张萍 殷玲 务永勤
新乡市中心医院小儿康复科 453000
脑瘫又称为脑性瘫痪，是指从受精卵至婴儿期发育缺陷及非进行性脑损伤引起的中枢性神经障碍综合征，该疾病多由早产、缺氧缺血性脑病、胎儿发育迟缓及颅内出血等因素所导致，是儿科常见的疾病之一〔1-2〕。脑瘫临床上主要表现为运动障碍、四肢痉挛、反应迟钝、饮水呛咳等症状，该疾病可导致患儿出现身材矮小、语言障碍、智力低下及癫痫等并发症，严重影响患儿生长发育〔3〕。目前临床上脑瘫患儿主要通过药物治疗，药物可在一定程度上控制患儿病情发展，缓解其疾病症状，但多数患儿认知功能仍处于较低水平，从而导致其社会适应能力下降，生活质量水平降低〔4〕。因此，行之有效的护理措施辅助轻度脑瘫患儿药物治疗，改善其认知功能，提升其生活质量水平〔5〕。基于此，本研究旨在探讨沙盘游戏结合任务导向性游戏对轻度脑瘫患儿自我效能及认知功能的影响。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取2018年4月至2020年5月新乡市中心医院收治的轻度脑瘫患儿86例为研究对象，纳入标准：年龄3～8岁；确诊为脑瘫患儿；轻度脑瘫患儿；家属签署知情同意书。排除标准：临床资料不完整患儿；有严重并发症患儿；进行性肌肉萎缩患儿；不配合研究者。采用档案抽签法将其分为研究组及参照组各43例。参照组患儿男25例，女18例；年龄3～8岁，平均年龄(5.69±0.58)岁；疾病类型：痉挛型脑瘫29例，不随意运动型脑瘫8例，混合型脑瘫6例。研究组患儿男24例，女19例；年龄3～8岁，平均年龄(5.67±0.57)岁；疾病类型：痉挛型脑瘫28例，不随意运动型脑瘫8例，混合型脑瘫8例。两组患儿临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法
参照组患儿实施常规护理，为患儿及家属讲解疾病相关知识，对患儿饮食及锻炼进行指导，及时了解患儿的心理状态，并对其进行心理疏导；服药期间，嘱咐患儿及家属遵医嘱服用药物，并告知其药物禁忌。研究组在此基础上实施沙盘游戏结合任务导向性游戏干预。
1.2.1成立沙盘游戏结合任务导向性游戏干预小组 由治疗师1名、责任护士4名组成干预小组，治疗师负责沙盘游戏结合任务导向性游戏方案实施，干预前由治疗师以文字、图片及视频相结合的方式对小组成员进行培训，培训内容主要包括沙盘游戏及任务导向性游戏的治疗方法、注意事项、规则及流程等知识；责任护士主要负责资料收集及记录。小组成员根据沙盘游戏及任务导向性游戏治疗原理，查阅相关资料数据库，结合患儿的临床资料，共同制定沙盘游戏结合任务导向性游戏干预方案。
1.2.2沙盘游戏结合任务导向性游戏干预方案
1.2.2.1沙盘游戏 (1)前期准备：①治疗室布置，游戏开始前，责任护士根据沙盘游戏的标准设置治疗室、沙盘及沙具，并为患儿营造安全、舒适的治疗环境。团体沙盘大小约为7 m×5.5 m×1.1 m，内侧为天蓝色，内装白色细沙，沙盘旁配5把小椅子，沙具主要包括交通工具、人物、建筑物及家具等类型，约1 100个，供患儿自由选择〔7〕；②患儿分组，按照患儿的肢体运动能力情况对其进行简单分组，将运动能力相似的患儿4～5名归为一组，每组配置1名责任护士，每次安排1组患儿进入治疗室，共同使用一个团体沙盘，制作沙盘作品。(2)沙盘游戏实施：①相互认识，开始第一次游戏前，治疗师首先向患儿做自我介绍，再简单介绍患儿，每次开始游戏引导患儿之间相互认识，鼓励他们互相帮助。②游戏介绍，进入治疗室后，治疗师向患儿介绍面前的训练器具名称及作用，并为其做简单示范，激发患儿兴趣；为患儿讲解游戏规则，告知患儿游戏过程中不得争抢、破坏训练器具，未经他人许可不得随意移动他人器具，可自由选择自己喜欢的器具完成作品。③创造沙盘世界，个人创作，游戏开始后，鼓励患儿发挥自己的想象，创造自己的沙盘图画世界，对于孤僻、胆小的患儿前期由治疗师陪同其创作，后期引导其独立创作；团体创作，治疗师根据患儿的能力情况拟定一个游戏主题，引导并鼓励患儿之间相互交流、相互帮助共同合作完成该主题作品。④游戏训练过程中治疗师应避免干扰患儿，患儿之间出现矛盾时应及时进行协调，寻求帮助时应及时给予回应，同时密切关注患儿的肢体及情绪变化，合理要求患儿进行训练〔6〕。(3)作品分享及记录：每次沙盘游戏结束后，治疗师与患儿进行交流，引导患儿详细介绍自己的沙盘作品，并提出与作品相关问题，鼓励患儿详细给予解答，使治疗师更进一步了解患儿的内心世界，明确患儿想要表达的内容；同时详细记录患儿游戏过程中的具体行为表现及作品完成情况，并对作品进行拍照，持续干预3个月，45～60 min/次，1～2次/w。
1.2.2.2任务导向性游戏 根据患儿兴趣及功能，将任务向导性游戏融入患儿常规作业治疗中。(1)为患儿提供坐位或立位益智类游戏(拼图、积木等)，游戏过程中治疗师通过简单的肢体动作引导患儿将重心转移。(2)为患儿提供鸭子、蜘蛛及毛驴等图片及视频，引导并鼓励患儿模仿该类动物动作；为患儿提供不同颜色的豆子，引导患儿按颜色将豆子进行分类，并置于指定位置，依据患儿训练效果适当增加移动距离。(3)组织多名患儿进行团体传球游戏(游戏名称为烫手的山芋)，指导患儿取立位或坐位围成一圈，将球按逆时针方向传递给下一例患儿，以治疗师口令为信号，治疗师喊停时接球者需模仿一种动物的动作或声音，并进行表达。(4)游戏结束时，指导患儿进行相关放松及自我牵伸等动作，避免加重痉挛程度；治疗过程中，必要时引导或辅助患儿完成相关游戏动作，以调动其参与游戏积极性，同时根据患儿功能恢复情况适当调整治疗任务及目标。干预时间及频率：20～30 min/次，1～2次/d，5 d/w，持续干预8 w〔7〕。
1.3 观察指标
①认知功能：采用简易精神状态量表(MMSE)〔8〕，对两组患儿干预前后的认知功能水平进行评分比较，该量表对地点定向力、时间定向力、记忆、语言、计算力、延迟记忆、视空间7个维度进行综合评分，共30个条目，每条目答对记1分，答错不记分，总分为30分，得分越高代表患儿认知功能水平越高。②自我效能：采用自我效能感量表(BSES)〔9〕，对两组患儿干预前后的自我效能进行比较，该量表包括内心活动及自我管理技能2个维度，各指标包含15个条目，采取5分制进行评分，分值范围30～150分，得分越高表明患儿自我效能水平越高。③生活质量：采用生活质量量表(SF-36)〔10〕，对两组患儿干预前后的生活质量进行评分比较，该量表包括躯体疼痛、生理职能、生理功能、社会功能、精神健康、情感职能、活力及总体健康8个指标，总分为100分，得分越高代表患者的生活质量越好。
1.4 统计学方法
2 结果
2.1 两组患儿干预前后的认知功能情况比较
干预后，研究组患儿的认知功能评分显著高于参照组(P<0.05)，见表1。
表1 两组患儿干预前后的认知功能情况比较(分，
2.2 两组患儿干预前后的自我效能情况比较
干预后，研究组患儿的自我效能水平显著优于参照组(P<0.05)，见表2。
表2 两组患儿干预前后的自我效能情况比较(分，
2.3 两组患儿干预前后的生活质量情况
干预后，研究组患儿的生活质量显著高于参照组(P<0.05)，见表3。
表3 两组患儿干预前后的生活质量情况比较(分，
3 讨论
有关研究表明，患者自我效能水平不高，会导致其治疗依从性降低，对其治疗效果及生活质量造成巨大影响〔11〕。随着医疗技术的快速发展，医护人员可通过多种手段控制轻度脑瘫患儿病情发展，缓解其临床症状，但若不能提升其自我效能水平及认知功能，将严重影响其疾病康复及生活质量〔12〕。由此可见，探寻一种有效的护理措施提升轻度脑瘫患儿的自我效能水平及认知功能，是提高其生活质量的关键〔13〕。有关研究表明，沙盘游戏应用于抑郁症患者护理中，可有效缓解患者的疾病症状，提高其自我效能水平，促进其疾病康复〔14〕。沙盘游戏是指患者利用沙子、沙具及水自由排列组合，积极发挥自己的想象，创造出多种立体沙盘图画世界，从而显现出患者的机体功能状态及内心世界〔15〕；沙盘游戏可训练患者的动手能力，使患者内心被压抑的情感得到释放，并可通过想象激发患者的意识，促进其局部功能提升，从而有效改善其疾病症状〔16〕。有关研究表明，任务导向性游戏可有效提高脑瘫患儿训练积极性及训练效果，改善其肢体功能，有利于其疾病康复〔17〕。任务导向性游戏是根据个体功能缺陷水平而设计的具体游戏及任务，通过患者主动尝试，鼓励或引导其参与游戏或完成任务，从而改善其运动功能，提高其生活质量。沙盘游戏结合任务导向性游戏是一种创新护理模式，该模式通过将沙盘游戏与任务导向性游戏两种护理模式优点相结合，可进一步提升其护理效果，促进患者疾病康复。
本研究将沙盘游戏结合任务导向性游戏干预模式应用于轻度脑瘫患儿护理中，结果显示，研究组患儿的认知功能评分显著高于参照组，研究组患儿的自我效能水平显著优于参照组，研究组患儿的生活质量显著高于参照组。此研究结果表明，沙盘游戏结合任务导向性游戏干预模式可有效改善轻度脑瘫患儿的认知功能，提升其自我效能水平，提高其生活质量。究其原因：参照组患儿给予常规干预，缺乏针对性的护理干预措施，只是依靠护理人员护理经验对患儿进行基础护理，导致患儿生活质量水平改善效果不佳；研究组患儿给予沙盘游戏结合任务导向性游戏干预，该模式是由干预组员根据患儿的健康状况结合其临床资料，制定的针对性护理干预方案，将科学、有效的干预措施贯穿于患儿整个护理及康复过程中；通过实施沙盘游戏结合任务导向性游戏干预，在沙盘游戏创作过程中，患儿抚触不同的沙子，会给其带来不一样的触觉体验；在创作作品选择沙具过程中，通过接触各式各样的沙具，会引起患儿对沙具的外形进行思考并发挥想象，收集沙具的外部特征，促使其了解、认识沙具的颜色及形状，并通过自己的思维及理解完成作品，激发患者的意识；同时实施以任务为导向练习，可影响中枢神经适应性，促进脑功能重组，从而有效提升其感知及认知功能。爱玩沙土和游戏是儿童的天性，可有效提高患儿兴趣，激发其参与训练的积极性，通过沙盘游戏结合任务导向性游戏实施，引导患儿将集中注意力投入于沙盘游戏及任务导向性游戏中，转移其内心消极及负性情绪，同时患儿完成自己的作品及任务时，使患儿认识到自己的能力，可增强其成就感，为其树立生活的信心，从而勇敢、乐观地面对生活，进而有效提升其自我效能水平。沙盘游戏结合任务导向性游戏措施实施中，引导患儿在游戏中练习各项肢体动作，有利于其肢体功能恢复，提升其生活自理能力，同时反复训练能有效刺激其脑神经，促进其脑功能恢复，改善其认知功能，进而提高其生活质量。
综上所述，将沙盘游戏结合任务导向性游戏应用于轻度脑瘫患儿护理中，可显著改善患儿的认知功能，提升其自我效能水平，提高其生活质量，值得临床广泛推广应用。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
