张天懿
摘要：老龄化背景下，失能老人长期护理已经成为亟待解决的经济社会问题。“十三五”期间国家的宏观战略和制度定位，长期护理保险起到了制度平台的作用，借鉴国外成功经验，总结我国地方试点的情况，长期护理保险制度发展切实减轻了失能老人及家庭的经济和事务负担，值得呼吁和继续推进。
关键词：长期护理；保险；失能；老龄化
一、发展长护保险的背景和意义——老龄化
发展长期护理保险是应对人口老龄化的现实迫切需要，我国早已步入人口老龄化，2000年开始，世界上很多国家都面对人口老龄化的问题，我国的人口老龄化有自己的特点，一是体量大。我国有13亿多人口，60岁以上的老龄人口有2亿3000万，其中有18%的失能老人，就是4000万人，相对于加拿大的总人口，所以体量大；二是速度快。在发达国家完成人口老龄化的进程大约用了60年时间，而中国仅用了18年时间，所以从老龄化的速度来看我国也是非常突出的，数据表明，从2016年开始我国已经进入一个陡增的阶段，同时伴随着家庭结构小型化和大量流动人口就业，人口老龄化伴随计划生育政策的效应而凸显的，现在基本都形成了“四二一”的家庭结构，而大量流动人口就业这个前提下，“四二一”的“一”不在父母身边。我国发展长期护理保险另一个背景就是未富先老，发达国家步入老龄化时人均国民生产总值大约在1万美元左右，而我国仅有8000美元左右。
失能老人长期护理以经成为亟待解决的经济社会问题，一旦一个家庭有了失能老人，全家都要面临经济和事务性负担，作为一个社会热点问题一段时间内引发了大量讨论。传统的家庭照护模式已经难以为继了，空巢家庭大量存在，甚至引发各种伦理问题。
二、长护保险国外成功经验
在长期护理保险方面，国外已有较为成熟的实践经验，荷兰是第一个建立长期护理保险的国家，之后是德国、日本和韩国，国外制度本身有一定的经验可以遵循，国外包括荷兰、德国、日本和韩国在内的国家都有基本的原则，比如说独立的社会保险制度，参保基本跟随医疗保险，筹资上遵循多渠道，另外就是长期护理保险本身的一些特点，比如，国际上还有以美国为代表的商业保险模式，以英国为代表的财政保安体系。任何保险模式都有路径依赖问题，我国原来是社会保险模式，那幺长期护理保险也要遵循社会保险模式，国内已有部分地区进行了先行探索，青岛、上海、长春、南通和台湾地区。这些地方的探索都有自己的特点，参保范围还是跟随了城镇的医疗保险，利用了城镇医疗保险的平台，保障对象基本是老人。社会环境普遍较好，党的十八届五中全会作出的重点战略决策后，各地探索的意愿和想法都比较高，势必意味着在国家制度层面上可以规制，以防今后出现制度不统一的现象。
三、国家制度定位和试点政策框架
中共中央十八届五中全会做出的重大战略决策，国家“十三五”规划纲要提出的明确要求：“探索建立长期护理保险制度”“开展长期护理保险试点”。以社会互助共济方式筹集资金，为失能老人的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理，提供资金或服务保障的社会保险制度。
“十三五”期间重大社会制度安排，比如调整一项重要国策，放开二孩，着眼长远，调整人口结构，但是政策调整在人口上效用的显现需要时间，可能很漫长，估计十几年的时间，想解决燃眉之急，动用全社会的力量，解决困扰全社会的问题，建立长期护理保险制度，形成市场化的长期护理体系，体现了长期护理保险的制度平台作用。从制度定位上讲总体的情况是，多层次的长期护理保障制度，社会保险为主体，社会救助为托底，商业护理保险等多种形式为补充，协同促进长期护理服务市场发展。国家宏观上明确了基本制度构架和政策体系，中央确定基本原则和基本政策，在具体保障范围和标准上给试点地区留下探索空间。明确六项基本原则，以人为本，基本保障，责任分担，因地制宜，机制创新和统筹协调，目标是用1～2年的时间，积累探索经验，力争在十三五期间形成基本适应我国国情的长期护理保险制度框架，它的主要任务包括四大体系，一是政策体系；二是管理体系；三是标准体系，即各种结算办法；四是服务体系。实现四个促进，促进社会保障体系的完善，引导养老健康服务产业的发展，拉动就业增进社会和谐包括家庭和谐方面发挥积极作用。
基本政策包括五个方面，1.保障范围，我国有自己的国情，保障的范围不能盲目参考国外。2.参保范围，长期护理保险立足城乡居民参保缴费，保障对象主要是失能人员，但是在试点阶段主要覆盖的人群是职工医保参保的人群。3.资金筹集，长期护理保险资金筹资方式并不过多依赖于财政，在试点阶段起步条件更好，然后视情况逐步扩大，资金筹集方面强调建立个人、单位等多个渠道，鼓励政府补助。4.待遇支付，包括社会照料及其相关的医疗护理费用，其中对居家服务是鼓励支持的，居家服务有自己的优势就是省钱，失能人员不离开熟悉的环境。支付比例基本上控制在70%左右，不能过低，也不能过高，应该和住院费用相比有自己的优势。5.管理服务。管理方面有一定的标准，按照标准执行，并积极呼吁社会力量的参与。
四、地方试点实践和效应初现
全国各地方试点情况地方政府高度重视长期护理保险的发展，各方面积极推动，大部分城市都把它作为民生工程来抓，向全社会做出许诺，15个试点城市绝大多数已经印发文件启动实施。11个开始待遇支付，吉林山东两个重点联系省份将在全省推开。主要实践做法是筹资方面是多渠道，年人均筹资标准是30～700元，参保方面跟随医疗保险，节省成本。按床日付费，鼓励居家。提供医疗保障方面是基本生活照料和密切相关的医疗护理。支付方面体现了付费方式和倾斜政策。管理服务方面，各个试点都有社会力量积极参与。值得注意的是护理保险必须经过失能程度鉴定，必须长期失能达6个月以上，意味着必须经过鉴定才能享受待遇。这是与医疗保障的区别，医疗会有治愈，但对失能人员的照顾不能治愈，照顾和照护的过程是维护人的尊严。
效应方面切实减轻了失能老人及其家庭的经济和事务负担，护理服务的可及性增强了，靠退休金支付失能养老服务的情况得到了缓解。数据表明收费标准是很公平的。对失能老人的照护不用年轻人浪费太多精力，在一定程度上优化了资源配置，提高了基金使用效率，长期护理费用是医疗机构费用的1/10到1/20，节约了医保基金成本。不一定能节约医保基金，只是提高了医疗资源和医保基金的使用效率。制度综合社会功能得到发挥。社会保障在劳动就业效应，扶持养老服务产业方面，有700万～800万的就业空间。社会反响热烈，很受欢迎。家属被从两难的情况中解放，社会资本投入养老服务增加。
五、思考和讨论
长护保险与长护市场的关系。花钱买不到服务，花钱买不到优质服务。基金有，但不一定有床位，也不一定有优质的服务，“4050”人员居多，素质相对差。不同于其他国家先有相对完善的服务市场再建立长护保险制度的发展路径，我国面临的是先建立制度，再引导和规范服务市场的现实选择。引导投入到建设当中去，先建立制度，引导规范、服务市场、全社会参与，先引导后规范，保基本与多层次，是社保永恒的主题。定位社会救助，主体，托底补充如何识别不同的需求，有些人高端医疗服务需求等。具体做法是明确边界和定位，多层次之间的协调。补充护理保险的合理定位和内部协调。公办长护机构应注意不同需求之间的适配，承担一定的社会职能和相应的社会角色。
顶层制度设计与地方试点推进。区域间经济社会发展差异大，如何在中国这样一个人口众多的发展中国家落地还是存在问题，长期护理保险国际上的经验也不如医疗保险多。建议使用渐进式决策。国家确定试点原则和政策框架。地方因地制宜，勇于探索。总结经验，提炼模式。上海与安庆700元与30元，不同制度安排。总的把握，1.完善公共治理体系，引导多方主体参与。2.鼓励发挥市场作用，培养长期护理服务市场发展。3.坚持主动作为，运用支付政策规范和支持服务体系建设。4.研究整合政策和资金来源，发挥协调效应。5.持续推进制度试点，总结出一套适合中国绝大多数地区的模式。6.加强制度顶层设计，挖掘和发挥制度的综合功能。长护长保险作为解决制度问题，积极参与到制度建设当中去，去呼吁关心。
参考文献：
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[2]潘金洪，等.中国老龄人口失能率和失能规模分析——基于全国第六次人口普查分析[J].南京人口管理干部学院学报，2012（10）.
[3]张卜泓.中国台湾地区长期护理保险发展经验及借鉴思考[J].金融发展研究，2013（09）.
*基金项目：天津市科技计划项目 17ZLZXZF00040。
（作者单位：天津中医药大学管理学院）
