龚玉来，伍雪英（成都363医院神经内科，四川成都 610041）
病毒性脑炎是一种严重的中枢神经系统感染性疾病，容易导致癫痫和癫痫持续性发作。病毒性脑炎是继发性癫痫发作的重要病因之一，几乎占继发性癫痫的10%，并且大部分是难以治愈的癫痫［1］。大部分难治性癫痫都是后遗症期继发性癫痫，预后情况较差，对患者的日常生活和工作产生严重影响［2］。脑炎本身导致患者出现各种认知功能障碍，加之继发癫痫会进一步加重认知功能障碍，这种恶性循环时间延长将对脑炎患者的日常生活造成极大影响。目前主要对脑炎急性期癫痫的研究较多［3］。现对病毒性脑炎后遗症期继发性癫痫进行长期MRI跟踪观察，对病灶部位进行研究探讨，起到临床诊治指导作用，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料搜集2009～2013年该院神经内科接收并诊断为脑炎的患者共64例，不限制年龄和性别，随诊4年后发现有继发性癫痫患者28例，其余36例患者未出现此种情况，并符合以下条件：（1）家族无癫痫病史。（2）排除其他脑部疾病及全身性疾病引起的继发性癫痫。（3）脑炎后遗症期继发性癫痫患者符合下列条件之一的病毒性脑炎患者才可作为纳入标准：①意识有障碍；②行为或人格发生改变；③癫痫；④瘫痪；⑤共济失调。必须至少两项同时满足的：①腋窝温度大于37.5℃；②经检测脑脊液中白细胞数大于50×106／L 或者脑脊液中蛋白升高大于0.45g／L；③脑电图显示异常弥漫性或者局灶性病变；④MRI检查头颅证实脑实质存在损害。
1.2 方法所有入组病例随访均2年以上。根据1989年国际抗癫痫联盟的诊断与分类标准诊断为癫痫［4］。癫痫发作频率主要分为3种：癫痫单次发作；急性期发作两次或是两次以上；持续性癫痫状态。
1.3 统计学处理对所得数据采用统计软件SPSS 17.0进行处理分析，表示正态分布的计量资料，采用U 检验进行两独立样本的计量资料；计数资料则采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者头部MRI的检测特点 MRI检测结果显示患者主要表现为以颞叶萎缩为主的局限性脑萎缩和弥漫性脑萎缩，其中有部分患者出现有明显的软化灶病区。见表1。
表1 病毒性脑炎后继发性癫痫患者头部MRI检测情况（n）
表2 两组患者影像学检查结果比较（n）
图1 两侧杏仁核、岛叶、右侧额颞叶、海马散在片状长T1、长T2信号
图2 右侧额颞叶、岛叶及丘脑－基底节区见散在片状稍长T1、长T2信号
图3 右侧颞叶见脑回状长T1、长T2信号
图4 左侧颞叶、右侧颞顶叶见散在多发片状长T1、长T2信号
图5 左侧小脑半球、蚓部、左侧枕叶、丘脑见散在斑片状、斑点状强化灶
图6 左侧颞叶前部、左侧海马见片状长T1、长T2信号
2.2 继发性癫痫组头颅MRI的检测特点额叶、颞叶、顶叶损害者15例（53.5%），大脑皮层损害发生率与无癫痫发作组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
2.3 脑炎患者MRI影像学检查结果见图1～6。
3 讨论
通过呼吸道、消化道或经蚊虫叮咬使病毒侵入机体是病毒性脑炎感染的主要原因，该病毒在淋巴系统中经过繁殖，经血液循环进入各个脏器使其感染，病毒进入中枢神经系统时，大量繁殖进而破坏神经组织，出现全身发热的症状。病理切片检查能观察到脑膜充血，有淋巴细胞和单核细胞充斥脑血管周围，还能观察到血管内皮细胞及周围组织坏死。当大脑、小脑、脑干、脊髓和脑膜被累及，就会出现脱髓鞘、弥漫性水肿、软化和胶质增生等症状。病毒性脑膜炎是病毒性中枢神经系统感染的常见疾病，主要表现为发热、头痛、呕吐和脑膜刺激症［5－6］。部分病例可表现轻微脑实质受累，出现轻度意识障碍（如嗜睡）。病理检查白细胞正常或轻度升高。脑电图（EEG）常有异常改变，主要为弥漫性或局限性慢波及痫样放电。神经影像学检查头颅MRI检查因其分辨率更高，较CT 更能准确显示各种病毒性脑炎病变的部位、性质和程度，如脑水肿、脑出血、脑软化及脱髓鞘病变等。磁共振弥散加权成像（DWI）对发现病毒性脑炎急性期的病灶较T1W1或T2W2敏感［7］。
作为神经系统常见重症的病毒性脑炎，到目前为止主要对急性期治疗方面研究较为集中，而忽视了长期脑炎造成的神经系统疾病的预防和治疗。作为继发性癫痫的重要病因之一的脑炎，特别是难治性因其治疗过程漫长而困难。本研究患者大多都有5年甚至更长的癫痫病程经历，因此提示，当长时间患有脑炎后，影响患者生活质量的一个重要原因就是癫痫的治疗。但到目前为止，对脑炎后遗症期癫痫的研究国内外还没有进行研究［8］。
由于各种条件的限制，我国现在许多地方还不能普及确诊脑炎的方法，在诊断方面也没有特异性的指标，因此只能依赖其他方法复查检验。随着医学的发展，影像学的检查越来越普遍，特别是MRI能提供重要诊断信息［9－10］。
病毒性脑炎如果根治不及时，就会出现病死和致残的可能，因此利用影像学判断病毒性脑炎，能够对疾病早期的诊断、治疗和愈后评价有着积极的临床意义［11］。对于不同类型的脑炎，其组织病理改变也不相同，所累及的部位也有差别，但都会出现这几方面的情况：局限性或弥漫性水肿的脑组织、变性坏死的神经细胞、炎性细胞浸润等。病变情况在影像学上主要表现多发和单发、对称和不对称、局限和弥漫的斑点状或片状，长时间可能累及双侧大脑半球各叶、基底节、丘脑，也可累及脑干和小脑。MRI检测结果表现为长T1、长T2信号，如果增强扫描结果则会表现多样，多呈脑回状或斑片状强化。因为MRI具有很高分辨软组织的能力，能够多方位成像，可以清晰显示出病变的部位、数目和大小，以此为依据能够为病变部位提供更为准确的范围和病变的严重程度。和CT 比较，MRI更为灵敏、准确；且没有伪影的干扰，对脑部的病变检测有明显的优势；对于小的病灶区，特别是直径小于0.5cm 的病灶，其检查结果更为准确；T2WI对脑组织中水分的增加更加敏感、清晰、更能早期显示病变。因而，MRI对病毒性脑炎的诊断、病变严重程度的评价以及判断预后具有重要临床价值，是影像学首选的检查方法。
本组对成人病毒性脑炎研究表明，经头部MRI检查，病毒性脑炎后继发性癫痫患者的局限性脑叶萎缩或软化及弥漫性脑萎缩中，难治性癫痫所占的比例较大。继发性癫痫组头颅MRI检查提示，额叶、颞叶、顶叶损害者15例（53.5%），大脑皮层损害发生率与无癫痫发作组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。
总之，脑炎后遗症期继发性癫痫患者在急性期多有癫痫发作；MRI监测皮质、脑干或边缘系统有局部病灶的脑炎患者后遗症期易出现继发性癫痫。
［1］Sellner J，Trinka E.Seizures and epilepsy in herpes simplex virus encephalitis：current concepts and future directions of pathogenesis and management［J］.J Neurol，2012，259（10）：2019－2030.
［2］李世旭，郝勇，秧杰，等.成人病毒性脑炎后遗症期继发性癫痫的危险因素分析［J］.中国医药导报，2013，10（22）：42－44.
［3］白洁，程敬亮，张会霞，等.儿童与成人病毒性脑炎MRI表现的对比分析［J］.中国神经疾病杂志，2007，10（6）：23－24.
［4］李彩霞，杨茜，杨晓阳.急性病毒性脑炎继发性癫痫57例临床分析［J］.中国误诊学杂志，2005，5（18）：3492－3493.
［5］Shyu CS，Lee HF，Chi CS，et al.Acute encephalitis with refractory，repetitive partial seizures［J］.Brain Dev，2008，30（5）：356－361.
［6］刘晓蓉，廖卫平，邹欣，等.病毒性脑炎后继发性癫痫的临床特点及药物疗效分析［J］.中风与神经疾病杂志，2009，26（4）：432－435.
［7］蒋雨平.临床神经疾病学［M］.上海：上海医科大学出版社，1998：159－160.
［8］Moran N，Poole K，Bell G，et al.Epilepsy in the United Kingdom：seizure frequency and severity，anti－epileptic drug utilization and impact on life in 1652people with epilepsy［J］.Seizure，2004，13（16）：425－433.
［9］陈富春，朗森阳，夏程，等.病毒性脑炎急性期继发癫痫的临床特点［J］.脑与神经疾病杂志，2004，12（5）：361－363.
［10］齐伟，倪望云，莫新华，等.散发性和病毒性脑炎的脑电图［J］.中国临床神经科学，2000，8（2）：132－134.
［11］Lin JJ，Lin KL，Hsia SH，et al.Antiglutamic acid decarboxylase antibodies in children with encephalitis and status epilepticus［J］.Pediatr Neurol，2012，47（4）：252－258.
