许爱芳 徐红梅
泰州市姜堰中医院儿科 225500
肺炎是儿科常见的危急重症，多发于婴幼儿群体，发病后以呼吸不畅、高热、咳嗽等为主要表现，具有起病急、病情重且进展快的特点，严重威胁患儿身心健康〔1〕。其发生多与免疫力低下、病菌感染、过敏反应等引起肺部炎症有关，严重时还可诱发心力衰竭、急性呼吸衰竭、中毒性休克、多脏器功能障碍等全身性重症炎症反应，危及其生命〔2〕。有研究报道〔3〕，重症肺炎是<5岁儿童住院或死亡的主要因素，治疗难度较高，且预后不良，遗留短期活动受限、长期咳嗽、憋喘等后遗症概率极大。因患儿具有年龄小、易动、情绪变化快等特征，自我管理能力与治疗依从性低下，且并发症发生率及医疗风险较高，导致临床护理难度与任务增加，对护理要求也更为严谨〔4〕。然常规护理多属于被动护理，缺乏个体化、针对性、整体性护理特点，无法满足肺炎患儿的护理需求，导致患儿及家属满意度和效果欠佳〔5〕。罗伊适应护理模式是符合以病人为中心的整体护理思想和现代医学模式的要求的新型护理模式，护士可在罗伊适应模式理论指导下全面地评估患者，从而使整体护理计划更具针对性〔6〕。本研究将对重症肺炎患儿实施罗伊适应护理模式，并观察其应用效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取泰州市姜堰中医院2017年6月至2019年7月60例重症肺炎患儿作为研究对象，纳入标准：符合小儿重症肺炎的诊断标准；无其他既往病史；年龄<14岁；配合治疗并签署手术同意书；具备正常的沟通能力排除标准：免疫功能或凝血功能异常者；合并支气管、胸肺功能发育不良者；伴有其他先天性疾病者；存在严重心脑血管疾病者。根据抽签法将其等分为常规组和护理组各30例。常规组患儿30例，年龄0.4～6岁，平均(2.58±0.34)岁；男18例，女12例；病程5～16 d，平均(9.46±2.52)d；护理组患儿30例，年龄0.3～5岁，平均(2.87±0.56)岁；男16例，女14例；病程5～17 d，平均(9.74±2.36)d；两组患儿基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法
常规组给予常规护理，主要包含对家属进行常规健康知识宣教、保持病房环境干净通风、密切监测患儿各项生命体征、帮助患儿排痰或吸痰干预、严遵医嘱用药、嘱咐饮食清淡，以全流质或半流质或配方奶为主等。护理组在常规组基础上给予罗伊适应护理模式，具体措施如下。
1.2.1建立护理小组 成立由专科医生1名、护士长1名、护士2名的护理小组，组内成员均具有5年以上的治疗经验与临床护理经验，具有充分的耐心与良好沟通能力。加强护理人员的专业素养水平与相关服务意识，通过科室内学习、讲座等方式定期组织护理人员进行统一的专业知识培训，包括重症肺炎的相关知识与儿科护理技能，罗伊适应模式的核心内容与具体措施。最后由专家模拟小儿重症肺炎患儿的发病特征与情景，对护士的急救处理能力、团队合作能力、危急管理意识感等进行考核，使其增强自身的专业素养与护理技巧，完善临床护理服务质量，提供给患儿最优质的服务。
1.2.2罗伊适应护理模式〔7〕根据小组人员的以往经历及查阅文献后，从患者生理功能、自我概念、角色功能、相互依赖四个方面进行评估(如表1)，找出患者的无效性反应，并明确引起无效反应的主要刺激、相关刺激和固有刺激，再通过课题讨论、专家咨询后，结合患儿具体病情与特点，制定罗伊适应护理模式的具体实施内容。实施过程中定期组织组内总结分析会，要求护理人员对患者病情进行全程监测，以一、二级评估为护理诊断依据，从而为患者制定可行性目标与护理对策，并动态性反馈患者康复情况和评价护理效果，以利于针对病情不断完善和调整方案，提高整体的护理管理质量。
表1 罗伊适应模式评估表
1.2.3具体干预措施
1.2.3.1气体交换受损 ①护理诊断：与重症肺炎症状相关。②护理目标：改善氧合与通气。③具体措施：监测患儿的生命体征，严密观察患儿缺氧状况；经口气管插管，机械通气，根据医嘱及病情设定呼吸机参数。密切监测呼吸机的工作情况，保证呼吸机工作正常；定时评估呼吸功能，包括呼吸的频率、节律、幅度，观察患儿三凹征是否改善。加强营养，遵医嘱给予高热量、高蛋白饮食，提高机体的抵抗能力。④评价：维持患儿SpO2在95%以上、氧分压在80～100 mmHg，三凹征未出现，将气管插管连接呼吸机辅助通气改为无创通气。
1.2.3.2清理呼吸道无效 ①护理诊断：与气管或呼吸机通气无法有效咳痰相关。②护理目标：保持呼吸道通畅。③具体措施：在患儿能耐受的情况下进行由下到上、由外到内翻身拍背，拍背，在血流动力学稳定的情况下必要时行体位引流助排出呼吸道分泌物，同时要妥善固定气管导管以确保物理治疗的安全性；为患儿提供舒适的住院环境，根据患儿的咳嗽及咳出痰液的性质来明确干湿性，合理将病房内的温度调节至18～20℃、湿度50%～60%，定时通风换气；及时吸痰，痰液黏稠时给予气道内湿化吸痰或定时雾化吸入，吸痰前后均给予100% 纯氧1～2 min。注意痰液的颜色、性质、量。④评价：患儿呼吸通畅，听诊两肺痰鸣音消失。
1.2.3.3水、电解质紊乱 ①护理诊断：与鼻饲喂养及腹泻有关。②护理目标：维持体内水电解质平衡。③具体措施：积极治疗原发病，提高患儿抵抗力，早日拔出胃管；定时监测动脉血气，结果异常时 遵医嘱调整用药。④评价：血气结果正常。
1.2.3.4心率增快 ①护理诊断：与缺氧及气管插管有关。②护理目标：保持心率正常。③具体措施：给予机械辅助通气，纠正缺氧；强口腔护理，用香油涂抹或湿纱布覆盖，保持口唇湿润，降低气管插管所致的不舒适性；妥善固定牙垫避免口唇损伤甚至溃疡。④评价：心率100～120次/min。
1.2.3.5感染 ①护理诊断：与重症肺炎及各种留置的管路有关。②护理目标：控制体温并减少留置管路感染的风险。③具体措施：定期复查血常规，监测生命体征，遵医嘱正确给予抗生素药物治疗。加强管道护理，定时清理集水瓶；防止管道出现移位，避免冷凝水反流。定期更换雾化器，仔细观察气管导管的气囊情况，及时补充气囊气体使用一次性器械和材料，避免交叉感染；加强口腔清洁，避免口腔中的细菌下移从而导致肺部感染。患儿衣物及用品均需经高温消毒后使用，并保证患儿的皮肤清洁度，使用碘伏或者 75% 的乙醇给脐部消毒，家属及护理人员接触患儿前后需严格遵守无菌操作消毒双手，以最大程度降低感染源。④评价：体温恢复正常。
1.2.3.6过度焦虑 ①护理诊断：与自我角色不适应、环境改变有关。②护理目标：缓解焦虑情绪。③具体措施：播放轻柔和缓的古典音乐稳定患儿情绪，帮助新生儿缓解压力，通过对患儿肢体按摩、安抚、语言鼓励、玩玩具、看动画片等方式，较小婴幼儿可指导其家属为其选择合适的奶嘴，增加患儿的舒适感和安全感。增加病房探视次数，必要时可安排患儿最信任亲近的家属陪同，提供人性化的关怀和呵护，增强患儿心理适应能力。④评价：患儿情绪稳定。
1.2.3.7睡眠障碍 ①护理诊断：与病房环境和气管插管机械辅助通气有关。②护理目标：提高睡眠质量③具体措施：医护人员实行四轻操作，即关门轻、操作轻、说话轻、走路轻，将室内噪音降到最低，调整室内温湿度，做好睡前护理，帮助患儿选择合理的体位，定期为患儿每2 h更换一次体位，如患儿采取仰卧位时应在其颈部垫一软枕，使其手和脚保持自然伸展；侧卧位时应在其侧背部垫一软枕，使其身体与床保持30°角度；俯卧位时指导患儿将头偏向一侧，在其头肩部垫一软枕，使其四肢呈现蛙状，并每小时为其调整一次头部位置，改善患儿舒适度；坐位或半坐位时，使其挺直脊柱以利于肺部扩张，促进腹肌收缩和增加腹压。④评价：睡眠质量得到明显改善
1.3 观察指标
①护理质量：采用自制护理质量评估表〔8〕对干预后护理质量进行评定，主要内容包括，基础护理(4个条目)、重症护理(4个条目)、专科护理(4个条目)、病房护理(4个条目)及药品与医疗器械护理(4个条目)等维度，各条目采用4级评分法，分值越高则表明护理质量越好。②临床症状：观察两组患儿临床症状的改善时间，其中包含发热、气促、咳嗽、哮鸣音等改善指标，并对比两组患儿干预后的住院时间。③并发症：比较两组患儿护理期间出现水电解质紊乱、心率异常、腹泻、感染、焦虑及压力性溃疡的发生情况，各指标数值越少则表明本次干预越有效。
1.4 统计学方法
2 结果
2.1 两组护理质量评分比较
干预后，护理组的护理质量评分显著高于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。
表2 两组护理质量评分比较
2.2 两组临床症状改善情况比较
干预后，护理组的临床症状改善情况显著优于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。
表3 两组临床症状改善情况比较
2.3 两组并发症发生情况比较
干预后，护理组无并发症发生情况明显低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。
表4 两组并发症发生情况比较〔n(%)〕
3 讨论
儿童因支气管管腔狭窄、纤毛运动能力低下、机体中枢调节系统及免疫功能发育不全、黏膜薄弱及粘液分泌量较少，呼吸道清理功能差等因素，极易出现粘液阻塞诱发肺炎，属于肺炎的高危人群〔9〕。大部分患儿患病后除表现为呼吸频率增加以外，还伴有肺部喘鸣音、吸气时胸壁凹陷等表现，并且发病急、恶化程度快、并发症多，给患儿生长发育带来严重影响〔10-11〕。重症肺炎患儿属于儿科护理中较为特殊的群体，其安全问题也具有多重性和不可预测性的特点，然而影响其结局及预后的除医生的诊治技术以外，完善且有效的护理干预体系也是不可或缺的重要部分。有关研究表明〔12〕，在治疗过程中提供专业护理措施及时的治疗和护理是加快肺炎患儿病情康复、降低医疗风险事件、改善预后的关键〔13〕。
随医学模式不断转变，整体护理在临床工作中日益重要，罗伊适应模式用简单、明确和逻辑性较强的方法对大量的复杂概念及其关系进行了阐述〔14〕。罗伊认为，人作为一个不断接受内部和外部各种不同因素刺激的系统，为适应内外环境变化所带来的刺激，需要不断调节生理和心理层面，从生理功能、自我概念、角色功能三个方面维护自身的完整，从而保持健康〔15-16〕。该模式根据适应理论将护理分为6个步骤，首先进行一级、二级评估，再行护理诊断，制定护理目标，最后针对诊断结果和目标护理干预做出护理评价。其中一级评估又称行为评估，包含生理功能、自我概念、角色功能等适应方式的收集；二级评估称作刺激评估，包含内部、外部刺激因素〔17〕。完成一级评估和二级评估后，针对三个方面的反应方式提出护理诊断。护理目标则是通过控制各种刺激和扩大护理对象的适应区域，以提高生理功能、自我概念、角色功能等方面功能缺失的适应性反应或改变/避免无效反应，达到护理目标〔18〕。
本次研究中罗伊适应护理模式以发现问题、分析问题及解决问题为主要护理理念，结合重症肺炎患儿的护理需求和以往实践经验，来明确常见的护理问题，为肺炎患儿并发症的防治提供系统而全面的评估和理论指导〔19-20〕。通过评估其外部和内部刺激，确定主要刺激、固有及相关刺激，及时判断出患者的无效性反应，同时能够针对无效性反应找出相对应的原因，提高了护理措施的有效性和目的性，增强其针对性。此外罗伊适应模式的护理方法结合患者的心理、生理与社会等几方面的需求，在对患者评估时，能够充分掌握患者身心状态，并理解其心理和行为，帮助患者进行角色转变，提高患儿的配合度与家属参与度。在护理过程中密切监测患儿临床情况，不断规范与落实护理规划，对相关并发症起到积极的预防作用，还可有效为患儿减少疾病带来的不适，提高其舒适度和满意程度。结果表明，罗伊适应护理模式管理可有效促进患儿临床症状的改善，降低并发症的发生风险，促进病情更好痊愈，对护理质量起到促进和保障作用。
综上所述，对重症肺炎患儿实施罗伊适应护理模式后，具有明显的优势和效果，能有效改善患儿的临床症状，降低并发症发生率，提高患儿及家属护理满意度，保障护理质量，值得临床运用和推广。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
