陈春兰 廖桂芳 徐明芳 陈锐 石慧
【摘要】 目的：研究个案追踪法在分级护理质量评价中的应用效果。方法：以危重症患者为契入点，选取2013年1-12月应用传统检查方法的对照组与2016年1-12月应用个案追踪法的试验组，每组患者各360例，检查本院活水院25个临床护理单元分级护理质量，对住院患者分级护理质量的相关指标进行检查及数据统计，其中重点对三短九洁执行率、安全标识执行率、风险评估及预防执行率、护理措施执行率、护士病情知晓率、护理记录合格率、患者满意度等各项质控指标及各项护理合格情况进行追踪检查。结果：两组分级护理各项质控指标及护理合格情况比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：个案追踪法有利于提高护理管理者在检查过程中及时发现护理工作中存在问题，同时对问题进行追踪，促进了分级护理质量持续改进，提升了护理管理水平，保证患者安全。
【关键词】 个案追踪； 质量评价； 分级护理
Application Study of Case Tracking Method in Grading Nursing Quality Evaluation/CHEN Chunlan，LIAO Guifang，XU Mingfang，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（32）：108-111
【Abstract】 Objective：To study the application effect of case tracking method in graded nursing quality evaluation.Method：With critical patients as entry point，the control group with traditional examination method in January to December 2013 and test group with case tracking method from January to December 2016 were selected，360 cases in each group，they were used to assess the quality of nursing care in 25 clinical nursing units in our hospital，to examine the relevant indicators of graded nursing quality of hospitalized patients and data statistics.The execution rate of three short and nine clean，security identifier execution rate，risk assessment and preventive execution rate，implementation rate of nursing measures，nurses awareness rate of illness，qualified rate of nursing records，patient satisfaction of each quality control index and nursing qualification were tracked inspection.Result：The quality control indexes of grading nursing and nursing qualification of two groups were compared，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Case tracking method is helpful to improve the nursing managers in inspection process in time to find problems in nursing work，and to track the problems at the same time，to promote the continuous improvement of the quality of grading care，to improve the level of nursing management and ensure the safety of patients.
【Key words】 Case tracking； Quality evaluation； Grading nursing
First-authors address：First Peoples Hospital of Jiujiang City，Jiujiang 332000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.32.027
追踪方法学是一种十分科学的护理方法，受到国内外临床医学的普遍关注，主要是通过对患者整个诊疗过程进行密切观察和充分了解，对医疗机构的发展显着进行评价[1]。追踪方法学主要分为系统追踪法和个案追踪法，其中个案追踪法主要是自定某个患者，对其诊疗过程进行追踪，评价该例患者的护理过程、护理服务技能及护理方案执行力度等[2]。自优质护理开展以来，为突出临床护理内涵与护理管理的实效，通过新一轮等级评审过程中的专家组引入过程管理方法学理念，以个案追踪或系统追踪的方式进行护理质量评价[3-5]。从患者角度审视护理全过程，对护理质量做出综合评价。本院自2016年1月开始，在分级护理质量检查中应用个案追踪法，通过对危重及大手术患者的个案追踪，比较全面的了解患者经历的护理全过程，追踪护士的护理环节，工作流程，追踪患者护理措施的落实，注重于过程管理、细节管理，并查找护理工作中存在的问题，及时分析原因，有利于持续改进护理质量，提升护理品质，取得较好的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2016年1-12月本院活水院25个护理单元为试验组，护理部对其运用个案追踪法检查分级护理质量，重点抽查危重症、一级护理、大手术患者，如无上述患者，则选择疾病及治疗复杂或二级护理患者；住院≥3 d，涉及内科（16个科室）、外科（9个科室）。并随机选择2013年1-12月运用传统方法检查的分级护理质控资料为对照组。每组患者各360例。（1）纳入标准：患者意识清醒、思维清晰；患者均能够进行无阻碍语言交流；患者为疑难患者。（2）排除标准：患有心脏病、肝肾功能衰竭等疾病患者；语言交流有障碍患者，如阿尔茨海默病（AD）等；排除未签署知情同意书患者。试验组中一级护理237例，二级护理53例，手术患者70例；男192例，女168例；年龄19～91岁，
平均（54.39±0.61）岁。对照组中一级护理242例，
二级护理50例，手术患者68例；男201例，女159例；年龄20～88岁，平均（53.27±0.73）岁。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 成立分级护理质量追踪小组 由护理部主任、科护长、护士长组成。通过培训和学习使大家掌握个案追踪方法学的追踪内容和步骤，按照分级护理质量标准，每月随机选择病区进行追踪，有重点的做好质控工作，对追踪存在的问题及时反馈到科室进行整改，继续追踪，每季度汇总检查结果进行统计及数据分析。
1.2.2 个案追踪 （1）访谈。①与患者及家属进行密切的沟通与交流，了解和掌握患者与家属对医院护理服务的认可及满意情况，同时要掌握护理人员对患者的宣教及护理措施的落实情况。②访谈责任护士对分管患者的病情知晓及护理要点情况。（2）现场查看。查看患者分级护理评估及各种风险评估的及时性和准确性，关注Braden评分、防跌倒评分，查看高危患者的护理措施落实情况及患者基础护理、专科护理的落实情况。（3）问题追踪。通过个案追踪将问题反馈给科室，护士长在质量管理环节中对护士制度及流程的执行管理等方面进行措施改进，追踪科室整改情况及进行效果评价。
1.3 观察指标与评价标准
1.3.1 两组分级护理各项质控指标比较：参考《三级综合医院评审标准（2011年版）》及江西省护理质量控制标准并结合本院护理工作实际，修订分级护理质量检查标准。具体包括三短九洁执行率、安全标识执行率、风险评估及预防执行率、护理措施执行率、责任护士病情知晓率、护理记录合格率、患者满意度。
1.3.2 两组护理合格情况比较：主要包括检查项目和持续改进内容，其中持续改进内容包括存在问题、整改措施及效果评价，根据不同病情患者所需要实施的相应检查项目，如CT检查、MRI检查以及B超检查等进行逐条追踪。
1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
在25个护理单元分级护理质量检查中，两组三短九洁执行率、安全标识执行率、风险评估及预防执行率、护理措施执行率、责任护士病情知晓率、护理记录合格率、患者满意度比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1；两组基础护理、专科护理和安全护理合格率比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
追踪方法学是一种过程管理的新方法，最初是从生物学示踪研究衍生而来，是2004年美国医疗机构评审联合委员会设计的新的现场调查方法之一，也是近年来国际医院评审中应用的一种方法[6-7]。在评价某医疗机构的过程中，相关工作人员确定某患者或某医疗问题，然后把该例患者的临床资料或是对该医疗问题的护理方式，当做此次评价过程中的追踪路线，将追踪医疗机构的流程或项目为追踪内容，以患者的角度和视野作出评估，综合评价该医疗机构或医院是否按照评审标准要求服务患者安全、保障患者服务质量的标准执行，是否落实达标[8]。其中个案追踪法是指对某患者进行特例确定，将该例患者的此次诊疗过程作为追踪检查的追踪路径，将该例患者所经过的诊疗感受作为此次追踪调查的主要方向，对该例患者从入院即刻到出院为止所接收的诊疗服务进行追踪调查，并将追踪调查的结果作为评价该医疗机构服务质量和安全管理等制度的落实情况，以及作为评价该医疗机构综合实力的主要依据[9-10]。
分级护理标准的修订给临床分级护理工作提供了专业指引。由于护理工作内容涵盖面广、比较琐碎，在检查过程中也发现一些问题反复出现。然而在采用个案追踪法的过程中，能够更加及时的发现护理过程中出现的不足之处，并通过确定问题及原因分析，对临床分级护理工作进行整改，给临床分级护理工作提供了重要的发展方向，教育指导护士在工作中严格执行制度及流程的重要性，更有利于不断提升临床护理质量及效率，将传统的护理质量评价模式进行了科学转变[11-13]。新的等级医院评审标准把追踪方法学运用于管理及质控中。在临床护理的过程中应用个案追踪法，使得护理管理工作人员自身的管理理念进行了更新，使其更重视护理过程及护理细节的管理，提升了护理质量管理效果[14]。在应用个案追踪法的过程中，能找出护理人员或管理中的薄弱环节，对于缺陷及时纠偏，提高护理人员工作的主动性和积极性，增强质量意识、服务意识、管理意识，有助于护理安全管理的实施[15-16]。通过个案追踪，更加便于管理者发现护理过程中的一些细节问题，有利于科室有针对性的持续改进工作。
本院从2014年参加第三周期等级医院的评审，通过专家培训及现场指导且经过2年的护理管理实践，护理管理者逐渐掌握了追踪方法并运用于护理管理及质量评价中。对患者接受的医疗护理服务进行全过程管理，并且实现动态管理，对追踪中出现的不足之处及时进行更正处理，利于护理服务的整体调整，使护理服务质量实现了持续改进的目的，对护理品质的提高及降低护理服务过程中的风险均有积极意义，从而使患者获得更加优质的护理服务[17]。通过追踪检查，对存在问题及时修订和整改，护理部对各种安全标识进行了及时完善和补充；修订了输液卡，制订了静脉输液查对流程；针对患者病情评估不够准确的情况，对分级护理评估表进行了修订，取消了以往单一病情评估模式，增加了患者自理能力评估，对患者自理能力评估的准确性提升有着积极的作用。
作为医院护理管理水平的集中体现，护理质量的重要作用不言而喻，科学的管理方法可以改善和提高护理质量。个案追踪法在应用的过程中能够帮助管理工作人员选择确定问题的切入点，从源头上解决问题，使系统更加完善且患者所体验到的护理服务更具有安全性及高效性[18]。作为医疗服务治疗获得持续改进保障的重要因素，医疗服务质量管理工具的先进性、科学性就显得十分重要了，而追踪法的应用能够及时发现医疗服务质量中的不足之处及安全隐患，并通过实践证明，在未来护理过程中追踪法的应用将会更加的普遍及广泛[19]。追踪方法学更重视患者的感受，通过对其整个诊疗过程进行追踪调查以及评估，密切观察患者在诊疗过程中的医疗需求是否获得满足。在与传统护理评估工具比较的过程中转变了传统的评价模式，避免了传统评价过程中可能会出现的弊端。在应用个案追踪法的环节里，对临床护理过程中出现的不足之处进行规范，有效控制问题扩大并促进护理工作人员加强工作责任心，使护理质量显着提高。同时在应用过程中，始终强调“以人为本”“以患者为中心”，将人文关怀融入临床护理过程中，改善了紧张的医患关系，拉近了医患之间的距离[20]。另外追踪法更关注的是患者的感受，在实际应用的过程中，患者及家属能够获得尊重感，有效提升了患者及家属对护理工作的满意度，对提升护理工作人员的认可度也有着积极的意义。
本研究结果显示，两组分级护理各项质控指标、护理合格情况比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。在运用个案追踪法检查中，通过与患者的交流询问、现场查看发现，在分级护理的具体措施的落实中存在未按等级护理的要求落实，特别在神经科、老年科存在家属为患者做鼻饲的现象，存在安全隐患；尿道护理使用药物喷洒之前未实施尿道清洁。这些问题有待于下一步进行追踪和改进。
综上所述，个案追踪法检查的重点是关注患者住院期间护理措施的规范落实和效果评价，通过问题回溯追踪，提高了护理管理者发现、分析和解决问题的能力，提升了护理专业技术水平，改善护理服务质量，体现护理人员的专业价值。
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（收稿日期：2017-07-14） （本文编辑：董悦）
