赵祎莉，王秀菊△，梁志清，王建广

(中山大学孙逸仙纪念医院：1.输血科；2.口腔颌面外科，广州 510120)

输血对于手术患者围术期出血是最行之有效的治疗方法，但是由于血液传播疾病及输血不良反应的威胁，加上近年来血液供应的持续紧张，临床合理用血的重要性和紧迫性正逐步受到临床医生，尤其是手术科室医生的重视。口腔颌面部组织血供丰富，术中出血量大，且难以控制，手术风险很高[1-3]，是临床上出血较多的一类手术，文献报道有12%～84%的患者需要输血[4]，尤其是对于患头面部恶性肿瘤，且需进行游离皮瓣重建的患者。本研究对2006年10月至2016年10月因口腔颌面部恶性肿瘤在本院口腔颌面外科住院并实施游离皮瓣重建术的899例患者进行回顾性分析，探讨拟行游离皮瓣重建术的颌面部恶性肿瘤患者围术期输血的高危因素，旨在确定围术期输血的高危患者，以便提前对其进行干预，以减少围术期异体血的输注，从而减少输血不良反应及并发症的发生。

1 资料与方法

1.1一般资料 2006年10月至2016年10月在本院口腔颌面外科住院并接受手术的患者899例。入选标准：(1)口腔颌面部原发恶性肿瘤；(2)初诊病例；(3)年龄≥16岁；(4)实施游离皮瓣重建术。899例入选患者中，男607例(67.52%)，女292例(32.48%)；年龄16～90岁，平均(54.87±13.11)岁；体质量指数(BMI)为11.39～38.20 kg/m2，平均为(21.99±3.85)kg/m2。肿瘤原发部位及皮瓣来源部位，见表1、2。

表1 肿瘤原发部位情况[n(%)]

1.2方法

1.2.1收集基本资料 收集患者相关基本资料包括：年龄，性别，BMI(<18.50 kg/m2为偏低)，存在重大基础疾病(包括术前合并严重高血压、冠心病、糖尿病、脑血管意外、慢性支气管炎、肺气肿)，原发病灶部位，术前是否进行放疗或化疗，术前血红蛋白水平(男性<130 g/L、女性<120 g/L为偏低)，游离皮瓣部位，游离皮瓣是否包含骨瓣。

1.2.2围术期输血 仅统计术前24 h或术中、术后24 h内输注红细胞悬液病例，所输注红细胞悬液均为广州市血液中心提供的合格血液。

2 结 果

2.1输血患者所占构成比 899例患者中，输血患者338例，占37.60%。

2.2输血组与未输血组各项参数比较 输血组在不同BMI、基础疾病、T分期、N分期、术前放化疗、ASA分级、术前血红蛋白、游离皮瓣种类中所占比例与未输血组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 皮瓣来源部位情况[n(%)]

表3 输血组与未输血组各项参数[n(%)]

续表3 输血组与未输血组各项参数[n(%)]

3 讨 论

输血治疗是口腔颌面部手术常用的治疗方式，而口腔颌面部恶性肿瘤切除皮瓣修复术创伤及手术范围大，出血多，输血可能性更大[5]。本研究中899例患者输血率为37.60%，与国外一些进行头颈部游离皮瓣重建术研究文献报道的输血率20%～25%相比略高[5-6]。可能由于不同种类肿瘤的发生部位不同，临床医生采用的输血标准也不同，因此不同文献报道的输血率相差较大。

本研究中，通过对入选病例的术前相关因素与围术期输血情况进行统计分析发现，造成患者围术期输血率明显升高的影响因素包括术前BMI<18.5 kg/m2、术前合并重大基础疾病、肿瘤T分期为3～4期、N分期>0期、术前进行放疗或化疗、ASA分级>Ⅱ级、术前血红蛋白水平偏低及游离皮瓣包含骨瓣等，这与国外一些研究结果基本一致。SHAH等[5]对585例头颈部恶性肿瘤进行游离皮瓣重建术的病例进行回顾性分析发现，患者性别、BMI、T分期、N分期、术前血红蛋白水平、游离皮瓣种类、KFCI指数等与围术期输血相关，差异有统计学意义(P<0.05)。在KRUPP等[6]的研究也得到了相似的结论。

分析上述因素造成患者输血率升高的原因可能包括：(1)患者术前BMI偏低，可能是口腔颌面部肿瘤的患者由于原发病灶的关系，在术前经口腔摄入食物减少，从而导致患者营养不良，增加了患者围术期输血的风险；(2)术前合并高血压、冠心病、糖尿病、脑血管意外、慢性支气管炎、肺气肿等基础疾病的患者或者ASA分级较高的患者，由于心肺功能相对比较差，对缺氧的耐受能力低，对机体血红蛋白水平要求较高，手术医生在手术过程中考虑到这方面的因素也会适当放宽输血的标准，这部分患者仅在出现轻度贫血时就会要求输血；(3)肿瘤晚期的患者手术范围扩大，创伤面积广，术中失血量明显增加，导致患者输血量增加；(4)术前进行放化疗的患者，由于放化疗可能影响患者的造血功能，使患者术前血红蛋白偏低，为增加手术耐受性，临床医生多选择术前或术中输血来升高血红蛋白；(5)游离皮瓣中包含骨瓣的患者是由于切除侵犯骨头的肿瘤组织时本身出血量大，另外骨瓣取材时出血量也较单纯肌皮瓣取材的转移组织量大，切除范围广，颌面部骨质血运丰富，止血困难，输血率升高[7]。

输血治疗是手术患者重要的支持治疗手段，但有研究表明，手术患者围术期的输血量及输血次数同患者术后感染的严重程度呈正相关[8]。同时围术期输血与肿瘤的复发与存活率密切相关[9]。CHAU等[10]的研究认为，输血对头颈部肿瘤的预后有不良影响，可以导致肿瘤复发率升高和总生存率下降。因此，应该在术前对手术患者的输血风险进行评估，尽量减少围术期异体血液的输注，不仅可以有效减少术后感染及肿瘤复发的发生率，也更有利于合理分配有限的血液资源。

对具有输血高危因素的患者，尤其是肿瘤患者应当在术前进行适当的干预，如选择贮存式自体输血、改进手术方式、术前补充造血原料、应用促红细胞生成素等多种血液保护措施，自体输血安全性高，可以最大限度地避免经输血传播疾病和其他血源性致病原交叉感染的危险；其次可以预防免疫抑制，减少肿瘤患者因输血引起免疫抑制而导致肿瘤复发的风险；并且术前实施采血，能刺激骨髓造血干细胞分化，增加红细胞生成，稀释式自体输血可以降低患者的血液黏稠度并改善微循环，取得组织的最佳送氧效果[11]。

本研究仅粗略地筛选出几个围术期输血的危险因素，对于临床的指导作用比较有限，因此需进一步进行多因素分析，筛选出输血相关的独立危险因素，建立围术期输血预测模型，以便更好地指导临床医生更加科学、合理地用血。

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[11]赖福才，王梁平，汪传喜．试论自体输血在我国的应用与推广策略[J]．中国输血杂志，2013，26(8)：687-689．