王 磊,孟令伶
(哈尔滨医科大学附属第一医院重症医学科,哈尔滨 150001)
急性缺血性脑卒中(AIS)是指由于脑的供血动脉(颈动脉或椎动脉系统)狭窄或闭塞、脑供血不足导致的脑组织坏死的总称[1]，AIS治疗的关键在于尽早再通闭塞血管，恢复血流以挽救半暗带组织[2]。目前国内外临床指南主要推荐给予重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)进行静脉溶栓治疗，但溶栓有严格的时间窗(卒中后3.0～4.5 h[3])，美国心脏协会/美国卒中协会(AHA/ASA)发布的急性缺血性脑卒中早期管理指南(以下简称“指南”)推荐患者到达医院急诊至静脉溶栓用药的时间(DNT)应不超过60 min[4]，而目前我国AIS患者溶栓前平均DNT为116 min[5]，治疗延迟情况较为严重。因此，缩短AIS患者发病到就诊时间，增加时间窗内就诊患者人数对提高溶栓比例，改善患者预后有积极意义。无缝衔接式一体化急救护理模式是依托流程管理理论，通过区域化协同管理，利用各种流程技术手段将院前急救、途中运转及院内急救等AIS救治的关键环节融为一体，形成畅通的服务链，以达到缩短“DNT”，改善患者预后的一种新型急救模式。本研究通过查阅文献并运用业务流程分析法，发现本院目前导致AIS患者救治延误的院内主要因素，通过与本市120急救中心协作，优化AIS患者接诊救治流程，建立院前院内“无缝衔接”，发现DNT明显缩短，脑血管再通时间减少，住院天数降低，得到了满意效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 通过现场调查及电子病历信息的回顾性分析，连续纳入本院神经内科2015年1月至2016年12月首次接诊的AIS患者进行调查。2015年1月至2016年7月护理干预实施前为对照组，2016年8月至2016年12月护理干预实施后为干预组。调查共纳入患者128例，其中男86例，女42例，年龄35～88岁，中位年龄59岁。所有研究对象根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南(2014版)》诊断标准进行确诊：(1)急性起病，起病至就诊时间<4.5 h；(2)有可评估的神经功能缺损；(3)症状和体征持续数小时以上；(4)脑CT 或MRI 排除脑出血和其他病变，发现有梗死病灶；(5)患者家属签署溶栓治疗知情同意书。
排除标准：(1)发病至就诊时间>4.5 h；(2)既往或CT检查发现有颅内出血；(3)卒中发病时间不明；(4)有心、肾、肝功能不全；(5)血小板计数低于100×109/L；(6)已口服过抗凝药，48 h内应用肝素。其中对照组56例，男38例，女18例，平均(61.7±16.3)岁；干预组72例，其中男49例，女23例，平均(60.5±18.3)岁，2组患者基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。2组患者均行头部CT或MRI证实并接受静脉rt-PA溶栓治疗，剂量标准为0.9 mg/kg，最大剂量不超过90.0 mg。
1.2方法
1.2.1AIS静脉溶栓现状分析 采用业务流程分析法，通过问卷调查找出本院120院前送医、急诊科接诊、急诊科与神内科会诊、患者缴费、患者送CT检查、护士抽血、家属签署知情同意书确认溶栓、护士执行溶栓医嘱等关键环节中导致时间延长的主要因素。最终发现本院急性缺血性脑卒中溶栓流程主要存在的问题：(1)没有成立卒中团队；(2)部分检查需先行缴费，绿色通道建立不完整；(3)急诊科护士对于AIS的识别、配药、输液、病情观察等急救流程不够熟悉；(4)急诊药房没有rt-PA溶栓治疗药物储备；(5)缺少对急救流程的质量控制，对存在的问题改进不够。
1.2.2无缝衔接式护理干预方法 (1)成立卒中团队，整合资源优势，成立由神经外、神经内、急诊、介入等科室组成，影像、手术麻醉科参与的脑血管病诊疗中心，建立卒中团队。卒中护理团队按照最新循证指南[6]每月开展一次培训，内容包括AIS准确识别，患者转运前风险评估、rt-PA溶栓治疗药物的配制与使用，急救技能等，建立卒中护理标准化操作流程，明确各环节人员职责，强化“时间窗”意识。(2)完善急救体系，引入急救医疗系统(EMS)。使用EMS急救车转运患者，由预检护士快速问诊查体，开放气道，保持呼吸循环畅通，并实施心电血压监护。使用辛辛那提院前卒中评分量表对患者面肌运动、上肢运动、言语进行快速筛查，有一项结果异常即为阳性[7]。预检护士在转运途中与抢救室、神经内科建立有效沟通联系，以做好院内急救准备。自行转运的患者抵达后由预检护士接诊，一旦发现卒中评分量表判断为疑似AIS阳性者，立即通知神经内科医生，缩短预检分诊时间。(3)建立AIS急救临床路径，在急诊科设置神经内科诊室，并安排医生24 h值班。设置急救室溶栓护士专岗及溶栓药物急救箱，每班清点药物。医嘱尚未开出前，溶栓护士首先完成患者的心电图检查及血常规、凝血4项、生化检查血液标本采集；溶栓医嘱开出后，溶栓护士立即配制药物，开展溶栓护理工作，并记录DNT表。(4)建立AIS患者紧急救治绿色通道，协调院内急诊科、影像科、检验科、药房、财务科在AIS患者紧急救治中的相互配合，建立紧急医学检验及影像学检查临床路径。患者脑CT检查及血液标本及时送检，结果数据均优先上传。患者家属可先抢救后交费，以减少排队缴费造成的时间延误。(5)持续的AIS救治质量改进，卒中团队每月进行1次质量评估改进会，总结上一阶段溶栓流程运行情况，填写AIS质量控制量表，及时发现需改进问题。
1.3效果评价
1.3.1流程优化评估指标 根据“指南”推荐的溶栓各个环节所需时间指标，确定流程优化评估指标。具体为入院至见到急诊医生的时间(DTP)、入院至卒中小组接诊时间(DTT)、入院至CT 出报告时间(DTI)、入院至实验室检查出报告时间(DTL)、DNT及入院至动脉血管再通时间。
1.3.2临床治疗结局指标 (1)美国国立卫生院脑卒中量表(NIHSS)评分：NIHSS用于评价神经功能受损情况，反映卒中严重程度，评分越高则表示病情越严重。比较2组患者溶栓前及溶栓后7 d NIHSS评分情况；(2)患者住院时间；(3)并发症发生率；(4)病死率。
2 结 果
2.1护理干预对AIS患者溶栓流程优化评估情况比较 AIS患者DNT从(114.81±18.29)min缩短至(66.58±7.97)min，脑血管再通时间从(217.59±15.51)min缩短至(174.74±12.31)min，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。
2.2护理干预对AIS患者临床治疗情况比较 2组患者溶栓前后NIHSS评分、住院时间、症状性脑出血、病死率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。
表1 护理干预对AIS患者溶栓流程优化评估情况比较
注：溶栓各个环节“指南”推荐的所需时间指标为DTP≤10 min、DTT≤15 min、DTI≤25 min、DTL≤45 min、DNT≤60 min
表2 护理干预对AIS患者临床治疗情况比较或n(%)]
3 讨 论
3.1无缝衔接式护理干预能有效减少院前延误 治疗延误是指从患者症状发生到接受神经内科医生系统评价并展开相应诊治的时间，包括院前和院内延误两个部分，患者转诊是导致院前延误的主要原因之一[8-9]。全程无缝衔接护理干预将医疗救助开始时间提前，有效地减少了院前延误。引入EMS系统不仅可以提高患者的运转速度，减少运转途中的时间消耗，更重要的是预检护士可以在运转途中对患者做出第一时间的基本救护，同时及早观察评估病情。对于初筛AIS阳性的患者及早与院内卒中团队做好沟通，尽可能地缩短患者入院后接受神经内科医生救治所需时间。本次研究中，干预组患者DTP从(15.21±5.63)min缩短为(2.05±0.59)min，有效减少了院前延误，为患者救治赢得了更多时间。
3.2无缝衔接式护理干预能明显缩短DNT及提高救治成功率 本次研究结果显示，干预组患者DNT(66.58±7.97)min相较于对照组(114.81±18.29) min有明显的改善。针对找出的AIS患者救治院内延误的主要因素，通过在急诊科设置神经内科诊室、开通紧急救治绿色通道、加强对溶栓药物的管理及配制操作培训等方式有效减少了因对患者有效评估不够及时，卒中团队建设及入院救治流程管理、院内多学科的协作不到位而导致的治疗延误，这与林玲[10]、李晶晶等[11]的研究结果一致。卒中护理团队中预检护士、溶栓护士将急救预检、急诊抢救等重要环节有机结合，规范了救治操作程序，从而达到了明显缩短DNT，提高治疗效率的良好预期。
3.3无缝衔接一体化护理干预对AIS患者预后的影响 AIS患者血管再通后良好的临床预后取决于治疗开始时间[2]。本研究显示，干预组溶栓前后的NIHSS评分、患者住院期间症状性脑出血并发症发生率、病死率与对照组相比，差异无统计学意义(P>0.05)，说明只要在时间窗内接受rt-PA溶栓治疗，患者的预后都能得到明显改善。并发症发生率、病死率不会发生明显变化，说明静脉溶栓对于AIS患者是安全有效的，这与张琳等[12]的研究结果相一致。患者的住院时间从(17.69±3.31)d明显缩短为(13.72±2.62)d，说明无缝衔接一体化护理干预通过入院救治流程优化而产生了缩短患者整体入院时间的积极意义。
目前，护理干预对AIS救治的重要性还未得到充分重视，而通过无缝衔接，护理干预在AIS急救流程优化中的优势已日益突显。卒中护理团队临床护理路径的建立和完善实施可使患者接受及时救治，优先进行脑CT检查、化验、用药，同时减少不规范的护理行为，对医疗资源前移，准确开展具有预见性的护理干预有积极意义。
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