染源的控制及降低。同时品管圈管理成员通过讨论制定精神科住院患者感染风险控制的护理方案，有效降低了精神科护理管理中不良事件的发生率。本研究中结果显示，干预1、2、3个月后，实验组患者院内呼吸道感染、胃肠道感染、泌尿道感染及皮肤感染的发生率均低于对照组。提示根因分析法联合品管圈管理对精神科住院患者感染发生率降低的有效性。

3.3 根因分析法联合品管圈管理可提高精神科住院患者的生活质量

精神科住院患者多数存在精神性症状，其自知力缺失，生活自理能力及自我行动意识较差〔15〕。常规护理管理虽一定程度上可协助患者提高其自我生活的能力及防范意识，但效果不明显。而根因分析法联合品管圈管理通过对生活环境、医疗治疗及患者自身进行管理，提高了精神科住院患者的整体住院环境质量、医疗管理水平等，利于患者的康复。同时品管圈管理对患者及家属进行健康、卫生及感染防治知识教育，在增强其个人生活卫生防护的同时，提高了对患者的管理，有效提高了其生活质量。本研究中，SF-36评分均高于对照组。结果提示，根因分析法联合品管圈管理可提高精神科护理质量，有效降低精神科住院患者院内感染的发生率，进而提高患者的生活质量。

综上所述，根因分析法联合品管圈管理可有效降低精神科住院患者院内感染的发生率，提高患者的生活质量。同时加强抗菌药物、抗精神药物及院内管理有助于降低院内感染发生率。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突