王义龙，姚永远，贺海明，赵以林,刘高洁△

(1.宝鸡市中医医院麻醉科，陕西宝鸡 721000；2.华中科技大学同济医学院附属医院麻醉科，武汉 430030)

骨折是骨科较为常见的一种骨伤，老年人由于钙质流失等原因，生活中更容易发生骨折，骨折最为有效的措施是手术治疗[1]。但是手术需要在患者麻醉状态下进行，而老年人患者由于身体各器官均出现退行性改变，明显增加了麻醉的风险[2]。以往临床上对老年患者行下肢骨科手术采用腰硬联合麻醉，虽然其麻醉效果不错，但是术后老年患者易出现尿潴留及恶心、呕吐等并发症及不良反应。下肢手术通常选择椎管内麻醉方案，操作在盲视下进行，有较大风险[3]。本院采用超声联合神经刺激器神经阻滞麻醉对老年下肢骨科手术患者进行麻醉，取得较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年2-7月本院骨科82例老年下肢骨科手术患者作为研究对象，按照数字表法分为观察组和对照组，每组各41例。观察组男21例，女20例；年龄61～84岁，平均(71.45±4.66)岁；体质量45～78 kg，平均(66.23±7.48)kg；手术分类：股骨干骨折切开复位内固定术28例，股骨头置换术13例。对照组男22例，女19例；年龄63～85岁，平均(71.37±4.54)岁；体质量46～79 kg，平均(66.65±7.32)kg；手术分类：股骨干骨折切开复位内固定术26例，股骨头置换术15例。两组患者的性别、年龄、体质量及手术分类等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院伦理委员会审核并批准。

1.2纳入和排除标准

1.2.1纳入标准 (1)手术均符合美国麻醉医师协会分级标准，分为Ⅰ～Ⅲ级；(2)患者或其家属对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.2.2排除标准 (1)有精神异常患者；(2)肝、肾与心脏功能不良及对麻醉药物过敏患者；(3)参与其他研究的患者；(4)其他不符合入选标准的患者。

1.3研究方法 观察组患者施以超声联合神经刺激器神经阻滞麻醉：入室后开放静脉通路，行常规检查，如血氧饱和度、血压、脉搏及心电图等，同时对其进行面罩吸氧。镇痛用舒芬太尼0.1～0.2 μg/kg、镇静用咪达唑仑2 mg行静脉滴注。患者取侧卧位，保持患侧朝上。超声仪低频凸阵探头在患者髂骨上缘放置，微调探头使超声仪屏幕显示出患者腰大肌、腰方肌及L4H横突与竖脊肌。再超声联合神经刺激器，使用100 mm宝雅显影穿刺针在患者L4棘突旁约4～5 cm处行穿刺，垂直进针触到L4横突后，略退针再向头端进针滑过横突后，打开神经刺激器，初始电流：1 mA，脉冲时间:0.1 ms,脉冲频率：1 Hz。当阈电流为0.4～0.6 mA时仍可引起股四头肌肌肉颤搐、膝盖跳动时，表明刺激针头已经接近该神经丛，确认回抽无脑脊液与血液后，注入浓度为0.4%罗哌卡因(国药准字H20061065，辰欣药业股份有限公司)30 mL，同时可以在超声下观察药液扩散情况。随后将超声仪探头放置于患者髂后上棘与股骨大转子连线上，看到髂骨以后再将探头下滑约1～2 cm，这时在髂骨与骶骨间可见梨状肌(鸟嘴样)，正对梨状肌的椭圆形高回声影像为骶丛神经。穿刺针用平面内行针术穿刺至患者骶丛神经丛时打开神经刺激器，初始电流:1 mA，脉冲时间：0.1 ms，脉冲频率：1 Hz。当脉冲电流为0.4～0.6 mA时仍可引出足部的趾曲或脚趾的背曲，表明神经刺激针头已接近神经丛位置，回抽无血，此时注入0.4%罗哌卡因20 mL。对照组患者施以腰硬联合麻醉：穿刺选择于患者L2～3或L3～4椎间隙进行，成功穿刺后，注入浓度为0.4%罗哌卡因2～4 mL，输注在30 s内完成。腰麻针退出后，对患者行硬膜外置管，适量麻醉药物经硬膜外导管注入。

1.4观察指标 观察并记录患者麻醉后感觉阻滞起效时间、运动阻滞起效时间、运动阻滞维持时间、术后镇痛持续时间、下床活动时间及麻醉并发症。根据焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)对患者焦虑和抑郁情绪进行评价。SAS与SDS均由20个小项目构成，每项得分1～4分，总分为各小项得分之和再乘以1.25，分界值为50分。所得分值越高，说明患者焦虑、抑郁程度越重。

1.5疗效评价 比较两组患者麻醉效果[4]，显效：患者未感觉到疼痛或不适；有效：患者有轻微不适感；无效：患者疼痛明显,不适感加重。麻醉总有效=显效+有效。

2 结 果

2.1两组患者麻醉效果比较 见表1。麻醉后观察组患者显效率为92.68%，总有效率为100.00%，明显高于对照组的63.41%和80.49%，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.2两组患者麻醉后感觉和运动神经阻滞起效时间、运动阻滞维持时间及术后镇痛与下床活动时间比较 见表2。观察组患者感觉阻滞起效时间、运动阻滞起效时间、运动阻滞维持时间、术后镇痛持续时间均明显长于对照组，术后下床活动时间明显短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者麻醉效果比较[n(%)]

表2 两组患者麻醉后感觉和运动神经阻滞起效时间、维持时间及术后镇痛与下床活动时间比较

2.3两组患者麻醉并发症发生情况比较 见表3。 观察组患者麻醉后恶心、呕吐发生率为4.88%，尿潴留为0.00%，明显低于对照组的34.15%和19.51%，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组患者麻醉并发症发生情况比较[n(%)]

2.4两组患者麻醉前后SAS及SDS评分比较 见表4。麻醉前两组患者SAS和SDS评分差异无统计学意义(P>0.05);麻醉后两组患者SAS和SDS评分均明显下降，且观察组下降幅度明显大于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组患者麻醉前后SAS及SDS评分比较分)

3 讨 论

对于下肢骨折的老年患者，为了确保其术后肢体功能正常发挥作用，避免对生活能力造成影响，治疗方法在临床上多采用手术方式[5-6]。由于老年人年龄特殊，术中需对麻醉方式的安全性及耐受性进行全面评估，谨慎选择麻醉方式以确保患者手术顺利进行，同时有效减少麻醉后不良并发症发生，消除患者对手术的焦虑及抑郁心理，提高患者预后。

本文对老年下肢骨科手术患者腰硬联合麻醉与超声联合神经刺激器神经阻滞麻醉进行研究，结果发现，麻醉后观察组患者显效率为92.68%，总有效率为100.00%，明显高于对照组的63.41%和80.49%，与贺雅琳等[7]报道结果相一致。表明超声联合神经刺激器神经阻滞麻醉对患者术中麻醉效果更好，因为超声仪能对坐骨神经、股神经位置及神经与边缘组织的关系清晰显示，在超声联合神经刺激器帮助下，能够对阻滞神经行更加精确的定位，确保进针位置准确，与此同时，在超声仪下还能清晰观察到麻醉药物所扩散的范围，对神经阻滞效果进行有效评估，避免腰硬联合麻醉行针的盲目性，减少术中意外发生，提高神经阻滞成功率及手术成功率[8-10]。另外，本研究还发现，观察组患者感觉阻滞起效时间、运动阻滞起效时间、运动阻滞维持时间及术后镇痛持续时间均明显长于对照组，其术后下床活动时间明显短于对照组，与何崎等[11]报道结果相符。表明超声联合神经刺激器神经阻滞麻醉对患者术中感觉阻滞起效时间、运动阻滞起效时间、运动阻滞维持时间及术后镇痛持续时间更长，同时还能有效缩短术后患者下床活动时间。超声联合神经刺激器神经阻滞麻醉能对麻醉药物剂量进行有效利用与控制，而且对麻醉药物扩散到的范围进行精确把握，使其在科学合理的范围内使用，而不是依据解剖学概念来盲目操作，或用药过量或麻醉不到位给患者带来不必要的痛苦等[12-13]。本研究还发现，观察组患者麻醉后恶心、呕吐发生率为4.88%，尿潴留为0.00%，明显低于对照组的34.15%和19.51%。表明超声联合神经刺激器神经阻滞麻醉在术中能有效降低麻醉后并发症发生率。这与超声联合神经刺激器神经阻滞麻醉能使麻醉药物在神经根周围直接浸润，操作更精准有关[14-15]。本研究还发现，麻醉前两组患者SAS和SDS评分差异无统计学意义(P>0.05)，麻醉后两组患者SAS和SDS评分均明显下降，且观察组下降幅度明显大于对照组。表明超声联合神经刺激器神经阻滞麻醉在术中能有效降低患者的焦虑和抑郁心理。这是由于超声联合神经刺激器神经阻滞麻醉的效果在临床为100.00%，减少了患者对麻醉及手术的担心及恐惧；另一方面，在麻醉可视化条件下操作有效降低了患者对未知盲目操作的焦虑心理，进而有效降低了患者的焦虑和抑郁心理[16]。

综上所述，超声联合神经刺激器神经阻滞麻醉在老年下肢骨科手术中的应用麻醉效果明显，麻醉时效性更长，并发症更少，同时还能有效缩短患者术后下床活动时间，减少患者对手术的焦虑和抑郁心理，安全性较为可靠，值得临床借鉴推广。

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