以危机预防理论为指导的新生儿PICC置管风险管理方案的构建及应用

刘丽君

(郑州大学第一附属医院 新生儿重症医学科,河南 郑州 450001)

经外周静脉穿刺的中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)是低体重早产和危重新生儿长期静脉药物治疗或肠外营养的重要途径,可避免反复穿刺对患儿血管的刺激且增加抢救成功率[1-2]。但因新生儿血管纤细且依从性较差,PICC置管后感染、液体外渗等风险事件发生率高,易阻断治疗计划,减缓康复速度,因此应重视对新生儿PICC置管后的护理工作。目前临床中医护人员多根据既往经验及遵从固定流程、制度对可能出现的风险事件进行管理,虽对降低风险事件有一定效果,但因其缺乏对风险事件的危机预防意识,风险管理效果欠佳。危机预防理论可通过系统化的学习来增强医护人员对待危机事件的意识,继而促使医护人员重视对危机事件的预测、防范和管理工作,有助于降低事件发展过程中危机事件发生率[3]。本研究将危机预防理论应用于新生儿PICC置管风险管理中,构建护理干预方案并观察其应用效果。

1 对象和方法

1.1 研究对象

前瞻性选取郑州大学第一附属医院新生儿重症医学科2021年3月至2022年2月收治的拟行PICC置管的新生儿为对象。(1)纳入标准:需长期建立静脉通路;血管无畸形;患儿家属对本研究知情同意,签署自愿参与书。(2)排除标准:预设穿刺点皮肤存在感染;合并严重出血性疾病;预穿刺侧存在外伤史;合并严重肝、肾功能障碍。根据上述标准,共纳入66例新生儿,按照收治时间顺序将其分为对照组(2021年3—8月)和观察组(2021年9月至2022年2月),各33例。对照组男16例,女17例;胎龄26～39周,平均(31.36±2.85)周;日龄2～5 d,平均(3.48±0.87)d;出生时体重0.80～3.25 kg,平均(1.44±0.46)kg。观察组男18例,女15例;胎龄26～39周,平均(30.52±2.71)周;日龄2～5 d,平均(3.33±0.78)d;出生时体重0.80～2.05 kg,平均(1.30±0.31)kg。两组患儿一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经郑州大学第一附属医院医学伦理委员会审批。

1.2 护理方法

1.2.1对照组

接受常规护理干预。(1)定位:新生儿取仰卧位,于上肢外展45°或下肢膝关节屈曲时,使用X线定位片确认导管尖端位置,定位过程保持置管肢体位置一致。(2)观察敷贴。通过贴膜有效固定导管,预防导管偏移,若使用过程中发现辅料密闭性不佳、受潮、卷边等,需及时更换敷贴。如无意外,尽量减少敷贴更换频率。(3)观察穿刺部位。保持穿刺部位清洁、干燥;定期观察穿刺侧肢体臂围与导管尖端情况,及时发现穿刺部位有无外渗。(4)观察导管:密切观察导管通畅情况,确保导管畅通。(5)患者家属:及时解答患儿家属相关疑惑,并做好心理疏导。(6)患儿情绪:置管过程中及时关注患儿情绪、精神等变化,并及时安抚不良情绪。(7)感染预防:PICC置管全程保证无菌操作,同时操作导管前流动水清洗双手,置管护士均需穿戴无菌隔离衣、无菌手套等;穿刺完成后及时使用碘等皮肤消毒剂消毒穿刺部位。

1.2.2观察组

在对照组基础上应用基于危机预防理论的风险管理干预。(1)组建小组:成立危机管理小组,由新生儿重症医学科主治医生1名、护士长1名、责任护士4名组成。保证所有医生与护士均具有3 a及以上临床工作经验。(2)方案构建:由护士长担任小组长,组织小组成员以“新生儿PICC置管”“危机预防理论”“风险管理”等为关键词,分别在知网、万方、Web of Science等国内外医学数据库中查询与新生儿PICC置管、危机预防理论等相关文献,确保所查询文献均为核心期刊、专家共识、指南等权威文献。通过每周1次会议总结分析危机预防理论应用重点和难点,为本研究干预方案的制定提供借鉴。根据郑州大学第一附属医院新生儿重症医学科新生儿PICC置管临床实际和从上述文献中所总结内容,得出影响新生儿PICC置管的风险因素为导管堵塞、皮下血肿/液体外渗、感染等,并根据上述风险因素初步制定以危机预防理论为基础的风险管理干预方案。而后通过会议讨论形式完善干预方案中的细节部分,直至所有小组成员意见达成一致。通过微信、面对面或电子邮件等方式向本院及外院新生儿PICC置管专家对本研究方案的科学性及可行性进行咨询,并根据专家意见最终完善干预方案。(3)计划实施。①导管堵塞预防:输液前,详细检查输液装置,通过输液泵确保液体均匀输注;输液过程中,密切观察患儿四肢摆动和神情变化,及时通过抚摸、柔声安抚等安抚患儿情绪,确保输液的连续性;输液后通过边推注药液便退针的方式正压封管,预防血流回流导致导管堵塞。在输注不同药液中间,应按导管和附加装置的2倍容量科学冲管,确保导管畅通;在输注脂肪乳剂时,应于输注中间定时通过生理盐水冲刷导管,预防脂肪乳剂粘附于导管壁造成阻塞;输液前检查药液的性状,如发现结晶、混浊等异常及时更换药液。②皮下血肿、液体外渗预防:选择材质相对较软的导管,并在穿刺前通过合适温度生理盐水冲洗管路,并充分浸润导管外壁,减少穿刺过程中对血管壁的损伤;穿刺前对预设穿刺点和导管拟进入的深度进行测量,并通过彩超辅助穿刺针达到指定位置,穿刺过程中小组成员帮助患儿取舒适体位,同时通过音乐疗法、安抚奶嘴等转移患儿注意力,避免新生儿置管过程中过分躁动哭闹情绪导致穿刺针走向异常。③感染预防:患儿所在病房保证定时空气消毒,减少不必要的人员进入;置管过程中严格无菌操作,对预置导管、穿刺部位、连接器等消毒3次以上;及时观察辅料是否服帖,有无渗血,如发现异常及时更换辅料,并用消毒液涂抹撕开后的敷料部位,避免感染。定期观察置管部位患儿皮肤状态,若发现皮肤出现红肿热、溃疡等异常,需及时报至主治医生;及时观察新生儿精神面貌,若发现患儿精神萎靡、喂养不耐受或烦躁等异常且安抚无改善时,及时报至主治医生。(4)总结分析:由护士长组织小组成员每间隔3 d通过会议讨论形式总结上一阶段护理经验,提出干预措施中的不足之处,并进一步优化危机预防干预措施,确保可有效预防新生儿PICC置管过程中的风险事件。

1.3 观察指标

1.3.1风险事件发生情况

记录PICC置管1个月内导管堵塞、液体外渗、皮下血肿、感染等风险事件发生情况。

1.3.2穿刺时疼痛情况

由经过严格培训的医护人员通过量表评定新生儿PICC穿刺时疼痛情况。具体:(1)新生儿急性疼痛行为评分量表[4](neonatal infant acute pain assessment scale,NIAPAS)。该量表包含对患儿肢体活动、面部表情、声音表现3大部分进行评定,满分10分,分值越高代表新生儿PICC穿刺时疼痛感越强烈。(2)脸、腿、活动、哭闹、安抚评估量表[5](face,legs,factivity,cry,consolability,FLACC):该量表包含面部表情、腿部活动、体位、可安慰度、哭闹等5个部分,每个部位0～2分,满分10分,分值越高,代表患儿不适感和疼痛感越强烈。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 风险事件

观察组风险事件总发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组风险事件发生情况比较(n,%)

2.2 穿刺时疼痛

观察组穿刺时NIAPAS、FLACC评分均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患儿穿刺时疼痛对比分)

3 讨论

良好的危机预防意识和风险管理方案有助于提高医护人员对危机事件识别和预防的敏感度,可从根源上有效降低危机事件发生风险,助力PICC置管顺利开展和应用[6-7]。本研究通过查阅相关文献、观看视频、咨询专家等方式充分学习危机预防理论,帮助医护人员树立良好的危机预防意识,并将其与郑州大学第一附属医院新生儿PICC置管后临床实际相结合,前瞻性识别置管时的疼痛、置管后导管堵塞、皮下血肿等是影响新生儿PICC置管效果的主要风险因素,而后针对上述风险因素拟定了步骤严谨且符合临床实际的以危机预防理论为指导的风险管理方案,并从风险事件发生情况和置管穿刺时患儿疼痛情况两方面探讨了其应用效果。

本研究结果显示,经过干预,观察组导管堵塞、液体外渗、感染等风险事件总发生率低于对照组,提示以危机预防理论为指导的风险管理方案可降低新生儿PICC置管后风险事件发生率。分析原因,以危机预防理论为指导的风险管理方案从危机事件发生的源头入手,对可能诱发危机事件爆发的护理步骤进行优化、整改和化解,可最大程度降低危机事件爆发风险。如导管堵塞是新生儿PICC后最常见风险事件,其发生的根本原因为封管时机或方法不恰、患儿躁动、脂肪乳剂等,对此给予详细检查输液装置、输液药液形状,确保输液的连续性,避免中途应输液暂停而造成的封管不及时;通过边推注便退针的方式优化导管封管方式,避免血流返流造成的导管堵塞;在输液过程中,密切观察患儿四肢及神情的变化,及时通过抚摸、柔声安抚等避免患儿躁动至导管弯折造成堵塞;输注脂肪乳剂等黏稠物质时,定时在输注中间利用生理盐水冲管,可有效预防脂肪乳剂沉积于导管壁所造成的导管堵塞[8]。

新生儿免疫功能发育尚不完善,且自我调节能力相对较差,而PICC置管属侵入性操作,置管后感染发生率较高,而又因为新生儿表达能力欠佳,因此应重视对PICC置管后感染的危机预防[9-10]。以危机理论为指导的风险管理干预方案充分考虑到新生儿生理与发育特点,通过定期消杀、减少不必要人员进出来严格把控环境因素,预见性避免环境中病原菌诱发的感染;通过加强对导管、穿刺部位和连接器的消毒程度和保证置管过程中严格无菌操作来避免导管置入过程所诱发的感染;通过加强对患儿精神、喂养情况、置管侧皮肤的观察来及时识别患儿有无感染征兆,并及时报至主治医生尽早控制感染,最大程度降低感染对治疗进展的影响[11]。最后,对于新生儿PICC置管后的皮下血肿和液体外渗,则考虑到患儿血管纤维薄弱的特点,预见性通过选择软质导管、事先温水浸润等方式减少导管对新生儿血管壁的刺激,减少置管后皮下血肿发生率。此外,以危机理论为指导的风险管理干预方案还通过彩超精准把控导管的穿刺点和穿刺深度、穿刺方向等,既可有效避免导管方向偏歪对血管壁的损伤,又可避免穿刺深度不够所造成的输注液体外渗[12-13]。最后穿刺时疼痛会增加患儿穿刺时躁动情绪,易造成导管异位继而损伤患儿血管壁,是造成置管后皮下血肿和液体外渗的重要原因[14]。而以危机理论为指导的风险管理充分利用新生儿神经系统未发育完善、对疼痛反应迟钝的特点,针对性地于穿刺开展前通过音乐疗法、安抚奶嘴等转移患儿注意力,有助于减缓穿刺过程患儿的疼痛感,帮助PICC置管顺利开展。正如本研究结果中,观察组穿刺时NIAPAS、FLACC评分均低于对照组,进一步佐证上述结论。

4 结论

以危机预防理论为指导的风险管理干预措施可减轻新生儿PICC置管穿刺痛感,降低置管后风险事件发生率,具有较好应用效果。