腹腔镜下前列腺癌根治术与开放性手术的治疗效果对比分析

刘峰　陈冬　贤少忠　孔广起　孙少鹏

首都医科大学附属北京潞河医院泌尿外科，北京　101100

腹腔镜下前列腺癌根治术与开放性手术的治疗效果对比分析

刘峰陈冬贤少忠孔广起孙少鹏#

首都医科大学附属北京潞河医院泌尿外科，北京101100

目的对比分析开放耻骨后前列腺癌根治术与腹腔镜前列腺癌根治术两种不同手术方式围手术期并发症及远期疗效，为治疗方法选择和减少术后并发症提供依据。方法以采用开放耻骨后前列腺癌根治术治疗的47例前列腺癌患者作为对照组，以采用腹腔镜前列腺癌根治术治疗的43例前列腺癌患者作为研究组，观察两组患者的围术期情况、术后PSA值变化及并发症发生状况，2年随访期间术后尿控率和生化复发率。结果两组患者均顺利完成手术。术中指标比较，对照组手术时间低于研究组，术中出血量高于研究组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后指标比较，对照组术后留置导尿管时间、术后肠功能恢复时间、术后疼痛评分及住院时间高于研究组，差异有统计学意义（P＜0.05），而两组术后通气时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组术后3个月PSA值为（0.95±0.29）ng/ml，研究组3个月PSA值为（0.87±0.22）ng/ml，两组比较差异无统计学意义（t=1.46，P= 0.147）；两组患者术后并发症主要为尿失禁、尿漏、切口感染、吻合口狭窄及勃起功能障碍，仅研究组勃起功能障碍发生率（2.33％）低于对照组（14.89％），差异有统计学意义（P＜0.05）；两组其他并发症发生情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后一年、术后两年生化复发率及完全控尿率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论腹腔镜前列腺癌根治术具有术中出血量少、损伤小、术后恢复快的优点，且并发症相对开放手术少，是治疗前列腺癌可靠有效的方法。

开放手术；腹腔镜前列腺癌根治术；疗效

Oncol Prog，2016，14（3）

前列腺癌是当今世界上一个日益严重威胁男性健康的疾病，也是性生活的“杀手”，发病率随年龄增加而增长，95％以上确诊的前列腺癌患者年龄在45岁以上［1］。目前，前列腺癌治疗方法多样，其中根治性前列腺癌切除术被认为是治疗局限性前列腺癌的最佳方式［2-3］，根治疗效确切，术后并发症少。近些年来随着腹腔镜技术不断发展，腹腔镜可以在清晰视野下进行操作，对机体损伤小，具有术中出血少、住院时间短和并发症少等优点［4］。本研究通过对比分析开放耻骨后前列腺癌根治术与腹腔镜前列腺癌根治术两种不同手术方式围手术期并发症发生情况及临床疗效，报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2009年2月至2014年6月于首都医科大学附属北京潞河医院手术治疗的前列腺癌患者90例作为研究对象，根据所采取的术式，将采用开放耻骨后前列腺癌根治术手术治疗的47例前列腺癌患者作为对照组，以采用腹腔镜前列腺癌根治术治疗的43例前列腺癌患者作为研究组。患者术前均经前列腺穿刺活检病理确诊为前列腺癌，且全身骨扫描及其他影像学检查未提示临床转移，排除既往有前列腺、膀胱颈、后尿路及盆腔手术史的患者，排除存在手术及麻醉禁忌证的患者。两组患者基线特征比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，详见表1。

表1　两组患者术前基线特征

1.2治疗方法

对照组采用开放耻骨后前列腺癌根治术，患者取头低脚高仰卧位，臀部垫高，常规导尿，气管插管全麻，在脐下缘至耻骨联合上缘切口，依次切开皮肤、皮下组织、腹膜，常规行盆腔淋巴结清扫，切开盆底筋膜，离断前列腺韧带，3-0无损伤线贯穿缝合2针并离断背深静脉丛，剪断尿道，分离后方的狄氏筋膜和直肠前组织，打开狄氏筋膜，显露精囊腺，结扎离断双侧输精管及伴行血管，以组织钳向头侧牵拉膀胱颈后壁，打开膀胱颈后壁并游离双侧精囊，完全切除后缝合尿道断端，逐层关闭切口。

研究组采用腹腔镜前列腺癌根治术，患者取头低脚高仰卧位，臀部垫高，常规导尿，气管插管全麻。脐上缘切口常规制备气腹，保持压力在14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右，放置10 mm Trocar及30°观察镜，然后在右侧髂前上棘上内2 cm、左侧麦氏点与脐连线中点分别放置5 mm Trocar，左侧髂前上棘上内2 cm、右侧麦氏点与脐连线中点处放置10 mm Trocar，超声刀游离并清除脂肪组织，显露盆底筋膜和耻骨前列腺韧带，切开盆底筋膜，离断前列腺韧带，3-0无损伤线贯穿缝合2针并离断背深静脉丛。超声刀依次切开膀胱颈前壁、两侧壁及后壁，暴露精囊腺并充分游离，超声刀切断输精管，切开狄氏筋膜，游离前列腺背侧至前列腺尖部使前列腺完全游离，剪断阴茎背深静脉丛，在前列腺尖部剪断尿道前壁及导尿管，向上牵拉导尿管，用超声刀离断尿道后壁，将前列腺完全游离装袋待手术结束时取出［5］。

1.3观察指标

1.3.1围术期情况观察两组手术时间、术中出血量、术后留置尿管时间、术后肠功能恢复时间、术后通气时间、术后疼痛评分及住院时间指标。术后疼痛评分：0分为咳嗽时无疼痛；1分为咳嗽时有疼痛；2分为安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛；3分为安静状态下有较轻疼痛，可以忍受；4分为安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受。

1.3.2随访采用电话或短信等方式对患者进行随访，必要时可上门随访，记录两组患者术后PSA值及并发症发生状况，主要包括尿失禁、尿漏、吻合口狭窄、切口感染及勃起功能障碍，记录术后患者尿控率和生化复发率。生化复发率是指在根治性治疗手段实施后，血清PSA值再次升高，目前通常将根治性手术后PSA≥0.4 ng/ml，或根治性放疗后在PSA最低值基础上PSA值上升超过0.2 ng/ml定义为前列腺癌的发生复发。发生复发是前列腺癌进展，发生临床局部复发和远处转移的前兆。

1.4统计学方法

所有数据均采用SPSS 17.0软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（％）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者术中及术后观察指标比较

两组患者均顺利完成手术。术中指标比较，对照组手术时间少于研究组，术中出血量高于研究组，差异有统计学意义（P＜0.01）；术后指标比较，对照组术后留置导尿管时间、术后肠功能恢复时间、术后疼痛评分及住院时间均高于研究组，差异有统计学意义（P＜0.05），而两组术后通气时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

2.2两组患者术后PSA值及并发症发生情况比较

对照组术后3个月PSA值为（0.95±0.29）ng/ml，研究组术后3个月PSA值为（0.87±0.22）ng/ml，两组比较差异无统计学意义（t=1.46，P=0.147）。两组患者术后并发症主要为尿失禁、尿漏、切口感染、吻合口狭窄及勃起功能障碍，两组尿失禁、尿漏、切口感染及吻合口狭窄发生情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），而研究组勃起功能障碍发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.38，P= 0.04）。（表3）

表2　两组患者术中及术后观察指标（±s）

表2　两组患者术中及术后观察指标（±s）

观察指标术中指标手术时间（min）术中出血量（ml）术后指标术后留置尿管时间（d）术后肠功能恢复时间（d）术后疼痛评分（分）术后通气时间（h）住院时间（d）对照组（n=47）研究组（n=43）217.64±94.18 1264.91±945.23 316.86±103.96 782.40±415.85 18.35±8.03 4.12±0.97 3.86±2.01 69.84±18.33 22.54±9.15 14.72±7.16 3.15±0.68 2.91±1.54 65.12±16.69 14.32±7.18

表3　两组患者术后并发症发生情况［n（％）］

2.3两组患者术后尿控率和生化复发率比较

至随访结束，两组均无死亡患者，无失访，随访率100％。两组患者在术后一年、术后两年生化复发率及完全控尿率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表4）

表4　两组患者术后尿控率和生化复发率［n（％）］

3　讨论

前列腺癌是发生于前列腺的上皮恶性肿瘤，逐渐增大的前列腺腺体压迫尿道可引起进行性排尿困难，表现为尿线细、射程短、排尿困难等，严重时可侵及膀胱、精囊、血管神经束，引起血尿、血精、阳痿等症状，给患者生活质量和生命健康带来了极大的威胁［6］。目前，前列腺癌的病因尚不明确，其早期没有特异性症状，极易造成误诊，延误最佳的治疗时机。因此有20％～30％的患者在初诊时已有转移［7］。近年来随着人们对自身健康的日益重视及前列腺癌筛查方法的普及，医疗条件不断改善，对前列腺癌诊断技术也不断改进，国内早期前列腺癌的诊断率明显增高，根治性手术成为早期局限性前列腺癌的最佳治疗方法。主要的术式有传统的开放经耻骨后前列腺癌根治术以及近年发展迅速的腹腔镜前列腺癌根治术［8］。随着泌尿外科微创技术的发展［9］，使得在极其狭窄的空间中即可进行精细的操作。高度清晰的腹腔镜施行解剖性前列腺癌根治性切除手术具有得天独厚的优越性，由于腹腔镜的放大作用，可以很清晰地显示前列腺周围的血管、神经和括约肌，能够真正做到解剖性前列腺癌根治性切除手术所要求的技术精确度，手术后并发症发生率大为下降，由于没有切口，创伤小，手术后患者恢复快。相关文献研究中发现手术主要存在问题是操作比较复杂，对手术医师要求较高，学习时间长，在初期开展手术时间较开放术明显要长，在操作熟练程度对手术医师的要求比开放手术更加严格［10］，目前临床大多数研究主要关注于近期术前、术后各项指标变化及并发症发生情况，而忽略了对患者远期预后效果的探讨，本次研究着眼于对比分析开放耻骨后前列腺癌根治术手术与腹腔镜前列腺癌根治术两种不同手术方式对患者远期疗效，以长期观察患者生存及生化复发率状况，为临床选择合适的术式提供科学性依据。

本研究发现，与开放手术相比，腹腔镜手术具有血量少、损伤小、术后疼痛轻、活动早、恢复快、术后住院天数少的优点，可能与采用超声刀切割和止血，腹腔镜下视野清晰，即使很小的出血也容易被发现并及时处理有关，清晰放大的视野有利于精细的操作，可减少血管的损伤，明显减少出血量。围手术期的并发症也是手术医师所关注的问题［11］。大量研究显示开放手术组与腹腔镜手术组围手术期的并发症相似，严重危及生命的并发症少见，本研究发现在勃起功能障碍方面，腹腔镜组发生率明显低于开放组，考虑与腹腔镜手术保留前列腺后外侧神经血管束，因此降低了术后勃起功能障碍的发生［12］。前列腺癌根治术的首要目的是彻底切除癌肿，因此，控瘤效果是患者和泌尿外科医师所最为关切的，本研究发现，开放组和腹腔镜组在术后随访期间生化复发率无差异，说明两种手术方法均达到了良好的中远期控瘤效果。

综上所述，腹腔镜前列腺癌根治术具有术中出血量少、损伤小、术后恢复快等优点，且并发症相对开放手术少，是治疗前列腺癌可靠有效的方法，但腹腔镜前列腺癌根治术需相关解剖知识，对术者手术技巧要求较高，需要一个相当长的学习过程，如何改进方法还需要研究人员进一步探索。

［1］Dahl S，Loge JH，Berge V，et al.Influence of radical prostatectomyfor prostatecancer on work status and working life 3 years after surgery［J］.J CancerSurviv，2015，9（2）：172-179.

［2］胡文豪，周小波.经腹腔途径腹腔镜下前列腺癌根治术（TLRP）与开放性手术的对照研究［J］.中国现代医生，2015，53（12）：12-15.

［3］汪上军，汪朔.腹腔镜与开放前列腺癌根治术的疗效对比分析［J］.中国内镜杂志，2014，20（2）：133-136.

［4］孙燕兵，马一瀛，刘宗泽，等.不同途径腹腔镜下前列腺癌根治术疗效比较［J］.临床合理用药杂志，2014，7（9A）：91-92.

［5］高轶，徐丹枫，刘义武，等.腹腔镜前列腺癌根治术［J］.中国微创外科杂志，2008，8（1）：63-65.

［6］王志荣，胡强，徐卓群，等.腹腔镜前列腺癌根治术经腹腔与经腹膜外途径的效果比较［J］.实用肿瘤学杂志，2010，24（6）：533-535，549.

［7］Siegel R，Naishadham D，Jemal A.Cancer statistics，2012 ［J］.CACancer J Clin，2012，62（1）：10-29.

［8］Carter HB，Albertsen PC，Barry MJ，et a1.Early detection of prostate cancer：AUA guideline［J］.J Urol，2013，190（2）：419-426.

［9］韩苏军，张思维，陈万青，等.中国前列腺癌发病现状和流行趋势分析［J］.临床肿瘤学杂志，2013，18（4）：330-334.

［10］刘路浩，张涛，何书华，等.经腹腔与经腹膜外途径腹腔镜前列腺癌根治术疗效比较的Meta分析［J］.中华男科学杂志，2013，19（11）：1020-1026.

［11］Oh JJ，Park S，Lee SE，et al.Genome-wide detection of allelic genetic variation to predict biochemical recurrence after radicalprostatectomyamong prostatecancer patients using an exome SNP chip［J］.J CancerRes Clin Oncol，2015，141（8）：1493-1501.

［12］Lebdai S，Villers A，Barret E，et al.Feasibility，safety，and efficacy of salvage radicalprostatectomyafter Tookad® Soluble focal treatment for localized prostatecancer［J］.World J Urol，2015，33（7）：965-971.

Comparative analysis of laparoscopic radical prostatectomy and open surgery for treatment of prostate cancer

LIU Feng CHEN Dong XIAN Shao-zhong KONG Guang-qi SUN Shao-peng#
Department of Urology，Beijing Luhe Hospital，Capital Medical University，Beijing 101100，China

ObjectiveTo comparatively analyze the open radical retropubicprostatectomy（open surgery）and the transperitoneal laparoscopic radical prostatectomy（TLRP），and to investigate theperioperative complications and long term clinical efficacy of the two operative modalities，providing evidence for treatment options and reducing postoperative complications.Method47 cases treated by open surgery were included as control group，while another 43 cases treated by TLRP were enrolled as study group；The perioperative conditions，postoperative PSA value and complications of the two groups were observed；And all patients were followed up for 2 years to determine the bladder control and the biochemical recurrence.ResultBoth groups had successfully completed all surgeries；For intraoperativemeasures，the operative time was shorter，while the blood loss was more in control group compared with that of the study group，with significant difference observed（P＜0.05）；Forpostoperative measures，the time for indwelling catheter，intestinal function recovery，pain score and hospital stay were all significantly higher in control group（P＜0.05），while no difference in postoperative ventilation time was observed（P＞0.05）；the PSA value in 3 months after surgery was similar in both groups at （0.95±0.29）ng/ml in control group and（0.87±0.22）ng/ml in study group，respectively（t=1.46，P=0.147）；The main postoperative complications includedurinary incontinence，urine leaking，surgical incisioninfection，anastomotic stenosis and erectile dysfunction（ED），and the incidence of urinary incontinence，urine leaking，surgical incision infection and anastomotic stenosis were similar in the two groups（P＞0.05），while the incidence of ED was significantly lower in the study group（2.33％）than that of the control group（14.89％）；and the 1-，2-year postoperative biochemical recurrence rate and complete bladder control were also comparable（P＞0.05）.ConclusionThe transperitoneal laparoscopic radical prostatectomyis featured with less blood loss，minor invasiveness and faster recovery，and the incidence of complications were lower，making it a reliable and effective operative modality for prostate cancer.

open surgery；laparoscopic radical prostatectomy；efficacy

R737.25

A

10.11877/j.issn.1672-1535.2016.14.03.11

2015-08-13）

（corresponding author），邮箱：13366245627@189.cn