常洪源 山东中医药大学
引言
医疗行为关系到患者的健康与生命，具有复杂性、高科技性、人体侵害性等特点，很多情况下医疗行为又具有高风险性。当因为医疗事故或医疗意外产生了医疗损害，受害患者或家属必然会要求损害赔偿，而医疗机构或医务人员很可能因为侵权责任而承担赔偿责任。在现实生活中，往往出现认定了医疗损害的侵权责任及相应损失，但医疗机构或医务人员却因为经济能力不足而无法足额对受害患者进行赔偿的情况。而在医疗实践中，医疗机构和医务人员为了降低医疗风险，也可能会倾向于保守治疗或采用防御性的医疗手段，从而在增加医疗成本的同时降低医疗效果。
医疗责任保险是以医务人员在从事医疗行为的过程中的过失行为对患者造成的损害所导致的医疗机构应当承担的经济赔偿责任为保险标的的第三人责任保险。[1]医疗责任保险正是一种在发生医疗损害时能够使受害患者获得足额补偿而又避免医疗机构或医务人员承担过大损失的一种保险工具。在医疗责任保险制度中，受害患者的损失由具有赔偿能力的保险公司进行赔付，从而为受害患者实际获得赔偿提供了充分的保障，弥补了矫正正义的不足，使医疗责任保险成为一种高度社会化的风险保障工具。[2]同时，也因为风险分担而降低了医疗机构和医务人员的损失，可以对医务人员的积极医疗行为进行保护并促进医疗创新，同时减少防御性医疗和过度医疗行为。自诞生以来经过两百多年的实践，医疗责任保险在很多发达国家中，已经形成了一套能够有效平衡医患利益，促进社会稳定和谐的重要手段。从组织模式上看，医疗责任保险主要有商业保险公司、相互保险组织以及专属保险公司等几种模式。
一、我国医疗责任保险现状
随着医疗服务的发展和扩大，患者的法律意识和维权意识也逐渐增强，我国各地的医疗纠纷数量大幅增加，医疗损害赔偿的数量和总额也持续增加。部分赔偿额度较高的案件使医疗机构和医务人员承受了重大损失，逐渐增加的医疗执业风险一定程度上影响了医务人员的积极性，为了规避风险也造成防御医疗、过度医疗现象频出，这些问题都亟须通过医疗责任保险进行解决。我国目前并没有在全国范围内实施统一的医疗责任保险制度，只是部分省市地区开展了医疗责任保险的实践。尽管医疗责任险在我国试点运行近30多年，但整个行业仍处于初级阶段水平：医生职业责任保险投保率始终较低。[3]目前，我国承保医疗责任保险的保险人都是商业性的保险公司，例如中国人保财险公司、平安财险公司等。我国医疗责任保险的投保方式仍然以医疗机构为单位，采用类似团体保险的形式，为其所在医护人员进行集体投保为主。整体上看，我国的医责险市场仍然保持政府为主导，竞争程度不高。[4]总体来看，我国在实践医疗责任保险过程中存在以下几方面问题。
第一，医疗责任保险费率厘定不科学。由于医疗专业性强，保险公司既缺乏专业性人才又没有长期丰富的数据积累，不能有效进行评估从而厘定保险费率，基本都采用比较简单、笼统地保费厘定方式，保费厘定不能准确地匹配风险水平，一方面导致了逆向选择，另一方面降低了投保需求。
第二，医疗责任保险承保范围过窄。现实中医疗责任险的保险品种单一，只囊括医疗事故和医疗差错，并发症和医疗意外并不在保险范畴内，遇到大额医疗差错赔偿，保险公司上限赔偿远远满足不了医院的实际需求。[5]另外，医疗责任险的承保人员范围一般只覆盖医院的在编人员，实习学生、进修医生、合同聘用医生等医院必须使用的医护人员无法覆盖。
第三，保险赔付限额低且赔付流程繁杂。针对一般三级医院保单约定的每人每笔限额对于赔付额度较高的医疗责任事故远远不足；同样，保单规定的医院年度累计赔偿限额也较低，往往难以满足医疗机构的真实需求。被保险人在索赔时需提交患者完整的病历资料、患者书面索赔申请、事故情况说明、法院判决书、医疗责任说明等十余种材料，然后还要经过层层审核，经过长达半年或一年后赔付款项才能到账。[6]
第四，投保后医疗机构并没有从医疗纠纷中解脱出来。出现医疗纠纷后，需要花费大量的人力和时间用于相关的调查处理、法律诉讼和调解理赔，虽然保险条款往往规定保险人可以参与诉讼抗辩或处理相关事宜，但实际上很少有保险公司会付出人力和时间用于法律诉讼和纠纷处理。医院不仅需要自行处理医疗纠纷诸多事宜，还需要通过烦琐流程向保险公司提供诸多材料用于索赔，医疗机构并没有从医疗纠纷中解脱出来。
总体而言，制约我国医疗责任保险实践的因素主要有两方面。
一方面，法律法规不健全。目前，我国医疗损害相关的法律法规主要有《医疗事故处理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》以及《中华人民共和国民法通则》关于侵权责任的相关表述，相对于现实医疗损害问题的复杂性、专业性，这些法律法规的条文相对粗糙、不成体系。相关法律法规及司法解释在处理纠纷方面的规定不一致，导致法院在审理案件过程中因适用不同的法律依据而导致责任范围和赔偿金额存在较大差异，这样必然会束缚医疗责任险的发展和加重其经营风险。[7]法律法规未有效规范保险机构参与法律诉讼、医疗纠纷调解、事故调查的权利和义务。保险机构作为保险人及赔付资金的出资人，没有法定权力参与相关处理流程，部分情况下就不愿意接受相应处理结论，也会对支付赔偿金产生抵制；同样，如果不规定保险机构参与法律诉讼、医疗纠纷调解、事故调查的义务，保险就不能有效分担医疗纠纷处理的相关事务，也不能使医疗机构从医疗纠纷中解脱出来。
另一方面，医疗责任保险市场化程度低、实践经验不足。通过行政强制形成的医疗责任保险市场，未通过市场竞争达成供需之间的协调及匹配，不能形成多样化供给来满足不同的保险需求，也不能经过市场化的供需博弈形成合适的保险定价。在这样的局面下，保险机构往往仅从对自己有利的角度来制定保险条款，从而造成了保费厘定不合理、保险承保范围窄、保险赔付限额低且赔付流程繁杂、保险机构未有效承担医疗纠纷处理的相关事务等问题。另外，医疗责任保险在我国推广的时间较短且覆盖范围较小，也导致相关实践经验不足，在保险数据积累、专业人才培养、业务模式优化等方面还存在短板，这同样也影响了保险费率厘定、保险类型设计、保险条款优化、医疗纠纷处理、赔付流程优化等各方面，从而制约了医疗保险的作用发挥。
通过以上的分析可以看出，在法律不完善、医疗责任保险市场化程度低情况下，医疗机构和保险机构的立场、动机存在较大矛盾；在实践经验不足的情况下，医疗责任保险的具体设计不够科学，实施流程不够合理，导致医疗责任保险未发挥其应有作用。因此，在这种情况下，通过商业保险模式来协调医疗机构与保险机构关系，很难实现医疗责任保险的初衷和效果；必须以创新的方式探索新的保险模式，将医疗机构与保险机构的关系由外部博弈变为内部协调，从而更好地理顺投保人和保险人的关系，促进医疗责任保险的实施和优化，充分发挥医疗责任保险的作用。
二、专属保险概念及其优缺点
近年来，包括医院、健康维护组织和医师执业团体在内的国外医疗保健从业人员面临着稳步上升的医疗责任保险费用，这导致他们寻求除了大型商业保险公司提供传统服务之外的其他保险公司。[8]推动专属保险公司成立的动机，一是无法从商业保险公司购买保险以应对特定业务风险，二是高昂的保险费用，三是支付给专属保险公司的保费可以抵税。[9]专属保险公司就是被保险人（企业、集团或者行业）拥有或控制的子公司，对母公司及下属子公司或行业内成员在经营管理过程中面临的各类风险提供专属、单一的风险管理和保险服务的非传统保险形式。[10]在一个保费和自留金额很大的企业，通常会采用更正式化的自保形式，就是专属保险公司。[11]专属保险是介于商业保险和风险基金的一种模式，也是风险基金的一种高级模式。专属保险公司虽然隶属于母公司或公司集团，但按照保险机构的精算标准进行保险费率厘定，且作为独立的法律和经济实体可以对保费进行更独立和严格的管理，可以通过再保险市场进行风险分散，并且还能使母公司通过保费支出实现税收抵扣。与内部自保或风险基金相比，专属保险具备更加独立、精准的特点，且具备再保险及税收优势，可以更好地发挥风险管理功能。
在医疗责任保险相关主体中，医疗机构和保险机构的利益关系既有博弈也有协调，通过不同模式实现医疗责任保险会改变相关主体的利益关系。相对于商业保险，通过专属保险模式实现医疗责任保险，由医院或医院集团成立专属保险公司，会导致医疗机构和保险机构的利益一致性提高、关系博弈降低，更有助于双方的协调配合。相对于商业保险，专属保险应用于医疗责任保险领域具有以下优点。
一是更好地进行保费厘定和保单设计。设立专属保险公司的目的就是为了帮助医院更好地处理医疗风险而非单纯获益，因此医院与专属保险公司可以充分地协调配合，使保险人获取充足的数据从而科学厘定保险费率，并且设计更加灵活多样的保单以满足医院的投保需求。
二是可以有效避免赔偿不充分的问题。专属保险公司创造了一种和母公司之间的“共生关系”，他们在专属保险公司在其风险范围内支付理赔方面具有相同的动机，且专属保险公司不寻求通过减少索赔金额来实现利润最大化，因此可以充分地提供医疗损害赔偿。[9]
三是可以提供全方位服务从而使医疗机构脱身。医疗责任专属保险公司的拥有者就是医院或医院集团，专属保险公司有内在动力为其拥有者服务。发生医疗纠纷后，专属保险公司可以有效参与到事故调查、法律诉讼、医疗纠纷调解过程中，从而使医疗机构从医疗纠纷处理中脱身。
然而，专属保险公司也有其缺点。一是难以通过风险多样性和大数法则来有效分散风险。专属保险公司为单一母公司或公司集团提供特定领域的保险，难以像大型商业保险公司那样通过涉足多种保险、为众多投保人提供服务来有效分散风险，因此专属保险公司往往需要通过再保险市场来抵御保费透支的风险。二是专属保险公司需要严格的监管。专属保险公司本质上仍然是一家保险公司，每年都要接受审计精算审查，持续的税收合规监督及其他监管监督。三是长期稳定运营的难度较大。医疗责任专属保险公司的有效运营需要有非常专业的医疗、保险、法律人才队伍，还需要不小的管理和运营成本，因此其长期稳定运营是一个挑战。
三、医院专属保险实践建议
在法律法规不完善、医疗责任保险市场化程度低的现状短期无法改变的情况下，专属保险可以有效协调投保人与保险人的关系，将商业保险模式下的外部博弈关系转换为专属保险模式下的内部协调关系，从而促进医疗机构与保险机构在医疗责任保险操作中的协调配合，进而助力医疗责任保险实践与发展。当前，医疗责任保险还处于探索阶段，专属保险在我国也属于新生事物，因此实践专属保险模式下的医疗责任保险是一种大胆尝试，机遇与挑战并存，本文对实践专属保险模式的医疗责任保险有以下建议：
一是从大型医院或医院集团开始尝试。大型医院或医院集团风险管理需求迫切，相对于基层医院，大型医院接收了更多病情复杂的危重患者，且高风险的手术治疗体量大，风险管理需求较为迫切；另外大型医院或医院集团可以支付可观的保费给专属保险公司。专属保险公司一般都只服务于其母公司或公司集团，难以通过大数法则分散风险，这就要求其积累可观的保费资金池来应对风险，必然要求其母公司或公司集团的体量足够大。专属保险公司的管理和运营成本较高。相对于传统的内部自保或风险基金，专属保险公司的管理和运营成本显着提升，只有当通过专属保险公司进行风险管理的效益高于其管理和运营成本时，才有必要设立专属保险公司。因此，小医院设立专属保险公司往往得不偿失，而大医院或医院集团则具备设立专属保险公司的条件。
二是进入再保险市场降低风险。专属保险公司设立的目的是将母公司或公司集团的风险转移到自身，但与传统商业保险公司相比其主要的劣势就在于风险分散性较差，因此为了进一步降低风险，有必要进入再保险市场。具体做法就是专属保险公司把收到的保费，拿出一部分投入再保险市场为其保险业务进行再保险。
三是设立赔偿限额及患者赔偿基金。在法律法规及医疗纠纷调解制度不够完善的情况下，医疗损害赔偿的标准还难以做到科学精准，承保医疗责任保险的保险机构也难以形成相对稳定的风险预期。因此，为了稳定保险机构的风险预期，培育医疗责任保险市场，有必要设定医疗损害责任保险的赔偿限额。同时，为了保障受害患者能够得到充分的赔偿，可以通过政府设立患者赔偿基金来向患者支付超过医疗损害责任保险限额的部分。
结语
医疗责任保险是能够为受害患者获得赔偿提供充分保障，降低医疗机构及医务人员从业风险，鼓励积极医疗而减少防御性医疗的保险工具，在很多国家的实践中也验证了其有效性。然而由于法律法规不完善、市场化程度低、实践经验不足等原因，在我国医疗责任保险领域，保险机构与医疗机构呈现出较大博弈和矛盾、供给与需求严重不匹配。可以通过专属保险这一模式，将投保人与保险人的外部博弈关系转换为内部协调关系，从而促进医疗机构与保险机构在医疗责任保险实践中的协调配合，进而助力医疗责任保险的实践与发展。下一步，要在优化完善医疗损害处理法律法规及医疗纠纷调解机制的同时，加强对包括专属保险在内的医疗责任保险的研究探索，加快专属保险在部分大型医院及医院集团的试点落地，通过法律法规及市场实践两手抓来推动医疗责任保险事业的发展。
