汪恺
摘要：近年来，随着人们不断增加的医疗支出比重，我国的医疗卫生事业进入了新的发展时期。与此同时，我国医院的竞争力反而在不断地下降。究其实质，医院自身组织构架的不合理、内部管理水平的低下、内部控制制度的不完善等是导致这一结果的主要因素。因此，完善医院的内部控制制度不仅是提高医院管理水平的重要手段，更是促进医院发展的基本保障。文章将就目前我国医院会计内部控制中存在的问题进行研究，并提出具体的改进与完善措施。
关键词：医院；内部控制；制度；完善
随着我国医疗服务市场的不断完善、随着我国改革开放的不断深入，面对我国巨大的医疗卫生消费市场，国内外投资的目光集中到医疗卫生服务行业中。与公立医院的管理水平平低下、服务质量都得不到提升相比，私立医疗机构更能够为广大患者提供更加人性化、合理化、高质量的医疗服务。同时，由于有的私立医疗机构的收费普遍较低，接近老百姓的实际收入和消费水平，使得私立医疗机构在医疗行业中处于竞争的优势中。公立医院面对不断被挤占的市场份额，所面临的内外部环境的不断恶化，其滞后的管理方式、组织结构，使得其竞争力逐渐流失，生存状况实在令人堪忧。公立医院作为我国计划经济时期的产物曾经一度在我国医疗卫生市场中占有绝对优势。随着市场经济的不断完善，在新医改的指导下，我国公立医院逐渐实现了与市场化接轨的改进，国家财政也逐渐减少了对公立医院的财政拨款。面对不断变化的形式，我国公立医院如何才能尽快转变角色，在提升自身利益的同时充分发挥其社会职能，这是亟待解决的问题。因此，不断完善公立医院的内部控制制度、体系将是保障公立医院正常、稳定、可持续发展的基本前提。
一、公立医院内部控制体系存在的主要问题分析
（一）内控环境薄弱
首先，医院的管理者缺乏必要的内控意识。据相关统计资料现实，目前我国公立医院的历任院长、副院长、中层干部人员基本都是由医院的临床科室主任直接转向管理岗位，这些在医疗一线奋斗的科室主任们具有丰富的医疗经验，但是并不具备完善、系统的管理知识，特别是在开展具体管理工作时，更是采取一拍脑袋的方式来解决问题。另外，由于大部分公立医院受到计划经济体制的影响，管理模式偏重于集权式、家长式的管理方式。因此，上至领导、下至普通的医护人员都没有意识到内部控制制度的重要性。其次，权责划分不够清晰。目前，公立医院虽然针对不同的业务内容分别配置了副院长负责，但是对于组织人事结构的划分仍不合理。例如：有的公立医院中分管业务的副院长要负责38个临床科室、8个医技科室、护理人员、物资设备等事物的管理工作；负责公立医院教学的副院长就近负责本院的教学与教科研工作。可见，前者的工作量相对较大，导致很多事务不能得到及时处理。另外，在医教方面，教学副院长与业务副院长的职权在实际工作中无法得到清晰地划分。第三，信息交流不畅导致内控制度无法及时得以反馈。目前大部分公立医院已经实现了医院信息系统，实现了临床科室之间的信息共享，每一个医护人员都可以针对一个病人的病情信息进行共享，大大提升了医护人员的工作效率。但是，非常遗憾的是，医院信息系统的上马实施只能完成由上而下的信息传递，无法实现将一线医护人员的具体办法和思想传递给医院的高层管理者。
（二）公立医院关键性内部控制制度尚不健全
第一，预算控制制度不严格。目前，大部分公立医院对于预算管理工作并不重视，缺乏预算管理意识，也并未按规定建立相关的审批制度和全责分离制度。在进行预算编制时，也只是在上一年的基础上进行调整，对于预算变化的数字与金额并没有做出详细的说明。另外，在预算的执行过程中，还经常出现擅自改变预算用途的问题，例如：随意扩大预算规划中的某些项目的金额，这就使得预算监督成为一纸空文、流于形式。第二，对货币资金的控制不够严格。货币资金的流动性非常强，是极易被贪污、挪用的，这也是一个非常薄弱的环节。公立医院在货币资金管理方面的主要问题就是审批不严格。同时，医院的财务处、住院计算中心、收费处等部门有的还存在现金坐支的现象。而医院的审计部门也并未对这些部门进行定期的现金盘点。第三，对医院药品及库存的物资控制不够严格。关于药品管理主要集中在对库存药品的盘点上，在进行盘点时审计部门并不直接参与盘点，整个盘点的过程都是由药房的工作人员自己负责、自己完成的，在对药房、库房进行盘点后，也仅仅是要求将库存的实际数与账面数额进行记录，并将差额作为损害计入到药品的支出管理中，而对于损耗的药品的数量、种类、原因等并不深究。这种做法很容易造成各种贪腐行为的发生。第四，对成本费用的控制不够严格。由于公立医院一直以来受国家财政笔款的支持，很多都存在重经费核算、轻实务核算的现象。例如：对于固定资产的减值并不重视。第五，对基建项目的控制不够严格。一般而言，公立医院的基建项目投资较大、工程浩大，为了尽快满足公立医院人满为患、患者的看病难问题，很多公立医院在基建项目中抢工期、请示件，争取早日完成任务。但是，由于在基建项目动工前缺乏合理的规划经常出现超预算的现象。导致预算控制成为形式主义。另外，由于相关保密制度的执行过程中缺乏严格的监督力度，经常出现项目负责人员与中标方串通一气的贪腐现象。
（三）内部控制监督机制缺乏完善、不健全
首先，内部审计工作不到位。虽然有的公立医院设立了独立的内部审计机构，并由纪检书记直接负责这项工作，但是，由于未配备独立的工作人员，使得公立医院的内部审计工作并不到位、独立性与权威性差。其次，公立医院的问责制度尚不完善。问责制实施的基本前提是权责分离制。但是由于有的公立医院在不同党政之间、层级之间、正副职之间的职责划分不够清晰，对于岗位职责的界定不够具体、详细，最终导致实施责任追究时出现责任主体多样化的问题，最终使得问责制度流于表面。
二、完善公立医院会计内部控制制度的有效措施
（一）完善医院内控环境
创建良好的公立医院的内部控制环境是保证公立医院良好发展的基本前提与发展引擎。内部控制环境的完善包括领导认识的转变、理念的重新树立、组织构架的重建与完善、各职责的清晰划分、人力资源政策的改进与医护人员思想道德认识的改进等。作为医院的领导者必须清楚地意识到内部控制的重要性，具有统帅全局的观念，全面了解内部控制的流程。同时还必须制订一套严格的、行之有效的内部控制架构，使得各部门严格遵守流程，力争做到敢为责任制。另外，要求医院的普通医护人员也必须加强内控认识，为医院内部控制的实施营造良好的环境。
（二）不断完善公立医院内部控制制度与流程
首先加强对医院药品的管理与控制，医院可以采取一卡通的形式，通过住院记账卡的网络服务终端，同时从门诊与病房两方面着手，每周定期对各科室的药品进行检查，并定期将检测的药品使用率等进行通报，对于药品处方过高的人员一定要严加处罚。其次，建立完善的预算管理。医院要站在总体的思路上进行全面预算管理，而每一个小科室也必须对本科室的具体预算编制与控制等进行认真的分析与实施。再次，提升公立医院的风险识别能力。医院原本就是一个高风险的行业，如何才能有效地规避风险的发生对于医院而言是一项长期的、艰巨的任务。因此，必须针对医院的不同风险制定出不同的防范和应对方案。
（三）不断健全与完善医院内部控制监督机制
这就要求医院必须充分发挥内部审计的职能，严格审查医院的各项业务，一定要保证医院各项业务的平稳、正常运行。同时，还必须根据医院的会计内部控制制度对医院的各项业务制定出内部控制目标，并及时对其完成情况进行综合考察，一旦发现医院的某项经济业务存在问题一定要及时纠正。以此来充分发挥医院审计的职能作用，保证内部审计的独立性与权威性。
总之，为了尽快顺应时代的发展，公立医院内部控制制度的完善是对于提升医院的业务管理水平、提高医院在医疗服务市场上的核心竞争力有着积极地促进作用。完善的医院会计内部控制制度不仅能够提升医院的资本再生能力，还能严防贪腐舞弊现象的发生，唯有如此才能提升医院的核心竞争力、才能保证医院在竞争中获得优势，从而保证医院的健康、稳定、可持续发展。
参考文献：
[1]袁娜.必须积极防范医院财务风险[J].军队财务，2015（04）.
[2]黄琴.医院会计内部控制存在的问题及其对策[J].财经界，2013（27）.
[3]蒋琰.优化医院会计内部控制的策略分析[J].中国经贸，2014（12）.
（作者单位：淮安市第一人民医院财务处）
