罗频
【摘要】 目的：探讨精神科暴力风险评估表在降低住院患者暴力伤人事件中的应用效果。方法：选取2016年1月-2017年5月期间在本院进行住院治疗的精神疾病患者158例作为研究对象，按照随机数字表法将其分为对照组和试验组，各79例。对照组按照精神科常规方案进行护理与治疗，试验组在对照组干预方法的基础上使用暴力风险评估表进行指导性干预，比较两组在干预过程中发生暴力事件、约束，以及监护人满意度情况。结果：对照组在干预过程中发生各类暴力事件情况均明显高于试验组，差异均有统计学意义（字2=9.234、7.976、5.773，P=0.002、0.005、0.016）。试验组在干预过程中使用约束情况和约束时间均明显少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。对照组监护人的总满意率为74.68%，试验组为89.87%，差异有统计学意义（字2=6.251，P=0.012）；试验组监护人的满意度明显优于对照组，差异有统计学意义（Z=-5.481，P<0.05）。结论：对精神科住院患者使用暴力风险评估，可以有效地预防患者出现暴力行为，降低暴力事件发生率，缩短患者约束时间，值得在临床工作中推广。
【关键词】 精神科； 暴力； 风险评估； 身体伤害
【Abstract】 Objective：To explore the application effect of psychiatric violence risk assessment scale in reducing violent casualties in hospitalized patients.Method：A total of 158 patients with mental illness who were hospitalized in our hospital from January 2016 to May 2017 were selected as the study objects.According to the random number table method，they were divided into control group and experimental group，79 cases in each group.The control group was given nursing and treatment according to the routine psychiatric regimen，the experimental group was guided by the violence risk assessment scale on the basis of the intervention methods of the control group.The violence incident and restraint during intervention and guardian satisfaction between the two groups were compared.Result：All kinds of violent incidents in the control group was significantly higher than those in the experimental group，the differences were statistically significant （字2=9.234，7.976，5.773；P=0.002，0.005，0.016）.The use of restraint and restraint time in the experimental group were significantly less than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The total satisfaction rate of guardians in the control group was 74.68%，and that in the experimental group was 89.87%， the difference was statistically significant（字2=6.251，P=0.012）；the satisfaction degree of guardians in the experimental group was significantly better than that in the control group，the difference was statistically significant（Z=-5.481，P<0.05）.Conclusion：The use of violence risk assessment for psychiatric inpatients can effectively prevent the occurrence of violent behavior，reduce the probability of violence incidents，shorten the time of the patients' restriction and be worth promoting in clinical work.
【Key words】 Psychiatric； Violence； Risk assessment； Physical injury
First-authors address：Jiujiang Fifth Peoples Hospital，Jiujiang 332000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.31.024
精神疾病患者目前在我国人群中的数量和比例呈现出逐渐增多的趋势[1-2]。该种疾病的患者由于受到各种因素的影响，比如症状支配、环境改变和护理人员的评估能力不足等，可能在无法预料的时间突然发生暴力伤人行为[3-5]。尽管目前对于住院治疗的精神疾病患者已经采用了极为严格的管理措施，但是仍然无法杜绝暴力行为的出现，这就会对其他患者以及医务人员的安全构成直接的威胁[6]。该种行为目前被定义为精神科暴力，具体就是指精神科工作的医务人员遭受到的语言暴力、身体伤害和胁迫、恐吓等[7]。流行病学调查结果显示，精神疾病患者在住院期间暴力行为的发生率超过1/3[8-9]。该种行为的发生不仅会对周围人群的安全和财产构成影响，而且也会直接导致该患者的住院时间加长。近些年以来，精神科暴力攻击行为已经成为全球精神卫生工作者所必须面对的一个严重问题，而如何防范精神科暴力也成为医学重点课题之一[10]。遗憾的是目前我国对于此方面的研究较为落后，对于精神疾病患者的危险程度评估大多停留在以传统的经验和静态评估为主的阶段，相反的情况是，国外学者针对该项目的研究从20世纪80年代就已经开始，通过多年调查研究，已经开发出一系列的风险评估工具对患者的暴力攻击行为进行分析。美国及若干欧洲国家甚至还制定了诸多继续教育项目提升护理人员防范患者暴力攻击行为的技术[11]。而我国范围内尚没有对精神疾病患者的暴力风险评估进行统一标准。因此在对该种疾病患者的护理过程中，既需要护理人员具有较为良好的评估能力，又需要通过风险的评估强化自我保护意识，提升自身对于医疗行为执行过程中的风险区分能力，提高工作质量，较少医疗纠纷。有鉴于此，本研究选取2016年1月-2017年5月期间在本院进行住院治疗的精神疾病患者158例作为研究对象，对精神科暴力风险评估表在降低住院患者暴力伤人事件中的应用效果进行探讨，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2016年1月-2017年5月期间在本院进行住院治疗的精神疾病患者158例作为研究对象，纳入标准：（1）按照中国精神障碍分类与诊断标准ICD-10的标准，均被诊断为精神疾病[12]；（2）智能系统均完好，在本院进行住院治疗；（3）所有患者及监护人均接受本院给予的方案并签署知情同意书，依从性良好，所需要的各类数据完整。排除标准：状态不稳定，无法完成风险评估；合并有严重疾病，可能对本研究的结果产生影响；住院治疗过程短于1个月。按照随机数字表法将其分为对照组和试验组，各79例。本研究已经医院伦理学委员会批准。
1.2 方法 对照组按照精神科常规方案进行护理与治疗，具体如下：患者入院后按照精神科护理常规与分级护理制度护理，首先将患者安排在特护病房，要求每天24小时内任意活动均需要在值班护士的视线之内，护理人员根据医嘱与工作经验对患者的病情进行实时观察，对于重点患者要严格管理，严格交班，一般在入院10 d左右，患者病情稳定后改为二级护理，并将其转移至常规病房内。
试验组在对照组干预方法的基础上使用暴力风险评估表进行指导性干预，具体如下：患者入院之后，值班护士根据患者的病史情况与当时的病情对患者的暴力风险进行评估。如果患者的得分低于
5分，则进行每周的动态观察，如果得分≥5分，则每天进行动态观察，根据患者的评分变化情况进行护理措施的调整，连续使用2周。研究中所用的评估表为本科室工作人员根据以往工作经验所制定，从暴力行为，口头暴力威胁，药物酒精滥用史，近期明显的与被害有关的幻觉、妄想、猜疑、激越、兴奋等精神病性症状，有明显的社会心理刺激，治疗依从性几个维度对患者进行评分，其中暴力行为一项按照严重程度得分0～4分，口头暴力威胁一项按照严重程度得分0～3分，精神病性症状根据有或者无，给予2分或0分，其余项目均根据有或者无，给予1分或0分，如果患者得分1～3分则判定为低风险，4～7分为中度风险，8分及以上为高度风险。所有患者均需将评估结果登记在床头卡上，并给予分级护理的方案，简略介绍如下：低风险患者多为病情相对稳定的对象，对于所患疾病具有一定的认知，可以按照常规护理方案进行正常治疗，建议停医嘱。中度风险患者具有潜在的暴力风险，需要较长时间安排在特护病房内，要求每15分钟左右值班护理人员要对其巡视一次，保证患者的行为均发生在工作人员的视线内。高度风险患者则使用一级护理，应采用保护性约束方法，安排在重症监护病房内，设专人24 h看护，清除周围一切危险物品，保证环境的安全。
1.3 观察指标与判定标准 观察两组在干预过程中发生暴力事件的情况，包括暴力言语、暴力攻击物体和暴力攻击人三种情况，以及干预过程中使用约束的情况。比较两组患者的监护人满意度情况，采用本院自行设计的满意度调查表进行评估，该调查表共20个问题，每个问题的得分
0～5分，总分0～100分，非常满意≥85分，75分≤满意≤84分，60分≤一般≤74分，不满意≤59分四个级别，由患者的监护人进行调查问卷填写，医务人员收回并统计，收回率100%。总满意=非常满意+满意。
1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件，对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验；等级资料比较采用秩和检验中的Wilcoxon检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较 两组患者的性别、年龄、疾病类型、病程等一般资料，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
2.2 两组在干预过程中发生暴力事件情况比较 对照组在干预过程中发生各类暴力事件情况均明显高于试验组，差异均有统计学意义（字2=9.234、7.976、5.773，P=0.002、0.005、0.016），见表2。
2.3 两组在干预过程中使用约束情况比较 试验组在干预过程中使用约束情况和约束时间均明显少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.4 两组患者监护人的满意度比较 对照组监护人的总满意率为74.68%，试验组为89.87%，两组比较差异有统计学意义（字2=6.251，P=0.012）；试验组监护人的满意度明显优于对照组，差异有统计学意义（Z=-5.481，P<0.05）。见表4。
3 讨论
3.1 通过暴力风险评估量表的使用显着降低患者的暴力事件发生 在精神科住院治疗的患者中，由于其受到了各类精神症状的影响，非常容易出现各类怪异症状，其中暴力事件就属于较为严重的一种[13]。在精神科病房内出现暴力伤人和毁物行为，不仅意味着周边环境和人群的风险增高，同时也提示该患者的病情波动，需要进行延长治疗时间、更换药物甚至约束的处理[14-16]。因此对于暴力行为的早期发现和早期预警，甚至可以早期对患者的行为进行预判、防止恶性事件发生就具有重要的意义。但是在传统方式上，大多以护理人员的感觉或者经验对患者的状态进行判断，该种方法依赖于工作人员的经验，实用性不高，而且也难免出现因为主观上的判断失察导致各类意外出现[17-18]。其出现恶性结果后往往致使医疗纠纷发生。而在本研究中，利用本科室工作人员根据多年工作经验自行编写的精神科暴力风险评估表对试验组患者进行了使用，从患者入院至出院的过程中，使用分级评估的方法，对发生暴力的风险进行全面的评估，不仅做到了横向同其他患者的比较，也完成了纵向对患者住院周期的变化描述。在评估结果的指导下，可以尽量做到在暴力事件发生之前采用积极有效的措施进行干预，把风险维持在萌芽状态，导致暴力事件的发生率出现较为明显的下降，与对照组发生暴力事件的比例比较，差异有统计学意义（P<0.05）。
3.2 暴力风险评估成为精神科患者风险管理基础 通过使用自行设计的精神科暴力风险评估表对患者进行评估，护理人员需要从患者的诸多方面了解情况，并根据表中的标准给予客观的分数。最后根据结果可以对存在有或者可能存在暴力风险的患者进行筛选，整个评估过程不仅是对患者进行风险管理的第一个步骤，也是最为基础的步骤。完成评估后，护理人员对于被判定为具有暴力风险或者可能暴力风险的患者，需要给予特别的关注，做到对其行为心中有数。而且联系反复的评估，追踪和记录过程在客观上使护理人员对于患者的情况有了更加深刻的记忆，这也从一个角度提升力护理人员对于具有暴力风险的患者的关注度与预见性干预水平[19-20]。假如在出现突发事件的情况下，其处理的速度更快，而且所采用的措施也会更加具有针对性。
3.3 准确的暴力风险评估可以对患者的病情进行定位并为治疗方案提供一定依据 良好的暴力风险评估不仅可以对精神疾病患者的病情进行明确定位，而且对于该患者后续治疗方案的确定也具有重要意义，完善的治疗方案又是患者控制病情、回归社会的基础[21-22]。常规在精神疾病患者入院后，医务人员均需要在一定时间内协助患者熟悉病房内环境，建立比较和谐的医患关系，消除由于疾病或者环境更换而导致的不良情绪反应等，在此常规操作的基础上，对于患者暴力行为的控制也是关键点之一。一般认为对于患者暴力行为控制的关键在于可以及时地执行正确医嘱，尤其对于强制住院和既往史中有暴力行为的患者，应采用多个人员协同治疗的方法。提醒在对患者进行劝说过程中，需要保持一定的安全距离。通过对患者暴力评估的过程，了解其产生暴力行为的原因，避免影响因素再次出现。如果患者最终还是出现了暴力行为，即刻进行保护性约束，在约束过程中主要对患者皮肤完整性的维护，而且将肢体约束于功能位。患者情绪稳定后，需要告知其该种方法是最为有效的治疗，并不是一般人意识中的捆绑，指导患者可以有效地配合该种治疗，并给予一定的支持与鼓励。从本研究结果中可见，试验组患者的约束时间明显短于对照组，使用约束情况也明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），说明护理人员对于暴力行为的预防效果明显，并且在出现约束后，对于患者的说明和解释更加具有针对性，导致约束的情况出现明显缓解。在患者监护人的满意度评比上，也是试验组结果更优，当患者被给予的护理具有针对性之后，不仅使医务人员的人力配置更加科学，而且患者所得到的干预也最为有效，治疗结果更好，监护人的满意度自然更高。但是本研究由于条件所限，纳入的样本量较少，希望将来有机会进行更大规模的随机对照研究，对本研究的结果进行深入验证。
综上所述，对精神科住院患者使用暴力风险评估，可以有效地预防患者出现暴力行为，降低暴力事件发生率，缩短患者约束时间，值得在临床工作中推广。
参考文献
[1]张腾，王国栋，王瑞，等.老年精神障碍住院患者的流行病学特征、人格特征及相关危险因素[J].中国老年学杂志，2018，38（4）：964-966.
[2]孙达亮，王立娜.非典型抗精神病药治疗痴呆伴发的精神行为症状的研究进展[J].中华老年医学杂志，2018，37（2）：240-244.
[3]刘程.精神分裂症患者暴力攻击行为的相关因素分析及护理干预[J].中国实用医药，2018，13（8）：72-74.
[4]李红芳，雷志洁.品管圈活动对减少精神科暴力事件诱发因素的影响[J].卫生职业教育，2018，36（5）：129-131.
[5]周筱红，孔燕，诸佩君，等.保护性约束在精神科护理中的应用研究[J].心理医生，2018，24（5）：294-295.
[6]刘玉花.精神分裂症暴力行为的中西医结合护理体会[J].中国现代药物应用，2018，12（3）：185-186.
[7]石少波，管洁.支持性心理治疗对住院精神分裂症患者的疗效观察[J].医药前沿，2018，8（3）：241-242.
[8]郭浩.精神科暴力事件的发生对护理工作者的影响及其有效改进及应对措施[J].实用医技杂志，2018，25（1）：67-70.
[9]余贵美，张蓉，詹少虹，等.74例癫痫性精神障碍患者临床分析与护理研究[J].中外医学研究，2017，15（36）：131-132.
[10]徐兰.精神科暴力冲突现状分析与护理干预进展[J].齐鲁护理杂志，2016，22（3）：56-58.
[11]杨艳萍，马莹，耿云龙，等.防暴力技能培训对于精神科暴力事件和护士心理状态的影响研究[J].现代医院，2017，17（2）：303-306.
[12]王淼，于广军，刘海峰，等.基于ICD-10编码应用的疾病数据质量管理体系建立[J].中国医院管理，2017，37（5）：42-44.
[13]周慧兰.住院精神病患者暴力行为原因分析及护理对策[J].中国现代医生，2017，55（36）：158-160.
[14]张燕红，钱瑞莲，吕文君，等.精神科工作场所暴力对护士心理健康的影响[J].中国护理管理，2017，17（12）：1640-1643.
[15]郑丽鹏，郑胜丽，朱晶晶，等.定位管理对精神科急重症患者暴力行为的疗效分析[J].现代实用医学，2017，29（12）：1661-1662.
[16]邓利章，黄嘉威，曹顺姬，等.精神科护士遭受工作场所身体暴力事件的现况调查[J].国际护理学杂志，2017，36（23）：3210-3213.
[17]黄莉琼.预见性护理在有暴力行为的男性精神分裂症患者中的应用效果观察[J].医药前沿，2017，7（34）：258-259.
[18]邹桂元，卢庆华，滕伟钰，等.精神科护士遭受暴力伤害的危险因素分析[J].护理研究，2017，31（33）：4249-4251.
[19]湛自兰，湛自娟，张馨月.精神科临床护士受暴力伤害的现状调查及防护措施[J].家庭医药，2017（10）：68.
[20]邱尔仙，张帆.精神科暴力行为对精神科护理人员心理健康状况影响研究进展[J].心理医生，2017，23（26）：2-3.
[21]周丽荣.开展品管圈活动在精神科护理风险管理中的应用效果[J/OL].临床医药文献电子杂志，2017，4（72）：14233.
[22]马莹.暴力风险培训对精神科护士自我效能和离职倾向的影响[J].现代临床护理，2017，16（8）：65-69.
（收稿日期：2018-07-26） （本文编辑：李莹莹）
