段 莉,王远杰，刘方久
遂宁市中心医院输血科，四川遂宁 629000
脓毒症是由感染引起的宿主反应失调，进而导致的全身性疾病，是危急重症中常见的并发症之一，全球每年新发脓毒症患者人数超过1 900万，其中病死率超过1/4[1]。有研究发现接受住院治疗的脓毒症成人患者病死率为26.7%，而在重症监护病房(ICU)住院治疗的脓毒症患者病死率为41.9%[2]。脓毒症的病情复杂，治疗难度大，预后不佳，目前主要采用控制感染、器官功能支持等综合治疗。关于脓毒症患者是否应该使用冰冻血浆，目前并无相关指南，《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2018)》[3]中仅提到对无出血或无计划进行有创操作的脓毒症患者不建议预防性输注新鲜冰冻血浆。世界各地区对于冰冻血浆的使用建议中均未涉及脓毒症，也无新鲜冰冻血浆在感染、休克情况下的使用原则。而近年来，有动物实验表明，输注冰冻血浆有助于恢复受损的内皮细胞糖萼，还可以降低内皮细胞的通透性[4]。然而，目前还不清楚究竟是血浆的哪些成分起作用，需要进行循证医学的论证[5]。本研究通过分析本院ICU收治的226例成人脓毒症患者冰冻血浆的使用情况、病情危重程度、预后情况，探讨冰冻血浆在成人脓毒症中的疗效，以期为临床治疗提供参考，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取2019年1月至2021年12月本院ICU收治的成人脓毒症患者226例为研究对象，入选患者均符合脓毒症3.0诊断标准[6]。排除标准：(1)患恶性肿瘤、血液系统疾病和严重肝脏疾病者；(2)连续性肾脏替代治疗和血浆置换者；(3)ICU住院时间<24 h或超过30 d者。所有患者家属均签署治疗知情同意书，本研究已获得本院医学伦理委员会批准。
1.2观察指标 收集入组患者的年龄、性别，入住ICU时(抗菌药物使用前)静脉血降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)、白细胞计数(WBC)、血小板计数(PLT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)检测结果及24 h内序贯器官衰竭评分(SOFA评分)，并记录ICU住院时间、机械通气时间和死亡患者人数等资料。
1.3分组 入选的226例研究对象，根据治疗过程中是否输注冰冻血浆将其分为未输注血浆组96例，输注血浆组130例。根据患者入住ICU 24 h内SOFA评分分为2～<6、6～<10、10～<14、≥14分。根据患者在ICU治疗期间是否死亡分为生存与死亡患者，生存患者根据输注血浆、清蛋白情况分为对照组(未输注血浆/清蛋白)、清蛋白组、血浆组、清蛋白+血浆组。
1.4治疗方法 所有患者确诊后均执行脓毒症1 h集束化治疗，具体内容：(1)广谱抗菌药物使用前留取病原学标本；(2)1 h内开始应用广谱抗菌药物；(3)若有低血压立即给予液体复苏，如低血压不能纠正，加用血管活性药物。
2 结 果
2.1未输注血浆组与输注血浆组临床资料、病情恢复情况比较 未输注血浆组与输注血浆组性别、年龄、PCT、WBC、CRP、PLT、ICU住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。输注血浆组的SOFA评分、APTT、PT较未输注血浆组高，有凝血障碍患者比例较未输注血浆组高，输注血浆组机械通气时间较未输注血浆组长，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 未输注血浆组与输注血浆组临床资料、病情恢复情况比较[n/n或M(P25,P75)或或n(%)]
组别nPCT(μg/L)CRP(mg/L)PLT(×109/L)APTT(s)PT(s)凝血障碍未输注血浆组9616.6(3.3,53.3)126.29±86.68150(102,250)39.4(36.5,43.9)14.1(13.7,16.2)7(7.3)输注血浆组13022.5(5.1,59.7)146.08±73.89134(73,196)50.1(41.2,58.9)16.9(15.3,19.5)33(25.4)t/χ2/Z1.3052.7521.53417.94215.81512.410P0.2920.2340.205<0.001<0.0010.001
2.2分层比较未输注血浆组与输注血浆组患者结局 按照SOFA评分2～<6、6～<10、10～<14、≥14分将患者分层，未输注血浆组与输注血浆组病死率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表2 分层比较输注血浆组与未注输注血浆组患者结局(n)
2.3分层比较生存患者中未输注血浆组与输注血浆组的预后指标 SOFA评分2～<6、6～<10分生存患者中，输注血浆组的ICU住院时间及机械通气时间均比未输注血浆组短，差异有统计学意义(P<0.05)。SOFA评分10～<14、≥14分生存患者中，输注血浆组与未输注血浆组的ICU住院时间及机械通气时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。
2.4分层比较SOFA评分≥2分输注血浆、清蛋白的生存患者的预后指标 SOFA评分2～<6分生存患者中ICU住院时间、机械通气时间从高到低依次为对照组、清蛋白、血浆组、清蛋白组+血浆组；SOFA评分6～<10分生存患者中ICU住院时间、机械通气时间从高到低依次为对照组、清蛋白组、血浆组、清蛋白+血浆组；SOFA评分10～<14分生存患者中ICU住院时间、机械通气时间从高到低依次为对照组、血浆组、清蛋白组、清蛋白+血浆组；SOFA评分≥14分生存患者中ICU住院时间清蛋白+血浆组高于清蛋白组与血浆组，机械通气时间从高到低依次为清蛋白+血浆组、清蛋白组、血浆组。见表4。
表3 分层比较生存患者中未输注血浆组与输注血浆组的预后指标
表4 分层比较SOFA评分≥2分输注血浆、清蛋白的生存患者的预后指标
续表4 分层比较SOFA评分≥2分输注血浆、清蛋白的生存患者的预后指标
3 讨 论
脓毒症是一种预后较差的全身性炎症反应综合征，若治疗不及时极易导致其他脏器功能障碍，甚至多脏器衰竭或休克，成为危重症患者死亡的主要因素[7]。对于感染或疑似感染的患者，当SOFA评分较基线上升≥2分则可诊断为脓毒症。SOFA评分涉及呼吸、凝血、中枢神经、循环、肝脏、肾脏共6个系统，因此，SOFA评分越高则受累的脏器越多，脏器受累程度越严重，病死率越高。
脓毒症的治疗目前尚无特效药，主要是从控制感染、器官功能的支持等多方面进行综合治疗。本研究中ICU医生并未遵循输血指南对冰冻血浆的使用建议，不以凝血试验为参考，为没有出血的脓毒症患者输注冰冻血浆。那么输注冰冻血浆在脓毒症救治中是否具有治疗作用？近年许多基础研究表明，血浆对于脓毒症中降解脱落、受损的糖萼和内皮细胞可能具有保护和促进其再生的作用。在脓毒症初期，血液中的促炎细胞因子(如肿瘤坏死因子α、白细胞介素1β)激活乙酰酶和金属蛋白酶等脱落酶[8]，诱导血管内皮糖萼(VEG)降解，导致血管通透性增加和组织水肿、白细胞黏附和血小板聚集、微血管血栓形成、微循环障碍等，因此，脓毒症的发生与VEG的降解有关[9-12]。在脓毒症的治疗中保护VEG不被降解，修复降解的VEG成为其潜在的治疗目标。治疗脓毒症和感染性休克的一线方法中，复苏液类型及复苏量都会影响VEG的完整性。蛋白质含量低的液体似乎会加剧VEG的脱落[13]，而富含蛋白质的液体(如血浆)在保护VEG和内皮屏障功能方面优于生理盐水[14]，这一观点在啮齿动物脓毒症模型中得到证实[15]。STRAAT等[16]研究了非出血性危重患者(33例，45%为脓毒症)输注新鲜冰冻血浆后血浆蛋白聚糖-1(反映糖萼脱落最常用的生物标志，与脓毒症的存在和严重程度呈正相关)的中位数明显低于输注新鲜冰冻血浆前，而晶体液没有这种改变。IBA等[17]报道抗凝血酶可通过保护VEG来达到抗血栓和抗炎作用，DENG等[18]发现血浆中的脂联素具有抗炎特性，在脓毒症中也可抑制细胞因子来保护血管，这些研究表明血浆中的某些特定物质，如清蛋白、抗凝血酶Ⅲ、脂联素等参与VEG的保护。但它仅对使用冰冻血浆治疗脓毒症具有启发性，尚未成为指导管理和治疗脓毒症患者的方法。目前，对冰冻血浆在脓毒症中的作用机制尚无研究，仅能通过上述研究推测脓毒症患者输注冰冻血浆有利于病情恢复，其恢复机制如下：(1)维持血管内胶体渗透压，改善微循环；(2)冰冻血浆内某些物质能保护VEG不被降解，保持内皮完整性；(3)冰冻血浆内含有多种生物活性物质，具有抗炎活性。
本研究所选取的226例脓毒症患者，通过分析发现：(1)输注血浆不能改善脓毒症患者的病死率；(2)SOFA评分为2～<10分的患者，输注血浆可以缩短ICU住院时间及机械通气时间，SOFA评分≥10分的患者，输注血浆并未缩短脓毒症患者病程；(3)血浆与清蛋白联合使用在缩短脓毒症病程上效果更佳。由于选取的样本量小，该结果可能存在偏差。未来还需更多研究来探索冰冻血浆在脓毒症治疗中的价值。
