蒋紫玥，彭纪芳
南京医科大学第一附属医院胸外科，南京210000
食管癌是临床常见的消化道肿瘤，是食管鳞状上皮或腺上皮的异常增生所导致的恶性病变。该病病因尚不明确，却又广泛分布在全世界各地，还有着典型的地域特点。相关研究表明，地处亚洲的中国人群以鳞状细胞癌为主，占食管癌的90%以上[1]。Tai等[2]的研究认为，过高温度的饮水和食物摄入能够显着增加食管鳞状细胞癌的发生风险，风险值高达2倍以上。目前，治疗该病的主要手段以手术为主，方式也有传统开胸、开腹食管癌根治术与微创食管癌根治术两种手术方式[3]。食管癌患者由于发病的隐匿性，多数患者治疗时已经为Ⅱ期或Ⅲ期，该时期吞咽困难已经十分明显，且呈进行性加重。本研究对采用两种方式治疗的患者进行分析，探讨两种手术方式对Ⅱ、Ⅲ期食管癌患者的早期疗效。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取2017年1月至2018年2月南京医科大学第一附属医院收治的120例Ⅱ、Ⅲ期食管癌患者。纳入标准：①经病理学检查确诊为Ⅱ、Ⅲ期食管癌；②肿瘤未发生远处转移者；③能够配合研究者。排除标准：①合并其他脏器肿瘤或肿瘤远处转移者；②存在其他严重疾病，不能配合者，如严重精神疾病等。按简单随机分组法将120例患者分为联合组（胸腹腔镜联合手术）和传统组（传统手术），每组60例。两组患者的年龄、性别、肿瘤分化程度、TNM分期[4]、病理类型比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究经院内伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。
表1 两组患者的基线资料
1.2 手术方法
联合组采用胸腹腔镜联合食管癌根治术治疗，方法如下：患者常规术前消毒、麻醉。患者取左侧卧位。在腋前线、腋后线和腋后线分别取第3肋间、第5肋间、第9肋间做5、5、10 mm切口，作为腔镜治疗操作孔，在患者腋中线第7肋间做10 mm切口，作为腔镜观察孔。充入气体，游离胸腔胸膜顶至膈肌裂孔间食管，清扫食管旁视野内淋巴结。再将患者取平卧位。取肋弓和脐上共5处做5～10 mm切口，作为腔镜治疗操作孔，充入气体，清扫胃旁淋巴结、腹主动脉旁淋巴结，腔镜下对空肠进行造瘘。同时，在左侧颈部切口，游离出颈部食管，于剑突下切口切移标本，将余下消化道行圆形吻合。
传统组采用传统食管癌根治术治疗，方法如下：患者常规术前消毒、麻醉。患者取仰卧位，于上腹正中进行手术切开，清扫胃旁淋巴结、腹主动脉旁淋巴结，对空肠进行造瘘。患者取左侧卧位，于右胸第5肋间后外侧进行手术切开，游离胸腔胸膜顶至膈肌裂孔间食管，清扫食管旁视野内淋巴结。移去标本，将余下消化道行圆形吻合。
1.3 观察指标
比较两组患者术中情况、术后并发症发生情况及欧洲癌症研究组织生活质量量表（the European organization for reasearch and treatment of cancer quality of life questionnare-core 30，EORTC QLQ-C30）评分[5-7]。对本研究的120例患者术前、术后1个月、术后3个月分别进行EORTC QLQ-C30问卷测评，采用门诊复查时填表和电话方式随访。最终，将患者问卷结果转换为0～100分的标准化得分，评分越高表示患者的生活质量越好。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计数资料以例数表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；重复测量数据采用重复测量方差分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 EORTC QLQ-C30评分的比较
术前和术后针对两组患者进行EORTC QLQ-C30功能量表评价，结果显示术后均有不同程度的影响。其中，术后1个月，两组患者物理、角色、认知、情绪化评分均有降低趋势，其余维度评分均增高，与本组术前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后3个月，两组患者认知、情绪化、疲劳、疼痛、恶心和呕吐、呼吸困难、腹泻、财务困难评分均高于本组术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后3个月，两组患者物理、角色、认知、情绪化评分均高于本组术后1个月，其余维度评分均低于本组术后1个月，差异均有统计学意义（P＜0.05）。组间同时间比较，联合组均优于传统组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）
2.2 术中情况的比较
联合组患者手术时间短于传统组，失血量少于传统组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者输血、再手术情况及淋巴结清扫数目比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表3）
2.3 术后并发症发生情况的比较
联合组患者喉返神经损伤发生例数少于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者肺部并发症、吻合口瘘、吻合口狭窄、心律失常、胃排空延迟发生例数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表4）
表2 两组患者的EORTC QLQ-C30评分（± s）
表2 两组患者的EORTC QLQ-C30评分（± s）
维度物理角色认知情绪化疲劳疼痛恶心和呕吐呼吸困难失眠食欲减退便秘腹泻财务困难术前7 9.3±7.9 7 4.3±9.8 8 4.6±1 1.3 8 3.2±1 1.4 2 0.4±5.3 1 1.4±2.4 1 2.4±3.4 1 3.9±8.7 3 8.9±8.6 4 0.8±7.2 3 3.5±6.4 1 2.4±4.3 1 3.5±4.1联合组（n=6 0）术后1个月5 0.3±6.3 4 0.2±7.6 7 8.6±1 1.2 7 0.2±9.8 4 8.5±8.9 6 7.4±8.1 5 2.2±3.6 6 5.4±6.9 6 6.7±8.0 6 7.4±7.2 6 2.7±6.8 4 5.6±5.7 4 9.8±5.9术后3个月7 2.4±7.2 6 6.3±8.9 8 6.3±1 2.6 8 4.1±1 0.3 3 6.5±6.3 4 1.7±4.9 3 9.6±6.1 5 1.7±5.9 4 1.6±5.7 4 2.9±5.4 5 0.7±4.6 3 1.9±6.0 3 5.7±5.7术前7 8.5±7.4 7 3.9±8.9 8 4.1±1 0.6 8 2.1±1 0.9 2 1.2±4.9 1 2.2±2.1 1 3.0±3.1 1 2.7±7.5 3 7.2±8.4 4 1.4±6.7 3 4.1±6.6 1 3.1±4.7 1 2.8±3.8传统组（n=6 0）术后1个月4 4.2±5.7 3 8.9±9.5 7 7.1±9.5 6 2.4±8.7 4 4.5±7.9 5 7.5±1 2.5 4 0.5±6.8 5 5.7±8.7 5 8.5±9.1 6 0.3±8.7 5 4.3±7.4 4 0.3±7.2 4 6.3±5.4术后3个月6 6.5±6.9 6 2.4±6.2 8 5.1±1 0.5 8 3.7±1 1.3 3 2.6±4.2 3 0.4±7.3 3 0.5±5.3 4 7.3±6.8 3 3.4±6.3 3 6.2±7.2 3 1.4±6.9 2 9.5±5.6 3 0.4±6.3
表3 两组患者术中情况的比较
表4 两组患者术后并发症发生情况的比较
3 讨论
食管癌在中国发病率较高，在2015年发布的肿瘤发病率中位居第5位[8]。因食管在人体内位置比较隐蔽，且该病患者的早期症状并不明显，主要以病变局部异物感、瘙痒、吞咽困难等症状为主，因此给本病的早期诊断带来了一定的障碍[9]。随着肿瘤不断生长，侵犯和压迫邻近的器官或组织时，出现较为严重的哽咽感，影响患者进食，才会被重视[10]。目前，该病的治疗方式依然首选手术治疗。手术治疗食管癌的方式主要有两种：传统的开胸、开腹食管癌根治手术和微创食管癌根治术。随着科学技术的日益发展，微创手术已经广泛应用于临床。
胸腹腔镜联合治疗食管癌首见于1998年，历经20年的发展，目前技术已经日趋完善和成熟。该手术在治疗过程中主要游离病变组织，清扫淋巴结，切除病变组织，对胃、食管进行消化道封闭式缝合。术后并发症主要有肺部并发症、吻合口瘘、吻合口狭窄及喉返神经损伤、乳糜胸、心律失常及胃排空延迟等[7，11-12]。本研究亦针对食管癌患者术后此类并发症进行研究，结果显示，联合组60例患者在术后出现肺部并发症5例，吻合口瘘3例，吻合口狭窄3例，喉返神经损伤2例，心律失常2例，胃排空延迟7例。分析发生肺部并发症的主要原因可能是由于胸腔镜在手术过程中对胸腔污染较大，胃与食管吻合手术过程中，胃内容物反流至胸腔所致。而心律失常、胃排空延迟、吻合口瘘、吻合口狭窄、喉返神经损伤发生的主要因素为病变组织侵袭[13]，在清扫淋巴结、切除病变组织和吻合对接过程中组织切除过多、缝合口不佳和胃管不标准等有关。上述因素分析与相关临床报道较为一致[14-15]，是临床该病手术后多数患者存在的并发症，也是该手术日后发展需改善之处。与传统手术比较，联合组并发症发生数量均较少，有一定的优势，但差异无统计学意义，其原因可能为患者数量较少。传统手术患者胃排空延迟发生例数少于胸腹腔镜联合手术，考虑为传统手术视野较好，术中操作优势明显等因素造成[16]。因此，胸腹腔镜联合手术治疗食管癌尚有发展及改进空间。本研究对患者术后EORTC QLQ-C30功能量表评分进行分析，主要针对患者术后身体状态、躯体功能、疲劳、疼痛、恶心和呕吐、呼吸困难、失眠、食欲减退、便秘、腹泻和财务状态等进行分析比较，结果显示，两组患者术后整体趋势保持一致，与临床类似研究较为一致[17-18]，但尚需大量数据及临床资料做长期的随访研究。
