王志龙,苗朝旭,郭学军
(1.河南省医学交流和项目推进中心, 河南 郑州 450003;2.河南省医师协会,河南 郑州 450003;3.新乡医学院,河南 新乡 453003;4.新乡医学院附属濮阳市油田总医院,河南 濮阳 457001)
急性髓系白血病(acute myeloid leukaemia,AML)是一种具有高度侵袭性和异质性的血液系统恶性肿瘤[1]。AML是成人最常见的急性白血病,诊断时的中位年龄为68岁,且发病率随着年龄的增长而增加[2]。美国国家癌症研究所监测、流行病学和最终结果数据库在2016年发布的报告中AML发病率为每年4.3/10万[3]。AML的主要临床表现为贫血、出血和感染,目前标准的治疗方案仍是以阿糖胞苷等药物为基础的“3+7”化疗方案[1]。虽然目前分子靶向药物治疗等方式在一定程度起到了作用,但患者整体的生存状态并未得到改善,5 a生存率不足20%,不同年龄段间存在巨大的差异,年轻患者可达到50%,60岁及以上患者不足10%[2,4]。研究发现不同地区的AML患者也呈现出一定的地域性特点。本研究通过回顾性收集2014—2022年濮阳地区成年初发AML患者临床及实验室资料,旨在探索濮阳地区成人AML的临床流行病学特征、疾病转归和预后分析,为进一步科学管理该地区AML患者提供理论依据。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取2014年12月至2022年7月在濮阳地区(主要在濮阳市人民医院和濮阳市油田总医院)首次确诊的105例成人AML(非M3)作为研究对象。对所有的患者均进行凝血四项、血常规、染色体和基因检测,部分患者进行细胞分型危险分层检测。纳入标准:符合WHO 2016分型的AML诊断标准;年龄>18岁;具有明确的诊断结果,可进行随访且愿意参加本项研究。排除标准:不符合上述纳入标准的患者,无法言语交流或患者及患者家属不愿意参加研究。
1.2 观察指标
收集患者性别、年龄、家庭住址等人口学特征信息,以及患者基因、染色体、细胞学分子表型、生存时间、预后转归和发病趋势等指标。
1.3 统计学方法
采用SPSS 21.0软件包对数据进行统计分析。计数资料用频数和构成比(%)表示,计数资料比较采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 成人AML类型分布
表1可见105例成人AML患者中,以M2、M4和M5型为主,共计90例,占整体的85.71%;其中M2型比率最高,占40.95%。
表1 濮阳地区成人AML类型分布情况
2.2 人口学特征分布
在本地区统计的105例患者中,按性别,男性患者55例,占52.38%,女性患者50例,占47.62%,男性患者多于女性患者。按年龄,中位年龄为57岁,按照18～30岁、>30～60岁、>60岁分为3组,其中18～30岁有7例,占6.67%;>30～60岁有59例,占56.19%;>60岁有39例,占37.14%;>30～60岁的发病人数多于其他2个年龄组。城镇患者有40例,占38.10%,农村患者有65例,占61.90%,农村高于城镇。
2.3 基因突变情况
105例成人AML患者当中,进行基因检测的有102例,其中基因突变率较高的基因分别为:CEBPA突变 22例(21.57%);FLT-321例(20.59%);NPM120例(19.61%);C-kit13例(12.75%);DNMT3A13例(12.75%)。
2.4 细胞遗传学检查
105例成人AML患者当中,进行染色体检测的有97例。其中正常核型17例,占17.53%,染色体数目和(或)结构异常80例,占82.47%。染色体数目和(或)结构异常包括超二倍体核型10例(10.31%),t(8;21)q(22,22)异常的有8例(8.2%),7q-/-7异常的有6例(6.1%),此三类结构异常占比较高。
2.5 生存期情况
105例成人AML患者中,具有完整生存时间的患者有100例。由表2可见,男性患者生存期≥1 a的有8例,占8.0%,女性患者生存期≥1 a的有6例,占6.0%,两组1 a内死亡率差异无统计学意义(P>0.05)。年龄组在18～30岁生存期≥1 a的患者有2例(2.0%),年龄组在>30～60岁生存期≥1 a的患者有10例(10.0%),年龄组在>60岁的患者中,生存期≥1 a的有2例(2.0%),3组1 a内死亡率差异无统计学意义(P>0.05)。农村居民患者生存期≥1 a的有5例(5.0%),城镇居民生存期≥1 a的有9例(9.0%),两组1 a内死亡率差异有统计学意义(P<0.05)。
表2 患者1 a生存率影响因素分析[n(%)]
2.6 预后分层
在105例首次确诊的AML患者当中,按照《中国成人急性髓系白血病(非急性早幼粒细胞白血病)诊疗指南(2021年版)》预后危险分层,其中预后良好组有19例,占18.10%。预后中等组有51例,占48.57%。预后不佳组有35例,占33.33%,预后中等患者占主要部分。
2.7 发病趋势
经统计,2014年12月无确诊病例,2015年1例,2016年2例,2017年2例,2018年23例,2019年22例,2020年23例,2021年24例,但截止2022年7月首次确诊的病例仅为8例。2014—2017年首次确诊的病例变化幅度不大,2018年首次确诊病例较前有上升趋势。经K-M分析,2018—2022年濮阳市急性髓细胞白血病患者的收治人数无明显增加或下降趋势,说明在濮阳地区每年收治和确诊的病例数不具备显着规律性。
3 讨论
濮阳市位于中国河南省的东北部,黄河下游北岸,河北、山东、河南3省交界处,其辖区位于东濮凹陷之上,油气资源丰富,因此濮阳市也是一座“因油而建、因油而兴”的资源型城市[5]。城市产业主要以石油化工行业为主,使得挥发性有机物的排放量较大。濮阳市环境空气中的主要醛、酮类污染物为甲醛、丙酮、乙醛和2-丁酮,占醛、酮类化合物总浓度的86.9%,与我国其他城市相比,污染程度处于较高水平[6-7]。
可见濮阳地区具有独特的地理和环境特征,基于此调查统计了濮阳地区105例成人初发的AML患者,其中M2型AML高发,与国内多数地区报道一致。中老年的发病率大于青年的发病率,男性多于女性,与国内有关文献报道[8]一致。在2018—2022年,确诊的人数幅度变化不明确,也符合国内整体发病率的特点。研究发现,相较于中青年患者,老年人的死亡率和首次复发率均增高、预后差。其原因可能是老年患者临床表现较隐匿,易误诊和漏珍[9],且常伴有心脑血管等基础疾病,导致机体重要器官的储备功能下降,如肾功能下降影响肾脏对药物的排泄能力,导致机体极易对放化疗药物产生不良反应[10]。老年人合并的基础病较多,故治疗方式仍以放化疗为主,不宜选择造血干细胞移植[11-12]。随着人口老龄化进程的推进,尤其需要关注老年AML患者人数可能会逐渐增加[13]。因此,在临床诊断和治疗中,要重视此类合并基础病较多的老年患者。常规的放化疗对老年患者的生存周期影响不大,有相关研究表明,针对老年患者加入中药联合去甲基化可以延长生存周期[14]。老年患者可以通过减少化疗剂量,增加治疗安全性[15]。老年患者容易抑郁,要重视他们的心理问题,重视生活质量,生活质量是患者对生活的主观感受,在一定程度上影响疾病的预后[16]。此项研究表明,男性患者的发病率高于女性患者,与国内相关报道一致,可能与男性职业暴露或者不良的生活习惯有关,如长期接触放射性物质,吸烟酗酒等。此外,目前针对AML的病因不是十分明确,临床认为与环境污染、免疫异常等多因素有关,有相关研究表明暴露于刚装修房屋,患病风险会增加[17],而此项研究表明农村人群占比稍高于城镇,不排除农村地区环境污染暴露和防护措施不够等因素。本研究发现城镇居民1 a生存期概率大于农村居民,这可能与经济条件有密切关联,农村患者多无法承受较大经济负担,治疗依从性较低。
遗传学异常不仅与AML的发病有关,也是判断患者预后的一个重要的指标,在本地区调查对象中,整体基因和染色体突变情况与既往的研究[17]相符。其中CEBPA基因的突变率最高,在欧洲白血病网络2022诊疗建议中,对于AML患者伴有CEBPA碱性亮氨酸拉链结构域框内突变者,不论是双等位基因突变还是单等位基因突变,均提示预后良好[18]。其次为t(8;21)q(22,22)异常,该突变也常作为预后良好的表现[19]。
4 结论
AML作为血液系统的恶性肿瘤,通过濮阳地区成人AML患者的流行病学分析显示,AML以M2型为主,男性患者的发病率要高于女性患者,发病年龄多集中于>30～60岁,基因突变型多见,其中以CEBPA的突变率最高,染色体核型数目和(或)结构异常多见,其中预后中等组较多,占据主要部分。濮阳地区成人AML发病趋势呈现上升趋势,农村地区发病率较高且1 a生存率低,农村应该成为濮阳地区成人AML重点防控地区。
本项研究存在样本量较小,跨度时间长,可能存在部分数据不完整等局限性,这也与本地区诊疗水平以及患者治疗依从性有关。通过本项研究,初步了解并掌握濮阳地区AML的流行病学特征,为濮阳地区科学管理和重点预防成人AML提供了科学依据。
