李成文，刘畅
天津市第四中心医院泌尿外科，天津 300140
膀胱癌是一种发病率较高的泌尿系统恶性肿瘤，病因较为复杂，目前尚未明确，遗传原因、长期吸烟或者接触致癌物质均为致病原因。膀胱癌的临床症状主要包括尿频、血尿、尿痛等膀胱刺激综合征，由于膀胱癌早期症状不明显，难以引起患者重视，因此在确诊时大量患者已处于中晚期，导致疾病预后情况较差。膀胱癌的种类包括膀胱尿路上皮癌、膀胱腺癌等，不同程度的肿瘤临床一般采取不同的检查及治疗方式。肿瘤分子标志物是可以反映肿瘤在机体内存在情况的观察指标，在健康人体内几乎不存在，而在恶性肿瘤患者的机体内，可以检测到较高含量，肿瘤分子标志物的含量高低可以反映肿瘤的性质，可以帮助诊断肿瘤的发生、发展情况，部分肿瘤分子标志物检查方法对患者伤害较小，易被患者接受。
1 膀胱癌诊断历史
膀胱镜是医学领域诊断疾病内镜的开端，起始于19世纪，从清朝末期至民国期间，在世界广泛使用的膀胱镜开始传入国内，其功能不仅可以诊断膀胱癌，也可用于诊断泌尿系统其他疾病，主要使用的型号有Nitze-Leiter膀胱镜、Young氏膀胱镜等。Nitze-Leiter膀胱镜使用电力光源，降温使用冷水，是现代膀胱镜的先驱模型。在当时的年代，膀胱镜属于精密仪器中的一类，在医学领域备受重视，随后，国内泌尿外科界开始大力发展膀胱镜的应用，1970年后，冷光源技术与光纤技术使得国内内镜的发展取得明显进步，同时，膀胱镜的应用也得到了显着进展。
2 肿瘤分子标志物在膀胱癌诊断中的应用
2.1 肿瘤分子标志物的理论基础
膀胱癌发生时，染色体结构异常十分常见，不同类型膀胱癌染色体突变的类型也不同，早期膀胱癌的发生与9号染色体关系密切，然而早期膀胱癌缺少特异性症状，因此患者在确诊时，往往已达到疾病中期，早期膀胱癌的病理改变难以被检查到，因此染色体异常对诊断膀胱癌具有十分显着的临床意义。据Ichikawa等研究报道，人体中18号染色体的缺失已成为膀胱癌发病的初始基因事件，在此染色体的远端区域，是膀胱癌的发病潜在位点，因此将18号染色体作为检测膀胱癌的指标。除此之外，13号染色体也被认为与膀胱癌的发生显着相关。肿瘤的发生与各基因的表达呈显着相关，原癌基因中的表皮生长因子受体可被原癌基因c-erbB模拟进行工作，在机体未收到外来刺激时，也可以使靶蛋白发生酪氨酸激酶反应，使得细胞核内可以持续接受增生信号，使细胞过度增生，除此之外，高表达的人表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）基因也可以导致人体发生膀胱癌。p53是抑癌基因中的一种，它的突变被认为与膀胱癌的发生有密切关系，突变型p53编码的p53蛋白比正常p53蛋白半衰期长，所以在检测时只有突变后的p53编码的p53蛋白可以被检测到，p53蛋白可调节细胞凋亡过程。
2.2 肿瘤分子标志物检查的研究进展
肿瘤分子标志物检查的应用至今已有150多年，此技术的发展包括放射免疫显像、荧光原位杂交、免疫组织化学、荧光标记探针的免疫荧光测定、酶联免疫吸附试验等，用于分子标志物检查的技术较多，但应用于临床的只有几种，包括酶促化学反应染色的免疫细胞化学、免疫组织化学等，基本应用于肿瘤组织病理诊断，其他各类检测手段用于定位诊断、指导外科手术等不同工作中。在20世纪90年代后期，计算机应用在医学界普及，人类基因组测序也逐渐实现，发展准确、效率高的测定方法成为重要任务。临床选择先进的仪器及检测技术后，检测结果的准确性也得到了明显提升，但在检测中依然存在许多因素影响检测结果，例如患者的准备工作，标本的采集、运送过程均需严格遵循相关规定，送检人员应与检测人员严密配合；掌握不同检测技术之间的不同及各检测方法的局限性也是监测重点，早期膀胱癌患者指标与健康人群的差异需要仔细甄别；标本的保存方法及时间也会影响检测结果，血清分离时间过长、患者在检查前是否用药，都是检测人员应考虑的影响因素。肿瘤分子标志物的正常参考范围取决于使用仪器、技术，以及制定参考值范围时采集的人群分布情况，不同年龄、性别的人群，肿瘤的性质不同均会使检测指标上下浮动，最好对同一患者进行不同肿瘤阶段、治疗前后肿瘤分子标志物水平检测，以获得最准确数值。
2.3 肿瘤分子标志物在膀胱癌诊断、预后和复发中的应用
核基质蛋白22存在于人的尿液中，是诊断膀胱癌的依据，由于肿瘤细胞异常增殖且非常活跃，在细胞凋亡过程中，可在患者尿液中检测到。在一定程度上，该分子可反映肿瘤细胞的增殖情况。有研究证实，患者尿液中核基质蛋白22的含量可作为诊断膀胱癌的肿瘤分子标志物。
膀胱肿瘤相关抗原检测可提高筛选患者早期肿瘤的诊断能力，配合膀胱镜检查，可对肿瘤复发情况进行准确诊断和预测，该抗原的检测方法简单，灵敏度较高，具有较高的诊断价值。
细胞角质蛋白19作为分子质量较高的蛋白质，当恶性肿瘤存在时，蛋白酶对细胞的降解使其进入血液中，在血液中可检测其含量升高。有研究发现，通过对其检测，对于复发的患者，灵敏度不高，因此，该分子可作为诊断膀胱癌的指标，但不能作为预测预后的指标。
端粒酶是一种蛋白酶，也是基本的核蛋白逆转录酶，可将端粒DNA加至真核细胞染色体末端，把DNA复制损失的端粒填补起来，使端粒修复延长，使其不会因细胞分裂损耗，增加细胞分裂次数。端粒酶在正常人体组织中的活性被抑制，在肿瘤中被重新激活，从而可能参与恶性转化。经研究证实，膀胱癌患者尿液中均可表达端粒酶的活性，对膀胱癌的诊断灵敏度和特异度均较高，尤其对于原位癌患者的诊断价值非常高，准确度也较高，而在膀胱癌术后患者的复发检测中，假阳性率较高，高达23%左右，主要出现在良性尿路疾病中。
miRNA是一类广泛存在于生物机体内的小RNA，与抑癌和促癌显着相关。有研究表明，在膀胱癌患者的血液和尿液中，miRNA的表达与健康人不同，因此可通过检测miRNA是否在血液或尿液中存在高表达情况来判断患者是否发生早期膀胱癌，不同miRNA序列在不同分期膀胱癌中的表达也存在不同，通过提取RNA实验，得出miRNA-143/145高表达与疾病的侵袭情况显着相关，且可对早期膀胱癌的进展进行预测，这一发现可对诊断膀胱癌的方法提供新思路。
以上分子可作为膀胱癌患者的诊断、预后和复发指标，但与膀胱镜检查相比，这些分子的检测都会存在差异性，会因为各种因素导致诊断的失误，而膀胱镜检查可直观观察患者的膀胱，可区分膀胱壁突起是真正病变还是黏膜褶皱，对于怀疑病变的部位，可直接取活检。
2.4 肿瘤分子标志物诊断膀胱癌的方法
临床医师及检测人员应对核基质蛋白22、膀胱肿瘤相关抗原、细胞角质蛋白19、端粒酶、miRNA与肿瘤发生发展、诊断、治疗、预后关系进行掌握，检查的标本采集包括实体肿瘤、细胞、血液、尿液等，采集肿瘤标本，病理科实验室进行病理组织活检。组织活检的目的是明确肿瘤性质，查明肿瘤侵犯范围及基因突变情况，如果合并基因突变情况，应使用肿瘤靶向药物治疗，目前基因突变导致的恶性肿瘤，靶向药物是作用明显的治疗方法。采集血液时，应注意采集空腹静脉血，混匀后37℃温水浴放置10 min，以2000 r/min离心20 min，取上清液，获取血浆miRNA及其他分子，使用磁珠法及其他多种方法提取循环血中的miRNA。目前临床常用循环miRNA定量检测方法有免疫放射法、实时荧光定量聚合酶链反应（polymerase chain reaction，PCR）法等，使用血浆miRNA作为检测对象的优点包括血浆miRNA可通过抽血获得，对患者损伤较小，血浆miRNA检测结果较为准确，不易被其他因素影响。对于膀胱癌的诊断标准，还是以膀胱镜检查和活检为准。
3 小结
膀胱癌在恶性肿瘤中较为常见，类型多样，包括鳞状细胞癌、腺癌等，膀胱癌在最早可无症状出现，且由于发病者以年龄较大者居多，因此多数患者不能察觉疾病发展，在确诊时大多处于中晚期，疾病预后较差。膀胱癌诊断方法多样，包括B超检查、尿常规检查等，确诊需要膀胱镜检查或细胞活检，细胞活检会给患者带来较大伤害，且存在假阴性可能，因此临床需要高灵敏度、高准确度的检测方法。由于患者机体内肿瘤发生时，基因会发生突变，因此检测肿瘤分子标志物具有诊断膀胱癌的临床价值。
以往临床使用的包括内镜检查、影像学检查在内的多种检查方式发展迅速，在肿瘤诊断中具有明显优势，在一些疾病的确诊中成为不可替代的方法，但也仍然存在多种肿瘤疾病需要病理学检查才能确诊，肿瘤的生长情况、侵袭程度在经过明确检查后才能得到，临床需要真实、准确的诊断方式，才可能为患者采取最适合的治疗方法。目前的病理学诊断在逐渐扩展至分子领域，从分子的角度认识肿瘤的生物学特性，从基因的水平判断疾病的发生，从多角度结合多种结果和规律去探寻肿瘤标志物检测的准确度，比较不同检测方式的优缺点，采用互补的模式提高对膀胱癌的诊断特异度。最终，肿瘤分子标志物的检测将成为膀胱癌检测中不可或缺的一项指标。
