四肢关节结核患者心理状态及健康教育

蹇泽英（重庆市公共医疗卫生救治中心八病区 400036）

四肢关节结核是结核菌侵蚀各关节所引起的慢性化脓性骨科炎症，属继发性疾病，通常是继发于身体其他部位的结核病灶，90%继发于呼吸系统结核，病因、病理、传播途径、转归及治疗原则均与其他部位结核病灶相同。该病病程长，化脓迟缓，溃后不宜愈合，是一种高致残率的外科疑难疾病，在既往的治疗中，主要考虑了治疗的稳定性，很少顾及关节的灵活性，治疗最终结果往往是病变控制了，关节也变废了，临床效果并不理想。而今在治疗上两者都应兼顾，在保证治愈的前提下，要设法满足控制病变，减少致残率这两个方面的要求［1］。本研究选择了2012年8月至2013年10月本院收治的四肢关节结核患者共78例，进行心理状态分析和健康教育，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2012年8月至2013年10月本院收治的四肢关节结核患者共78例，其中男52例，女26例，年龄18～67岁，平均年龄（41.6±3.2）岁；随机分成两组，每组各39例，其中干预组39例，男27例，女12例，年龄19～67岁，平均年龄（43.7±2.6）岁；对照组39例，男25例，女14例，年龄18～65岁，平均年龄（40.8±3.5）岁，两组的疾病类型如表1所示；手术方式：所有患者均采用结核病灶清除术。两组在年龄、性别及病情上差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表1 两组患者的疾病类型（n）

1.2 患者的心理状态分析关节结核患者用药时间长，病情反复，情况比较复杂，四肢关节结核患者病情的复杂会使患者焦虑、情绪低落、烦躁、忧虑，如又遇到护理人员对患者冷漠、躲避，会使患者感到失望。此时，患者最需要得到别人的关心、重视和理解。当这种需求得到满足时，患者才会产生一种安全感，才能保持精神、情绪上的稳定，才能主动地、愉快地配合治疗。病情的变化能引起情绪剧烈变化，患者容易激动发怒。作为患者的家属或亲友，要有足够的同情心和容忍力，让患者尽情倾诉自己的苦恼，这样有助于疏泄积存的紧张和焦虑的情绪，逐渐乐观起来，有利于早日康复。

1.3 心理护理及健康教育

1.3.1 心理护理心理护理已经成为新的医学模式的重要组成部分，它配合着手术治疗、药物以及基础护理可以提高疗效，应高度重视。要重视患者的心理变化，护士要为患者实施生理、心理、社会的一种完整的、动态的、全面的综合的护理过程。因结核病程长，治疗持续时间较长，病情严重者可残疾。因此，注意患者有无焦虑、恐惧、悲观、抑郁等不良情绪的产生，不良情绪会使患者的神经体液调节系统紊乱、免疫力下降，导致病情恶化。应理解患者，深入了解患者的心理活动，尽量转移患者注意力；帮助患者采取正确的应对措施适应身体的各种变化；鼓励患者家属、亲友及社交成员多与患者接触，关心照顾患者，给患者以身体上和心理上的支持，使患者的治疗和护理真正融为一体。

1.3.2 改善营养，提高机体抵抗力结核病是一种慢性消耗性疾病，应予以高热量、高蛋白、高维生素饮食，饮食应多样化，应注意食物的色、香、味的搭配，增进患者食欲。对血红蛋白低者，应多次输血，保持血红蛋白在100g／L以上。

1.3.3 遵医嘱嘱患者遵循医嘱足量、规律、全程的用药原则，向患者讲解不规范服药是化疗失败的重要原因，通常用药1～2个月待结核菌禁止活动再进行手术，手术后再化疗，应用抗结核药物用药过程中要密切观察不良反应的发生及预防，有不良反应发生应及时报告医生，及时处理，调整用药。

1.3.4 卧床休息以休息为主，保持心情舒畅，保护皮肤提高抵抗力、减轻疼痛，防止并发症，保护肢体功能。护理人员应告诉患者勤更衣、勤擦洗，保持皮肤清洁，勤按摩，防止便秘，勤整理、勤更换，维持床单位整齐清洁，干燥，避免褥疮，及时换药，遵守无菌原则。

1.3.5 缓解疼痛关节结核疼痛最常见，正确评估患者疼痛的原因、性质、疼痛程度，遵医嘱合理应用止痛药，分散患者的注意力，给予心理护理，指导患者采取预防一些放松疗法或转移注意力等以减轻或缓解疼痛的一些方法，比如与患者交谈聊天、听音乐、讲有趣故事、深呼吸、做放松动作、想象等，使患者疼痛减轻，舒适感增加［2］。局部固定、制动，以减轻疼痛，并防止病理性骨折或截瘫的发生。对石膏固定及牵引的患者按牵引及石膏患者护理常规进行：严密观察肢体血运循环，皮温、皮色、毛细血管反应、指腹弹性及充盈度，平卧时抬高患肢高于心脏10°～30°为宜，为患者翻身及功能锻炼时在受力部位给予石膏支持和保护，保持石膏清洁。

1.3.6 健康教育（1）加强结核病防治宣传工作，向患者讲解结核病的发生、发展、转归及传播途径和隔离方法，正确进行康复指导和全身用药治疗、康复锻炼、出院指导，使患者及家属了解关节结核康复的全过程，增强战胜疾病的信心。（2）教育患者坚持抗结核治疗的重要性，告诉患者及家属用药的种类、用法，不良反应的观察，定期复检肝、肾功能及随诊。加强营养，多食高蛋白、高热量、富含维生素饮食，增强机体抵抗力。（3）对关节结核患者，应向患者讲解病情对生活质量的影响，应尽早进行有效的功能锻炼，帮助患者及家属了解功能锻炼的正确方法，在康复锻炼过程中应注意循序渐进的方法，注意观察患者的情况，最大程度地恢复关节功能，提高患者的生活自理能力，从而提高其生活质量。

1.4 评价指标采用患者对对护理工作满意度和健康教育知晓率及术后并发症的发生率作为术后护理质量的评价指标。

1.5 统计学方法采用数理统计软件SPSS18.0对患者收集的资料进行统计分析，并进行χ2检验，差异具有统计意义（P＜0.05）。

2 结果

2.1 两组患者对健康教育知晓率及对护理工作满意度的比较两组患者对健康教育知晓率及对护理工作满意度的比较见表2。由表2可见，干预组患者对健康教育知晓率及对护理工作的满意度高于对照组，其中干预组健康教育知晓率及对护理工作满意度分别为97.4%和94.9%，均明显高于对照组的79.5%和74.4%，两组差异具有统计意义（P＜0.05）。

表2 两组患者对健康教育知晓率及对护理工作满意度的比较（n，%）

2.2 两组患者的并发症发生率比较并发症的发生率低于对照组，其中干预组总并发症为2例，占5.13%明显低于对照组的7例，占17.9%，两组差异具有统计意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者的并发症发生率比较（n，%）

3 讨论

对于四肢关节结核患者既要保证关节的稳定性，又要增加其灵活性，应给患者以心理上的安慰和生活上、工作上的方便。在全身关节中，以髋关节结核为最多，其次为膝关节结核，其他关节亦可发病。不同部位的关节结核有其不同的特点，髋关节是承重关节，其周围有丰富的肌肉组织，滑膜血运良好，此部位单纯骨结核比单纯滑膜结核的发病率高，大约为2∶1，而膝关节结核中滑膜结核占80%，单纯骨结核较少，然而临床上大部分患者都因时日延误已转化为全关节结核［3］。对于单纯关节滑膜结核如能被早期诊断，用正规的非手术治疗和抗结核药物治疗均可收到较满意的疗效，尤其在儿童更佳［4］。对于单纯骨结核应早期施行病灶清除术，以免发展为全关节结核。对于全关节结核也应尽可能早期手术清除病灶，这样不但容易治愈，而且尚可保留关节的部分功能，如待发展到晚期全关节结核，骨与软骨破坏严重而广泛，清除病灶后虽可使病变痊愈，但关节活动不可能保留［5］。根据患者的病情和患者需要，虽经融合关节、关节成形截骨术、关节功能重建、关节切除或人工关节置换术等不同功能手术，也许能保留患者部分关节活动，但后期一系列的问题，以及昂贵的费用使得大多数的患者无法达到应有的疗效［6］。所以，对于关节结核仍应争取早期明确诊断，早期正规的非手术治疗，包括全身及局部的问题，结合必要的手术治疗，以其得到既能治愈病变，又能保留关节活动功能的双满意效果。在此强调术前、术后的正规抗结核治疗是治疗最终成败的关键，手术要求彻底清除病灶，同时注意保留关节活动功能，只有在晚期全关节结核及患者的要求时，才考虑关节融合术及关节切除或人工关节置换术等功能性手术的实施［7］。对于关节结核治愈后能否实施关节置换术以及在治愈后什么时候适宜实施此手术在临床存在争议，许多临床医生作了大量的临床实践工作来证明自己的观点，但至今仍未形成统一的认识，如何降低关节结核的病残率及如何便捷的解决此类患者的需求，还有大量的工作需要同行们进一步实践［8］。关节结核在急性期首先应该给予内科支持治疗和抗结核治疗，等一般情况好转后再择期手术，否则本身急性期结核菌正处于繁殖期，活力强，身体的免疫和抵抗力差，而手术后抵抗力进一步下降，可能导致结核进一步播散，病情反而恶化。但是如果骨结核有可能穿人关节腔成为全关节结核的情况下，为避免关节面受到破坏使得以后关节畸形和功能受影响，可考虑提前手术。但一般应在正规抗结核治疗至少三周以后才可考虑手术治疗［9］。

膝关节结核发病率高，在关节结核中仅次于髋关节结核。膝关节单纯滑膜结核较单纯骨结核多见，临床则大多为全关节结核。膝关节结核骨原发病灶多位于股骨下端和胫骨上端，原发于骨骺的远端。晚期常可出现关节强直屈曲畸形。儿童常导致患肢短缩。膝关节滑膜面积最大，松质骨丰富，下肢负重大、活动多且易扭伤等有关因素。因此，患病率较高，仅次脊椎结核和髋关节结核，居四肢关节结核第2位［10］。患者多为儿童或青壮年。膝关节滑膜组织丰富，故滑膜结核的患病率高。滑膜结核病程长，可持续存在数月或更长时间，随后滑膜结核性肉芽的血管翳侵入关节软骨及软骨下松质骨，发展为全关节结核。滑膜结核和骨结核渗出性病变，关节积液可扩展进入髌上囊，关节腔的两侧。关节结核往往仅是结核全身感染的局部表现，因此治疗上要同时兼顾系统与局部，最重要的是抗结核药物的治疗，要使用有效的三联或四联抗结核药物，它是其他一切治疗手段的基础。患者首先要注意休息，避免劳累，注意劳逸结合，以免身体抵抗力下降使病情加重，同时要加强营养，必要时候还可能需要输液和静脉营养以及其他相关的支持治疗，而局部治疗包括限制患病的关节活动，这样能部分减轻局部的炎性反应，如果已经有脓肿或形成关节与外界相通的窦道，往往需要清除脓肿和切开并刮除窦道，并使用抗生素预防并发的细菌感染。如果疾病没有能得到及时治疗，留下了后遗症，比如关节畸形，瘫痪，双下肢不等长等，则可以手术治疗。护士应用良好的态度、语言，使患者得到心理上的满足，护士应主动与患者交流，倾听患者主诉，了解其心理状态，给予患者安抚、鼓励，有针对性地进行指导，提供有效的心理护理，帮助患者做到情绪上的自我控制，给予及时、正确的帮助和疏导，介绍手术成功病例和科内技术力量，讲明手术前、后的注意事项。与患者家属交流，增加患者心理社会的支持，以增加手术和治愈疾病的信心。倾听患者主诉，根据患者关心的问题，有针对性地进行指导，使之积极主动地参与治疗和护理。加强与患者和家属之间的沟通，及时满足患者需要，做好术前指导，消除对手术治疗的恐惧心理，使患者保持乐观情绪和战胜疾病的信心［11］。

患者手术治疗后要向患者进行健康教育，主要包括［12］：（1）向患者本人、家属及亲朋好友及其社会支持系统的健康教育：宣传结核病防治知识，注意事项及如何预防疾病复发。让家属知道除开放性结核外，其他结核病传染性极小，减少患者对疾病的恐惧心理，解除患者和家属的紧张状态，从而为患者提供更多的关怀和帮助，帮助患者提高社会支持水平，对于活动期肺结核，宣讲政策，目前政府实行免费治疗。（2）饮食护理：加强营养，改善全身营养状况。鼓励患者摄入高蛋白质、高热量、高维生素宜消化食物，合理饮食，提高机体免疫力，促进疾病早日康复。（3）功能锻炼：术后在病情容许的情况下宜及早进行康复功能锻炼，为康复后下地打下良好基础，根据每位患者的病情制定个体化的康复训练，采取主动与被动结合、动静结合、实际操作和心理护理相结合的方式进行，让每位患者都要尽早活动，循序渐进，逐渐增加活动量和活动范围，以患者能适应为宜。（4）全程用药是控制结核病的关键：向患者宣讲抗结核药物早期、联合、规律、适量、全程治疗的重要性，让患者继续服用抗结核药，让患者定期复查肝、肾功能，注意药物的毒副作用，发现问题及时纠正及时正确用药。（5）出院指导：出院后以卧床休息为主，可在保护支具下离床活动，注意劳逸结合，鼓励患者定期随访复查，督导其坚持用药，服药1～2年，防止结核复发。教会患者坚持主动和被动活动四肢及各关节，循序渐进进行康复锻炼。本组资料显示，四肢关节结核患者术后进行心理护理及健康教育，有利于提高患者的健康教育知晓率和对护理工作的满意度，减少术后并发症，从而提高患者的生活质量。

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