潘红（陕西省安康市汉滨区妇幼保健院妇科 725000）
临床流产手术包括人工流产术和药物流产术，两者对患者身体都有不同程度的伤害，术后并发症可能导致不孕的发生，这对女性生活造成严重影响［1］。近年来，因性观念的逐渐开放和性保健知识普及较差，流产手术量逐渐增加。据报道，我国进行流产手术的43.20%为未成年女性，而术后继发不孕的发生率高达7.49%［2］。为探讨人工流产术和药物流产术导致女性不孕的临床差异，现回顾性分析该院2010年2月至2012年7月收治的79例流产术后继发不孕症患者的临床资料，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料选取该院2010年2月至2012年7月收治的79例流产术后继发不孕症的患者作为研究对象，排除分娩后不孕、自然流产的患者，按末次流产术不同分为人工流产组和药物流产组。人工流产组48例，年龄16～37岁，平均年龄（24.6±5.1）岁，病程1～9年，平均病程（3.9±2.3）年。药物流产组31例，年龄18～36岁，平均年龄（23.2±4.9）岁，伤后至手术时间1～10年，平均时间（4.1±2.1）年。药物流产组均为米非司酮联合米索前列醇药物流产，人工流产组均为人工流产吸宫术。两组在病程、年龄等一般资料方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 研究方法按诊断流程对不孕症患者病因进行诊断：（1）询问病史，注重对患者现病史、月经史、过往史以及婚育史详细询问。（2）一般检查，常规妇科检查，并结合病史进行初步诊断。（3）特殊检查，在初步诊断的基础上进行超声检查、输卵管造影检查、宫腹腔镜检查以及性激素检测，确定患者是否患有排卵障碍性疾病、宫腔粘连、子宫内膜异位、盆腔炎性疾病、雌激素分泌不足以及输卵管阻塞等疾病。
1.3 诊断标准［3］术后不孕的诊断标准，（1）宫腔粘连：闭经（或月经过少）。（2）子宫内膜异位：痛经，性接触痛，腹腔镜下异位病灶，卵巢巧克力囊肿。（3）盆腔炎性疾病：下腹部坠痛或压痛，腹腔镜下炎症体征。（4）输卵管阻塞：输卵管造影显示不同程度阻塞。（5）排卵障碍性疾病：B超提示卵泡发育异常，腹腔镜提示卵巢体积异常，包膜增厚。有两个及两个以上病因以主要病因计入统计。
1.4 统计学处理所有数据采用SPSS 13.0统计软件进行分析，对计数资料采用χ2检验，对相关性数据采取Spearmans相关分析，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者术后导致不孕原因比较两组患者术后不孕的主要原因均为盆腔炎性疾病，分别占总数的64.58%和61.29%，差异无统计学意义（P＞0.05）。但药物流产排卵障碍性疾病的发生率高于人工流产，差异有统计学意义（P＜0.05），人工流产的宫腔粘连发生率高于药物流产，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
表1 两组患者术后导致不孕原因结果比较［n（%）］
2.2 两组患者流产次数与输卵管阻塞的关系79例患者共有46例患者输卵管发生不同程度阻塞，其发生率与流产次数呈正相关，即流产次数越多，输卵管阻塞发生率越高17.843＝24.601，P＜0.05），Spearmans相关分析提示显着相关（rs人＝0.724，rs药＝0.779，P＜0.05）。见表2。
表2 两组患者流产次数与输卵管阻塞的关系
3 讨论
近年来，因性观念的逐渐开放和性保健知识普及较差，流产手术量逐渐增加。目前意外怀孕最常用的处理方式是药物流产术和人工流产术，其在有效解除女性患者困境的同时也造成了不同程度的影响。流产手术操作不当可造成患者子宫壁变薄、穿孔、出血以及术后感染等并发症的发生［4］。如人工流产术因吸宫不全或药物流产术流产不全则需要再次清宫，对患者的生殖能力有着严重威胁。女性不孕症的病因非常复杂，子宫、输卵管、盆腔疾病都可能造成不孕症，患者的营养、年龄、精神状态以及生活环境等因素也会对生殖能力造成影响。有研究表明，原发性不孕的原因主要是内分泌失调，继发性不孕则主要是输卵管阻塞［5］。本研究79例患者中共有46例患者输卵管不同程度阻塞导致不孕，提示输卵管阻塞是导致患者人工流产术后不孕的主要原因。另外，输卵管阻塞的发生率与流产次数呈正相关，即流产次数越多，输卵管阻塞发生率越高，Spearmans相关分析提示显着相关（rs人＝0.724，rs药＝0.779，P＜0.05）。
药物流产术和人工流产术导致术后不孕症的病因和机制并不完全一致。人工流产术通过宫腔内负压吸引进行手术，引起宫腔感染发生盆腔炎性疾病，炎症蔓延至输卵管导致输卵管水肿、充血甚至坏死，最终引起输卵管狭窄或阻塞，导致不孕症的发生［6］。手术过程中，机械刺激子宫收缩，导致血液逆流，子宫蜕膜在盆腔脏器和腹膜上广泛种植，引起子宫内膜异位，分泌大量炎性因子干扰受孕过程。同时，子宫内膜异位还会干扰卵巢的分泌节律，使卵巢内分泌失常，导致排卵障碍性疾病［7］。苑中甫和王娇娇［8］的研究显示，宫腔粘连是人工流产术导致不孕的重要原因，发生率达到了22.73%。人工流产术反复吸刮子宫，可能损伤子宫基底，引起内膜纤维化，如再发生宫内感染，则会发生宫腔粘连造成不孕。本研究人工流产的宫腔粘连发生率高达25.00%，远高于药物流产，差异有统计学意义（P＜0.05），与文献报道较为相符。值得注意的是，宫腔粘连可能刺激机体产生抗体（如抗子宫内膜抗体、抗精子抗体等），进一步加重不孕症。与人工流产术比较，药物流产术对患者的伤害相对较小。有报道提示，人工流产术术后导致不孕的发生率为8.31%，而药物流产术为3.14%，患者对药物流产术的接受度要高出28.57%［9］。与人工流产术导致不孕的主要原因相同，药物流产术也因盆腔炎性疾病导致输卵管阻塞发生不孕。药物流产术大多采用米非司酮联合米索前列醇进行药物干预，子宫蜕膜和绒毛变性后滞留子宫壁引起盆腔炎性疾病，细菌逆行性感染最终导致输卵管阻塞［10］。但药物流产术掌握不当时可能发生流产不全，再次清宫则对患者的子宫损伤加重，对受精卵的着床产生影响。另外，本组药物流产排卵障碍性疾病的发生率高于人工流产，差异有统计学意义（P＜0.05），可能与药物对卵巢的刺激有关，干扰卵巢的正常内分泌导致排卵障碍性疾病，但干扰机制有待进一步证实。
综上所述，药物流产与人工流产导致不孕的主要原因是盆腔炎性疾病，排卵障碍性疾病和宫腔粘连也分别是药物流产和人工流产的重要因素。同时，输卵管阻塞概率随流产次数增加而升高，临床应提高手术质量从而降低不孕症，加强知识普及，减少流产手术。
［1］单伟颖，秦殿菊，李青，等.承德地区女性不孕症相关因素分析［J］.中国妇幼保健，2011，26（3）：392－394.
［2］程卫东.人工流产术与药物流产术造成不孕原因的比较分析［J］.东南大学学报：医学版，2013，9（1）：77－79.
［3］赵得雄.小卵泡排卵不孕及习惯性流产患者的临床诊治研究［J］.中国妇幼保健，2010，25（2）：217－218.
［4］曹云霞，邢琼.子宫内膜异位症致不孕的原因及处理［J］.中国实用妇科与产科杂志，2009，21（9）：652－654.
［5］侯文静，张蓉，朱华.43例药物流产术后继发不孕分析［J］.中国妇幼保健，2010，25（1）：81－82.
［6］刘建华.人工流产与继发不孕［J］.中国实用妇科与产科杂志，2012，28（9）：661－663.
［7］陈敏玲，陈慧军，瞿先花.人工流产后生殖支原体感染与盆腔炎的相关性分析［J］.中华医院感染学杂志，2013，11（57）：2646－2648.
［8］苑中甫，王娇娇.80对不孕症夫妇解脲支原体感染与输卵管阻塞的关系［J］.实用妇产科杂志，2009，25（7）：423－426.
［9］张帝开，秦君璞.人工流产术后生殖道感染的防治［J］.中国实用妇科与产科杂志，2012，28（9）：648－650.
［10］杨桂英，郑丽萍，李艳明.人工流产与药物流产所致继发不孕的对比分析［J］.中国妇幼保健，2012，27（28）：4421－4422.
