潘莉娟，杨 静，欧国平，徐启峰，董 剑
(重庆市大足区人民医院检验科 402360)
·论 着·
1 285例血液培养的病原菌分布及耐药性分析
潘莉娟，杨 静，欧国平，徐启峰，董 剑△
(重庆市大足区人民医院检验科 402360)
目的 了解大足区人民医院血培养阳性标本中分离的病原菌分布情况及耐药性分析，指导临床对血流感染的诊断。方法 对大足区人民医院1 285例血培养标本所进行的细菌培养及药敏结果检测进行回顾性分析。结果 共检出阳性血培养标本55例，菌株57株，其中革兰阳性菌12株、革兰阴性菌45株，分布占总数的21.0%和79.0%。革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌为主，对万古霉素、左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星、奎奴普丁/达福普汀较敏感。革兰阴性菌以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌为主，对亚胺培南、美罗培南、环丙沙星、头孢他啶、头孢吡肟、阿米卡星较敏感。结论 血培养分离的病原菌以革兰阴性菌为主，特别是对大肠埃希菌，抗生素耐药率普遍偏高，临床应加强对无菌体液标本的送检，特别是血液标本的送检，加强对血流感染的诊断，尽早获得病原菌诊断和抗生素敏感资料，提高治愈率。
血培养； 病原菌； 耐药性
血流感染是败血症和菌血症两者的统称。败血症是由各种病原微生物和毒素侵入血流所引起的血液感染。若侵入血流的细菌仅短暂入血，能被人体防御机能所清除，无明显毒血症症状时则称为菌血症。败血症是一种严重的血液感染性疾病，病情凶险，病死率高[1]。随着损伤性手术的广泛开展及抗生素的普遍使用，血流感染的发生率持续上升，不仅延长住院时间，也增加患者的经济负担。血液细菌培养是血流感染诊断的金标准，选择合适时机采集标本及多套多部位送检，提高阳性率，对血流感染的诊断有较好的指导意义。本研究选取2012年11月至2013年6月大足区人民医院血培养阳性标本中的细菌分布和对抗生素的耐药情况进行回顾性分析，现将研究结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2012年11月至2013年6月大足区人民医院各科住院的1 285例疑为血流感染患者的血培养标本，其中男635例，女430例，抽取静脉血5～10 mL分别注入需氧及厌氧瓶即刻送检。儿科住院患者220例，采集静脉血1～5 mL注入需氧瓶即刻送检。
1.2 方法 采集合适血量注入血培养瓶后，用BacT/Alert-120型血培养仪进行孵育增菌，对系统报警提示为阳性者立即进行涂片、转种，并将涂片结果电告临床主管医师。对分离纯培养病原菌通过VITEK2 COMPACT全自动微生物分析系统(法国梅里埃公司)进行鉴定和药敏试验，操作过程严格按《全国临床检验操作规程》进行，标准菌株为铅黄肠球菌(ATCC 700327)、嗜麦芽窄食单胞菌(ATCC 17666)和嗜热链球菌(19258)。对VITEK2 COMPACT全自动微生物分析系统提示药敏检测结果需采用琼脂扩散法(K-B法)进行校正的，均采用手工法进行复核，药敏结果严格按美国临床实验室标准委员会(NCCLS)2013版要求进行判断。M-H琼脂购自重庆庞通公司，药敏纸片购自英国Oxoid公司和杭州天和微生物试剂有限公司[2]。
1.3 统计学处理 采用世界卫生组织(WHO)细菌耐药性监测中心推荐的WHONET5.6软件进行统计学分析，百分率之间的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 血培养阳性率及分离菌的菌种种类和构成 1 285份疑似血流感染标本共分离阳性病原菌57株，血培养阳性率为4.4%。其中革兰阳性菌12株，占总分离菌株的21.0%，革兰阴性菌45株，占总分离菌株的79.0%。革兰阳性菌中以金黄色葡萄球菌为首，占革兰阳性菌的33.3%，其次为肺炎链球菌和肠球菌，分别各占25.0%，凝固酶阴性葡萄球菌致病率也逐步上升，达到16.7%。革兰阴性菌中以大肠埃希菌为首，占革兰阴性菌的55.6%，其次为肺炎克雷伯菌，占革兰阴性菌的33.3%，非发酵细菌分离率占革兰阴性菌的8.8%。见表1。
表1 血培养分离的病原菌分布构成比
2.2 主要血培养检出菌的耐药情况 根据药物敏感试验结果数据分析显示，所分离致病菌普遍对抗生素具有较高的耐药性。在革兰阳性菌中，万古霉素耐药率最低,未发现耐万古霉素的金黄色葡萄球菌。奎奴普丁/达福普汀、莫西沙星、左氧氟沙星、环丙沙星其次，对其余抗菌药的耐药率均大于50%。见表2。
表2 常见革兰阳性菌对抗生素的耐药率(%)
在革兰阴性菌中，对抗生素敏感性较高依次为美罗培南、亚胺培南、氨曲南、阿米卡星、头孢吡肟、头孢他啶、环丙沙星，对其余抗菌药则表现出较高的耐受性。见表3。
表3 常见革兰阴性菌对抗生素的耐药率(%)
3 讨 论
败血症是由各种病原微生物和毒素侵入血流所引起的血液感染。病情危重，如不准确及时治疗，预后较差。细菌一般不在机体的循环系统内繁殖，血液内出现细菌，是细菌感染灶内的细菌向血液倾注，而机体一时不能将其完全清除的结果。败血症也不是一种独立的疾病，是许多传染病或非传染病中常见的临床症状，也是临床上一种常见的致死因素。若有接受广谱抗生素、介入性治疗、尿路感染以及各种皮肤疖痈或伤口感染虽经抗生素治疗但感染未能控制者，均应高度怀疑败血症。败血症的重要检测手段为血液细菌培养，血培养细菌阳性是败血症最可靠的诊断依据。当有患者体温超过38 ℃或低于36 ℃，白细胞升高及中性粒细胞升高，均应多套多部位采集血培养送检，并同时检测降钙素原，判断感染程度。
血液细菌培养阳性分离率国内相关文献报道统计大多在10%左右[3-5]。统计本院本阶段血培养阳性菌株分离率为4.4%，阳性率较低，可能的原因为采血时机选择不当；采血套数不够；采血量不足及血液中抗生素对细菌的抑制等[6-7]。本阶段革兰阴性杆菌为血流感染致病主要菌群，分离率为79.0%，这与近年来革兰阴性杆菌已成为医院感染主要病原菌的报道相符[8-9]。革兰阴性杆菌为血液感染的主要菌群，说明血流感染的优势菌在自然选择及本院用三代头孢作为常规用药的干预下已经发生了改变，革兰阴性杆菌已经代替凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)成为血流感染最主要的病原菌，其中以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为主，其最常见的耐药机制是由质粒介导产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)，产ESBLs细菌是院内感染的主要致病菌，这主要与近年来头孢类抗生素大量使用有关[10]。阳性球菌以金黄色葡萄球菌为主，与文献[5]报道基本一致。虽然血培养中阳性菌所占比例有所上升，但尚未发现对替考拉宁和万古霉素耐药的菌株。
由于抗生素的广泛使用，使致病菌的耐药性变得较为普遍，特别是在革兰阴性菌中，对氨苄西林及复方磺胺甲恶唑的耐药率高达50.0%以上。针对大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌产ESBLs株，对头孢他啶、头孢曲松、哌拉西林、头孢唑啉、头孢呋辛表现出较高的耐药率，对碳青霉烯类、四代头孢抗生素耐药率相对较低。革兰阳性菌对常用抗生素的耐药问题亦较严重，对红霉素、氨苄西林、苯唑西林的耐药率相当高，至今未发现对万古霉素耐药的菌株。
对于怀疑真菌性败血症，由于酵母样真菌生长缓慢，往往忽视了后期血液培养瓶的观察，造成酵母样真菌生长漏检，故血培养阳性率不高。受现阶段实验室条件有限，未开展厌氧菌培养，不可避免出现厌氧菌漏检情况。在以后的工作中，应加强真菌和厌氧菌的鉴定。
血液细菌培养是临床诊断败血症的金标准，在血液中检出病原微生物对疾病早期治疗、预后判断有较高的临床指导意义。为了提高血培养的阳性检出率，临床医生可以更好地了解患者病情，应在抗生素使用前多部位采集，也可在感染局部的附近血管中采集，提高阳性率，并严格执行无菌操作，避免正常细菌污染，降低假阳性的发生，真正做到指导临床用药，提升治疗效果。
[1]王邦松,李庆新,王震龙.院内感染败血症临床和菌谱耐药分析[J]．温州医学院学报，2000，30(2)：149-151.
[2]Shadomy S,Chan EL.In vitro studies with cefotaxime:disk diffusion susceptibility tests[J].J Clin Microbiol,1982,16(2):213-217.
[3]杨敬芳,李继红,王鑫,等．6 445份血培养分离菌的分布特征及耐药谱型研究[J]．中华医院感染学杂志，2003，13(6)：575-577.
[4]杨虹,李智,朱敏,等．血培养病原菌的变迁及结果分析[J]．同济大学学报：医学版，2007，28(5)：95-97．
[5]时琰丽,鲁炳怀,朱凤霞．2010～2012年民航总医院血培养病原菌分布及其耐药性分析[J].实用医技杂志，2013,20(8)：829.
[6]黄培胜．血培养阳性率偏低原因的分析[J].中外医学杂志，2010，8(27)：72.
[7]王娟,南志敏,杨柳.影响血流感染中病原菌检出率的重要因素[J].国际检验医学杂志，2012，33(9)：1149.
[8]张凤华,王大利.血培养阳性标本病原菌分布及耐药性分析[J]．中国感染控制杂志，2008,20(6)：412-415.
[9]王进,梁军,肖永红.2008年Mohnarin血流感染病原菌构成及耐药性[J]．中华医院感染学杂志，2010，20(16)：2399-2404．
[10]王贺,徐英春,陈民钧.细菌质粒介导的喹诺酮类抗菌药物耐药机制研究进展[J]．中华医院感染学杂志，2007，17(5)：618．
Analysis on distribution and drug resistance of 1 285 strains of blood culture pathogenic bacteria*PAN
Li-juan，YANGJing，OUGuo-ping，XUQi-feng，DONGJian△
(DepartmentofClinicalLaboratory,DazuDistrictPeople′sHospital,Chongqing402360,China)
Objective To understand the distribution situation and the drug resistance of pathogenic bacteria isolated from blood culture positive specimens in our hospital to guide the clinical diagnosis of blood stream infection.Methods The results in 1 285 cases of blood culture for bacteria and drug susceptibility detection were analyzed retrospectively.Results 55 cases of positive blood culture specimen and 57 strains of bacteria were detected,including 12 strains of Gram-positive bacteria and 45 strains of Gram-negative bacteria,accounting for 21.0% and 79.0% of the total.Gram-positive bacteria were dominated by staphylococcus aureus and streptococcus pneumoniae,and were sensitive to vancomycin,levofloxacin,moxifloxacin,ciprofloxacin and quinupristin/dalfopristin.Gram-negative bacteria mainly were E.coli,Klebsiella pneumoniae and sensitive to imipenem,meropenem,ciprofloxacin,ceflazidime,cefepime and amikacin.Conclusion Blood culture isolated pathogenic bacteria are mainly Gram-negative bacteria,especially for E.coli,the resistance rates to common antibiotics are generally higher,clinic should strengthen the detection of sterile body fluid specimens,especially blood specimen detection,should strengthen the diagnosis of blood stream infection,obtain the pathogen diagnosis and antibiotic sensitive data as soon as possible and improve the cure rate.
blood culture； pathogenic bacteria； drug resistance
重庆市大足区科学技术委员会基金(DZKJ2013ACC1089)。
潘莉娟，女，检验师，本科，主要从事临床微生物检验相关研究。△
，E-mail:dongyjian@163.com。
10.3969/j.issn.1672-9455.2015.15.008
A
1672-9455(2015)15-2158-03
2015-02-26
2015-04-28)
