蔡军 梁宇晖
摘要：文章从高值医用耗材风险防控管理的背景入手，总结各种基于风险防范的高值医用耗材管理措施的实施及因此取得的种种成效，来论述对高值医用耗材进行风险防控管理的必要性
关键词：风险防控;高值医用耗材;管理
医用耗材，是指经药品监督管理部门批准的，使用次数有限的消耗性医疗器械，包括一次性及可重复使用医用耗材。公立医院的医用耗材，根据主管部门及物价部门的医疗服务价格规定，可分为不可单独收费医用耗材和可单独收费医用耗材，不可单独收费医用耗材价格已包含在检查项目或治疗项目中打包收费，不再单独收取医用耗材的费用，可单独收费医用耗材不包含在检查、治疗等医疗服务项目价格中，可在医疗服务价格外加收。公立医院的医用耗材根据耗材是否植入人体、是否价值较高等，又可分为高值医用耗材和低值医用耗材。高值医用耗材多属于可单独收费医用耗材。
一、加强高值医用耗材管理的背景
（一）国家顶层设计，政策舆论导向
继国家卫生计生委等9部门于2017年7月11日制定印发了《关于印发医用耗材专项整治活动方案的通知》（国卫办医函[2017]698号）、《关于印发2017年纠正医药购销和医疗服务中不正之风专项治理工作要点的通知》（国卫医函[2017]249）以后，于2018年3月，由国家卫计委、财政部、人社部、发改委、中医药管理局、国务院医改办又联合印发了《关于巩固破除以药补医成果持续深化公立医院综合改革的通知》（国卫体改发[2018]4 号）这些通知文件都在强调要求，继续公立医院改革，控制医疗费用不合理增长，逐步实现医疗费用增长与国民经济发展相协调，进一步加强医用耗材监管力度，严查医用耗材类腐败问题， 营造风清气正的良好医药购销和医疗服务环境，促进健康事业高质量发展。医院医用耗材管理成为继药品之后又一重点管控内容。
（二）单位内部压力，自身发展需求
近年来，随着人民群众物质生活水平的提高和医疗科学技术的发展， 高值医用耗材的使用量和种类每年都在高速增长，医院采购高值医用耗材的支出占医院采购总支出的比率越来越高，而各种医改政策的落地，特别是医保支付方式的改革，DRGS付费方式的推行，倒逼医院加强成本管控，规范采购流程，防止高值医用耗材采购中的腐败风险;再者，随着病人维权意识的增强，社会舆论对医院乱收费现象的曝光，医院也需要维护自身良好的社会形象，基于上述原因，对医院的高值医用耗材进行风险防控管理已经迫在眉睫。
（三）人民群众对医疗服务的期盼和需要
看病难，看病贵仍然为社会一大热点问题，解决看病难，看病贵，特别看病贵是人民群众对医疗服务的期盼和需要，尽管全民医保政策下，国家已经对基本医保承担了大部分的费用，然而，大部分高值医用耗材属于基本医保目录以外的，医保仅仅承担极小的一部分，患者需要自费绝大部分，这样给患者造成了很大的经济压力，其对高值医用耗材的价格和使用的规范也特别关注， 从另一个角度来说对高值医用耗材进行风险防范性管理已经成为解决看病贵的一个有效手段。
二、基于风险防范的高值医用耗材管理措施
（一）建章立制，明确各岗位、部门责任
为规范高值医用耗材采购管理工作，明确各部门各岗位的职责，提高采购资金的使用效益，完善高值医用耗材采购管理监督机制，保证采购管理工作规范、高效、廉洁运行，南溪山医院在《中华人民共和国招投标法》、《医疗器械监督管理条例》及原有制度基础上，就涉及医疗行风，控制费用不合理增长等，先后完善并出台了《医院物资设备采购管理办法》、《开展医药购销和医疗服务不正之风专项整治工作方案》、《高值医用耗材采购管理制度》、《医用高值耗材二级库管理办法》、《医保违规行为内部处理规定》、《控制不合理增长的医疗费用的管理规定》等制度文件，这些制度文件不仅明确了高值医用耗材采购及管理工作流程中各个相关部门和经办岗位的职责，而且，通过这些制度规章来强化医院的管理，使医院高值医用耗材采购、使用过程更加公平、公正、公开、透明。
（二）加强医德医风教育，强化“红线”意识
医院对临床科室人员及高值医用耗材采购部门等重点岗位人员，不仅要从制度上约束，加强成本管理知识的培训，而且要积极将党风廉政行风建设要求融入业务工作中，充分利用院领导行政查房、三级查房、周会、晨会等载体，做好宣传教育工作，努力提高大家思想认识和觉悟，自觉抵制腐败现象发生，南溪山医院还进一步落实了“一岗双责”制度，与各党支部书记签订党风廉政建设责任状，要求各科室负责人在抓业务的同时，还对本科室党风廉政情况负全责，把防腐倡廉的防线建立在基层第一线。
（三）加强对各重点工作、重点科室和重点岗位的监督检查
1. 严格执行岗位不相容原则及重点岗位轮换制度。结合医院内控要求，对在高值医用耗材采购使用流程中的各个经办岗位根据岗位不相容原则安排人员，将医用耗材的申请与审批、询价与确定供应商、合同订立与审核、采购与验收、采购验收与会计入库、付款审批与付款执行等岗位和职务相分离，并严格按照医院重点岗位轮岗交流制度进行定期轮岗，将风险防控做在事前，避免舞弊现象的发生。
2. 加强不合理使用医用耗材的监督检查。由医院医务部牵头，医保科、财务科物价组共同对医院各临床科室使用医用耗材特别是高值医用耗材的使用情况进行定期专项检查，结合病人病情、医生医嘱、自费材料占总费用比重对使用医用耗材的合理性做出判断，对有不合理使用现象的医生进行全院通报批评并进行相应经济处罚，用经济手段来约束医生不合理使用医用耗材的情况。
（四）重新制定采购流程，管控采购途径
采购过程是最容易发生腐败现象的环节，也是监督管控的重点，南溪山医院对于有多种中标价格、品牌的医用耗材进行二次议价采购，对于非中标产品但又是临床必需的，由医院采购评审小组进行院内公开招标，在首选中标产品的基础上按同质比价、同价比质、同质同价比服务的原则进行排序选择供应商，而且在购买医疗设备的同时也要求其配套使用的医用耗材必须是通用的，不得使用特定材料， 有专机专用医用耗材的，在院内设备产品推介会时必须说明和报价，作为购买设备的参考条件之一，这种模式在保障产品质量的前提下，极大的降低了医院的采购成本，减轻病人的经济负担，在优化了采购流程的同时还防止了腐败现象的发生。
（五）多渠道价格公示，接收社会监督
医疗服务及可收费医用耗材价格是患者关心的主要问题之一，患者希望收费价格公开、透明。医院对购进的各种规格型号医用耗材，通过医院官网、院内LED显示屏、医院微信公众号、自助终端机等渠道公示收费价格，接收患者及社会的监督。
（六）加强信息化建设，建立多级库信息管理模式
对购入的高值医用耗材通过建立多级库信息管理平台进行精细化的、智能化的、全过程的管理是医院医用耗材库管的一种发展趋势。将医院耗材一级库建立在医院医疗设备管理部门，负责整个医院高值医用耗材的采购、入库、信息系统基础数据的维护、退货、报损，以及处理二级库和临床科室请领、发放等工作，高值医用耗材使用最多的两个部门设置二级库，一个设置在手术室，主要管理进入手术室手术科室需要的高值医用耗材，一个设置在介入室，管理各类介入类高值医用耗材。二级库库管人员根据其相应二级库高值医用耗材的使用需求情况，通过信息系统向一级库提出请领，一级库收到申请后，从一级库出库的高值医用耗材将通过信息系统自动作为二级库入库，入库后二级库库管人员则负责该批高值医用耗材的管理，并完成相应临床科室（三级库）对患者的高值医用耗材请领、发放及核实临床科室（三级库）计费的工作。通过信息系统医院管理部门能及时准确的收集到临床科室的需求，按需采购、统一备货、验货，提高了医院的监管力度，减少了高值医用耗材的库存，避免了医院资金的积压。
（七）高值医用耗材采用品种扫码管理
南溪山医院使用的是天健医院物资管理系统（版本 6.2），高值医用耗材二级库库管人员根据临床科室医生在手术前一天开出的高值医用耗材使用申请单，提前做好耗材的备货准备，一级库库管人员在建立耗材目录信息时选择材料类别为高值医用耗材，高值医用耗材入一级库时便自动生成唯一的条形码，二级库申领后，高值医用耗材从一级库出库至二级库，耗材管理系统出库人员将对应的条形码打印出来，贴在对应的高值医用耗材上，此时该高值医用耗材的条码信息进入申领的二级库房管理系统，当患者因病情需要使用该高值医用耗材时，二级库库管人员将其扫码出库至使用科室（三级库），患者使用该高值医用耗材后，记账人员从HIS系统中通过ID号调出患者信息，在扫描该高值医用耗材条形码后，系统自动计费，该高值医用耗材条形码同时自动录入患者信息中，与患者ID号进行绑定，并同时减少三级库库存数。
三、取得的成效
（一）制度完善，职责明确，流程通畅
通过流程再造，完善、制定相应的规章制度，医院从以人管人到以制度管人，明确各自的职责，高值医用耗材从采购、入库、请领、使用等各环节流程通畅，每个岗位每个部门各司其职，相互制约，日常工作中做到了有章可循，有规可依。
（二）采购内控有效，高值医用耗材价格下降
通过梳理采购流程，严格执行采购制度，医院创新性探索开展高值医用耗材二次议价采购工作，并将二次议价品种扩大到低值医用耗材、检验试剂、病理和输血材料等，进一步压缩医用耗材采购成本，规范采购行为。2017～2018年，院内专家组、议价小组对医院常用耗材700多个品种分阶段进行二次议价及供应商遴选工作，医用耗材采购价格特别是高值医用耗材采购价格、品种大幅下降，支出减少，取得了较好成效，如：骨科植入类耗材重新遴选，由原来四家供应商下降为两家，价格下降了41%;介入类支架价格下降了16%，各种型号和功能的吻合器价格比招标前下降了26%。在业务收入大幅增长的前提下，百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料占比逐年下降，2016年至2018年医院百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料占比（见图1）。
（三）二级库按需申领，减少库存积压，提高资金使用效率
医院二级库的高值医用耗材备有相应的基数，高值医用耗材二级库库管员根据业务量及库存实际情况，在耗材管理系统上向医疗设备管理科一级库提出请领申请，一级库管理员及有权限的医疗设备科科长，可以查询二级库库存情况，通过二级库对高值医用耗材的集中统一管理，临床科室未出现高值医用耗材积压的现象，也未出现高值医用耗材过期浪费的现象，实施后医用耗材周转率大幅提高（见下图2）。
（四）提高工作效率，提升服务质量
高值医用耗材的计费工作统一由手术室或介入室扫码完成，计费人员不需要对高值医用耗材的各种规格、型号、厂家加以考虑，收费系统目录通过条码和高值医用耗材目录一一对应，既提高了收费的及时性，提高了工作效率，又杜绝了误收、漏收、多收现象的发生，将医护人员还给了患者，最终提升了医院的服务质量。
（五）实现高值医用耗材的全程追溯管理
高值医用耗材采购入库时生成的条码，把高值医用耗材从采购一直到使用完全贯穿起来，使入库、出库、消耗、收费等环节都可以使用该条码进行扫码操作，入库和出库操作方便，减少录入工作量，提高数据的精确度，实现采购、入、出库、使用、收费和付款的全过程追踪管理，增加了医院使用高值医用耗材的透明度，做到了全程可追溯，可在医疗纠纷发生时提供证据。
（六）财务核算由“以领代销”转变为“实耗实销”
高值医用耗材由二级库统一管理，二级库是医院一级库的延伸，由医院医疗设备科派人统一管理，备货基数也是医院的库存数，临床科室（三级库）实际使用时才办理出库手续，财务部门根据入库情况办理结算，扫码收费后，自动减除临床科室（三级库）库存数，临床科室在权限范围内可以查询高值耗材库存情况及收费情况，财务部门月终以科室高值医用耗材实际使用量确定科室核算成本，这样对科室成本的核算做到了及时准确。
对医院高值医用耗材进行基于风险防控的管理是落实公立医院改革的重要手段。制定的风险防控政策应结合医院实际，具有可操作性，一切都应从临床应用的角度出发，在保证患者的利益的同时确保医院制定的政策的落地，在整个高值医用耗材的管理过程中，必须时刻保持风险意识，加强监督及管控，用制度、信息化系统来控制风险的产生， 总之，只有从”一切以病人为中心出发”，才能制定出科学合理的管理方法，也只有通过严格的风险防控，才能切实提高高值医用耗材管理水平，为病人提供更优质的服务。
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基金项目：2015年广西壮族自治区卫生和计划生育委员会课题项目（项目编号：Z2015223）;2018年广西会计人才小高地课题类项目。
（作者单位：广西壮族自治区南溪山医院）
