赵亚楠，王燕，常琼娟
郑州大学第一附属医院乳腺外科，郑州450000
乳腺癌是临床常见分恶性肿瘤，发病率7%～10%，目前仍呈逐渐升高趋势，严重威胁女性健康与生命安全[1‐3]。化疗是乳腺癌的主要治疗方法，在围手术期辅助治疗与晚期患者的治疗中均发挥重要作用。但化疗具有一定的不良反应，患者可能发生恶心呕吐、失眠、脱发、癌性疲乏、抑郁、焦虑等相关生理、心理不良反应，严重影响患者的生存质量。良好的心理干预可通过改善乳腺癌患者心理状态、睡眠质量等方式增强患者的免疫力，从而改善预后[4‐6]。正念理论起源于佛教，倡导唤醒患者自身内在的知觉能力，正确感知当前的身心状态与变化，不以主观评论进行干扰。正念认知治疗是正念理论与认知行为疗法融会贯通而形成的一种安全有效的一种综合、新的心理治疗方法。本研究探讨正念认知对乳腺癌化疗患者心理状态的影响，以提高患者整体的生活质量，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取2016年6月至2019年6月郑州大学第一附属医院收治的102例乳腺癌化疗患者。纳入标准：①在本院接受手术治疗且术后病理确诊为乳腺癌；②年龄18～70岁，均为女性；③文化程度小学及以上；④意识正常，无沟通障碍。排除标准：①合并精神疾病、心理疾病病史；②合并其他危重症或严重心、肺、肝、肾功能不全；③合并其他恶性肿瘤；④存在睡眠功能障碍、睡眠呼吸暂停综合征病史及长期应用助眠类药物的患者。随机数字表法将102例乳腺癌患者分为常规组与正念组，每组51例。常规组患者年龄44～62岁，平均年龄为（53.16±9.01）岁；平均病程为（2.81±1.17）个月；职业：农民26例，行政技术9例，商业服务业5例，无职业或其他职业11例；文化水平：小学6例，初中14例，高中20例，大学及以上11例；婚姻状态：已婚40例，单身（包括离异、丧偶、未婚）11例；TNM分期：I期6例，Ⅱ期15例，Ⅲ期17例，Ⅳ期13例。正念组患者年龄为43～63岁，平均年龄为（52.98±9.26）岁；平均病程为（2.92±1.23）个月；职业：农民24例，行政技术8例，商业服务业6例，无职业或其他职业13例；文化水平：小学7例，初中13例，高中19例，大学及以上12例；婚姻状态：已婚39例，单身（包括离异、丧偶、未婚）12例；TNM分期：I期5例，Ⅱ期14例，Ⅲ期18例，Ⅳ期14例。两组患者年龄、病程及职业等基线特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意并签署知情同意书。
1.2 干预方法
常规组患者给予常规心理干预，包括化疗前宣教，向患者说明化疗可能出现的不良反应及应对方法，化疗期间通过有效沟通疏导患者心理问题，同时给予饮食指导、运动指导及出院指导等辅助指导，共8周。
正念组患者在常规组方法的基础上给予正念认知干预，具体措施：①由本院经培训的护理人员组成正念认知小组，每日下午2～4点开展正念认知治疗，在本院治疗室内使用本院多媒体电视、音响等播放工具播放中文版《八周正念之旅》音频资料，指导患者实施正念认知训练，每次治疗30 min，共治疗8周。②第一周训练内容为构建人际关系，正念认知小组成员与患者相互介绍；向患者详细讲解乳腺癌及化疗的相关知识、方法、正念认知疗法的内容与具体方法；开展正念感受认知训练、躯体扫描训练，引导日常生活中的觉察方法，让患者专注于感知生活中客观存在的物体、自身与感受情况等；播放正念音频资料1～3章节。③第二周训练内容为教授认知记录的内容、方法、要求及作用；分析理解冥想引导音频《两种知晓模式》，包括身体扫描与正念呼吸法，收听音频资料3、14音节。④第三周训练内容为开展正念伸展、3 min呼吸空间、正念呼吸训练，收听音频资料5、6、8章节。⑤第四周训练内容为正念冥想、3 min呼吸空间及正念行走训练，收听音频资料7与11章节。⑥第五周内容为正念冥想、3 min空间练习，常规模式与回应模式训练，收听音频资料9与12章节。⑦第六周训练内容为正念冥想，引导患者将想法认知为心理事件，开展3 min呼吸空间中的回应式训练，引导患者审视当下，收听音频资料4、6及10章。⑧第七周训练内容为开展持续性正念认知练习，收听音频资料第9章。⑨第八周训练内容为开展正式与非正式正念认知训练，开展正念行走训练、回应模式的3 min呼吸空间训练；体验交互，组织患者讲述自身参与正念认知治疗的体验、收获等，正念认知小组成员总结正念认知治疗经验；化疗间歇期治疗，运用微信平台与患者建立交流群，指导并监督患者每周至少坚持180 min自我正念认知治疗，具体为收听并跟随音频资料开展正念认知训练，解答患者在训练中的疑问，帮助患者完成训练记录，辅助患者尽快掌握正念认知训练方法，并调动患者的积极性，使正念认知与患者的日常生活相融合。
1.3 观察指标
干预前后，比较两组患者的觉知状态、睡眠质量、心理状态和生存质量。①采用正念注意觉知量表（mindful attention awareness scale，MAAS）[7‐8]比较两组患者的觉知状态，共包含15个条目，均为6级评分，总分15～90分，66～90分为优良，41～65分为较好，40分及以下为较差，得分越高说明正念认知水平越良好，MAAS量表内部一致性信度为0.871。②采用匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PQSI）[9]评估两组患者的睡眠质量，总分0～21分，0～5分为睡眠质量很好，6～10分为睡眠质量尚可，11～15分为睡眠质量一般，16～21分睡眠质量很差。③采用焦虑自评量表（self‐rat‐ing anxiety scale，SAS）和抑郁自评量表（self‐rating depression scale，SDS）[10]评估两组患者的心理状态，SAS评分≥50，SDS评分≥53分为焦虑、抑郁，评分越高表明患者焦虑、抑郁症状越严重。④采用乳腺癌患者生命质量测定量表（functional assess‐ment of cancer therapy‐breast，FACT‐B）评估两组患者的生存质量[11‐12]，共包括生理状况、社会家庭、情感状况、功能状态和附加关注5个维度，36个条目，总分1～144分，评分越高说明患者生存质量越好，该量表信效度良好，各领域Cronbach’α系数为0.61～0.84，每个领域及总量表信度为0.82～0.89。
1.4 统计学方法
采用SPSS 23.0软件对所有数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 觉知状态和睡眠质量的比较
干预前，两组患者MAAS、PQSI评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预后，两组患者MAAS评分均高于本组干预前，PQSI评分均低于本组干预前，且正念组患者MAAS评分高于常规组患者，PQSI评分低于常规组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）
表1 干预前后两组患者MAAS、PQSI评分的比较（± s）
表1 干预前后两组患者MAAS、PQSI评分的比较（± s）
注：a与本组干预前比较，P＜0.05；b与正念组干预后比较，P＜0.05
量表MAAS PQSI时间干预前干预后干预前干预后常规组（n=51）46.17±8.92 49.65±9.13a b 12.91±3.65 10.65±2.96a b正念组（n=51）45.96±8.31 60.87±9.84a 13.02±4.17 8.39±1.98a
2.2 心理状态的比较
干预前，两组患者SAS、SDS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预后，两组患者SAS、SDS评分均低于本组干预前，且正念组患者SAS、SDS评分均低于常规组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）
表2 干预前后两组患者SAS、SDS评分的比较（± s）
表2 干预前后两组患者SAS、SDS评分的比较（± s）
注：a与本组干预前比较，P＜0.05；b与正念组干预后比较，P＜0.05
量表S A S S D S干预前干预后干预前干预后5 9.9 8±8.1 5 5 6.8 4±6.8 1 a b 6 1.7 5±7.9 6 5 7.4 2±6.7 3 a b 6 0.1 7±8.2 3 5 0.3 1±5.2 1 a 6 2.0 4±7.5 2 5 1.0 5±5.9 8 a时间常规组（n=5 1）正念组（n=5 1）
2.3 生存质量的比较
干预前，两组患者FACT‐B量表各维度评分和总分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预后，两组患者生理状况、社会家庭、情感状况、功能状态和附加关注评分和总分均高于本组干预前，且正念组患者生理状况、社会家庭、情感状况、功能状态和附加关注评分和总分均高于常规组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）
表3 干预前后两组患者FACT‐B评分比较（± s）
表3 干预前后两组患者FACT‐B评分比较（± s）
注：a与本组干预前比较，P＜0.05；b与正念组干预后比较，P＜0.05
维度 时间 常规组（n=5 1） 正念组（n=5 1）生理状况社会家庭情感状况功能状态附加关注总分干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后1 2.5 1±2.0 7 1 4.6 8±2.7 9 a b 2 0.5 1±3.7 3 1 8.1 7±4.2 9 ab 1 0.0 3±2.4 7 1 2.4 9±2.6 9 a b 1 1.3 5±2.0 5 1 6.0 9±2.4 6 a b 1 6.6 3±3.9 1 1 8.3 5±4.2 7 a b 7 5.6 4±9.2 7 7 8.9 3±1 1.3 5 a b 1 2.2 6±1.8 9 1 7.9 6±3.5 7 a 1 9.2 6±3.5 9 1 8.5 6±4.3 1 a 9.9 6±1.9 8 1 4.8 7±3.1 3 a 1 0.9 8±1.8 3 1 8.9 9±3.1 1 a 1 6.3 2±3.5 2 2 0.9 8±4.7 8 a 7 4.9 6±8.8 9 8 9.0 8±1 2.5 6 a
3 讨论
乳腺癌是危害女性健康和生命安全的三大恶性肿瘤之一，化疗是乳腺癌的重要治疗手段[13‐15]，但化疗具有一定的不良反应，患者多出现呕吐、恶心、脱发、疼痛、失眠及骨髓抑制等相关不良反应，患者可能因难以耐受化疗不良反应而影响化疗疗程[16‐18]。化疗不良反应多与恶性肿瘤患者的癌因性疲乏、生命终末期的恐惧等因素叠加极易诱发患者的心理问题。心理问题的发生可能影响化疗进程甚至可直接导致患者放弃化疗。即使患者尚能坚持治疗也可能因心理状态而影响对化疗的耐受度，或因睡眠质量导致患者免疫功能降低，引起血压异常变化等一系列问题而影响化疗效果。
常规心理干预措施对乳腺癌化疗患者的作用有限，无法系统有效的调节患者的心理状态。正念认知治疗通过引导患者主动觉察自身的不合理认知，重新寻找并构建正确的新认知，从而改善患者的心理状态、纠正不良情绪[19‐20]。正念认知治疗通过系统性的专业方法引导患者关注目前情况，但对目前状态不进行评估，亦不对自身疾病过度关注。帮助患者掌握如何正视自身的实际状态，如何正确处理压力与痛苦，使患者维持健康的世界观。正念认知训练的过程可使患者在注意学习、感知等的同时调节其情绪。
本研究结果显示，干预前，两组患者的睡眠质量、心理状态无明显差异，且可见明确的睡眠质量降低及心理状态欠佳，通过正念认知干预后正念组患者的睡眠质量、心理状态均优于本组干预前和常规组患者，说明正念认知治疗能够有效改善患者心理状态，继而提高患者睡眠质量。干预后，正念组患者觉知状态优于常规组患者，这对于患者正确认识乳腺癌及其对自身形成的影响及化疗过程中的感受均具有重要意义，能够提高患者对化疗的耐受度及对疾病的正确认识，对于后续治疗具有积极作用。生存质量方面，干预后，正念组患者生存质量优于常规组患者，表明正念认知治疗可通过帮助患者建立正确的认知体系改善患者的心理状态，继而增强患者面对疾病与化疗的勇气，通过改善患者的睡眠质量起到减轻患者生理不适继而提高患者对化疗耐受度的目的。
综上所述，正念认知治疗能够有效改善乳腺癌化疗患者的觉知状态、睡眠质量和心理状态，从而全面改善患者的生存质量。
