张敏 况海波 徐俊卿 钟飚
【摘要】通常药品耗材成本占据了医疗机构开支的重要比例，如何合理采购、管理和使用药品耗材，成为医疗机构亟待解决的问题。本研究旨在对药品耗材审计进行初步探索，寻找药品耗材审计的重点以及审计方法，并以医院作为审计对象进行实际研究，揭示了医院在药品耗材采购和管理方面存在的问题和挑战。然后基于问题成因分析，提出相应的改进策略和建议。通过本研究的初步探索，希望能够促进审计人员对药品耗材审计的深入理解和研究；帮助医疗机构提高经济效益、优化资源配置；并为该领域的学术和实践提供一定的思路和观点。
【关键词】药品耗材审计；内部控制；药品编码；库存管理
【基金项目】上栗县审计局专项审计调查研究课题（
一、引言
随着医疗服务需求的不断增加和相关政策的推动，医疗机构面临着日益严峻的资源约束和经济压力。在这一背景下，药品耗材成本占据了医疗机构开支的重要比例，如何合理采购和使用药品耗材，成为医疗机构管理者亟待解决的问题。药品耗材审计是医疗机构管理中的重要环节，通过对药品耗材的采购、使用和管理过程进行监督和评估，可以有效提高资源利用效率、降低成本，并优化服务质量。然而，当前关于药品耗材审计的研究相对较少，尚未形成完整的理论框架和方法体系。
本研究旨在对药品耗材审计的审计内容以及审计方法进行初步探索。然后选择以A医院为案例，通过收集和分析该医院的相关数据和文献资料，深入了解其药品耗材的采购、使用和管理情况，发现问题，以期为药品耗材审计的实践提供参考和启示。通过本研究的分析探索，希望能够为A医院及其他类似医疗机构提供一些关于药品耗材审计的改进策略和实践经验，促进药品耗材审计的规范化和持续优化。
二、文献综述
褚威（2020）提出规范医疗服务需在审计角度下开展医院药品和医用耗材管理工作。陶应娟（2020）也指出医药卫材的采购与销售是医院经济活动的重要组成部分，也是医院经济问题的多发区域。因此，药品审计是医院经济管理的重要环节和审计工作的重心。提出了基于随机森林RF与三层BP神经网络的组合模型（RF-BP）来预测药品审计疑点。
刘万福（2016）对医院药品及医用耗材采购的情况进行审计，发现其能够强化医院对医院内部的控制情况，提升医院的整体管理水平。兰华东（2018）提出在内部审计中选择合适的抽样方式对审计的效率和效果影响非常大。在全面推行公立医院药价改革的背景下，医院对内部审计的需求不断提高，作为内部审计人员应当积极创新审计方法。吴建华（2017）指出将PDCA原理应用到医院药品临时采购内部审计中，可以提升审计职能。
倪志鹏（2015）提出药品加价审计是医院审计的一个重要内容，通过总结医院审计实践，以某大型医院的审计为例，结合财务账和医院的业务数据，指出药品加价存在购存销的某个环节或多个环节。徐华川（2016）通过对医保基金实施审计，并对医院HIS系统进行数据分析，发现医疗机构对药品违规加价或者变相加价的问题。
三、药品耗材审计的内容和方法
1.关注药品耗材采购与管理使用
（1）采购阶段
该阶段主要关注价格、采购数量、品规变动的合理性，供应商选择是否公正透明等问题。除了常规的价格审计，品规变动的合理性、变动程序的规范性也很重要。需要重点关注是否存在药品品规随意改变，分析其变动是否合理。重点关注药品品规的非正常变动，审查是否存在采购环节的药品回扣现象。
（2）库存管理
库存管理阶段主要关注大额损耗、异常的盘盈盘亏、周转率等。审计人员需要对药品盘盈、盘亏数量和金额进行分析，审查药品是否存在大量的盘盈和盘亏，进一步分析其合理性。另外，还需要审查药品是否存在大量、频繁的报损现象，并进一步落实报损的原因，从而分析是否合理。
（3）销售阶段
销售使用阶段主要关注药品耗材价格政策的执行情况、医生的开药情况等。
通过分析药品配药量分布情况查看医生和生产企业的药品使用分布情况，重点关注配药量大的生产企业和医生。分析医生在开具处方的过程中，是否存在某一药品配药量占总处方配药量关联度较高的情况。
另外，重点关注该阶段医疗机构药品耗材价格政策执行的合规性。主要是根据物价部门药品加价政策，审查药品价格政策是否执行到位，是否存在多收、少收药品费用等问题。将基层医疗机构药品实际执行的零售价与配药日期最接近的进价对比，分析是否一致。各地要按国家规定落实相关政府补助政策，关注基层医疗机构在国家基本药物制度实施后，基本药物是否存在未按零差价规定执行。还可以横向对比，通过分析不同基层医疗机构同期药品价格是否一致，进一步分析是否合理合规。
2.关注内控管理制度
首先确定审计的范围，包括涉及药品耗材采购、入库、分发、使用、报废等各个环节。接着收集与药品耗材内控管理相关的文件和资料，包括内部制度、采购合同、库存记录、报废记录、财务凭证等。并进行系统性评估，评估医院的内控管理制度是否完备、符合法律法规和行业标准要求。核查医院的采购程序、供应商选择、价格议价、库存管理、分发流程、报废处理等各个环节的规范性和合规性。然后识别和评估医院药品耗材管理中存在的潜在风险，如库存积压、过期药品、虚假采购、滥用等问题。分析这些风险对医院运营及财务状况的影响程度，以及内控制度对风险的防范措施。
另外还需要通过实地走访和调研，观察医院药品耗材内控管理的实际情况，核实文件和资料的真实性和准确性。与相关部门和人员进行沟通，了解操作流程、工作分工、内部监督等具体情况。必要时执行穿行测试，检查内控制度实际的执行情况。在审计过程中发现问题和不合规行为，记录并详细描述，并提出相应的改进建议。建议应针对问题的根源，提供明确的解决方案和措施，以提高内控管理的有效性和合规性。在适当的时间间隔内，跟踪医院对审计报告中提出的改进建议的执行情况。确保医院采取了相应的纠正措施，强化内控管理制度，提高医院管理的水平和质量。
四、以A医院为例的审计发现
1.内控制度缺失和缺少更新
一方面，A医院的医院廉洁制度中，关于药品的制度有《药品采购供应管理制度》《药品招标采购报告制度》《药品采购岗位职责》《关于药品供应商的管理规定》等。医院实际采购情况中出现了很多品规变动、后续议价情况，但是医院并未制定有关品规变动、议价情况，药品涨价涨幅限制的相关制度规定，在这方面缺少内部控制。
另一方面，A医院的药品管理制度基本都制定于2015年3月1日，后续都未再进行更改，只有《药品采购供应管理制度》在2016年6月16日进行了更改。而国家在2019年8月26日第十三届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议第二次修订《中华人民共和国药品管理法》，此次修改“药品管理法”是在18年之后进行的一次全面“大修”，国家鼓励和研制创新新药，以防病、促进健康为宗旨。A医院的相关药品采购管理制度却并未随着国家法律法规的修订及时更新，A医院的有关药品耗材的规章制度时效性较差。
2.实际采购价高于药品采购目录
但是在将A医院2018年～2021年四年的采购记录和对应年份的医院药品采购目录进行详细比对审查后，发现每年都有几十种药品的采购价高于目录价。将相应的记录提交给A医院后，A医院进行了回复，剔除了规格原因导致的价差、集采原因导致的价差、以及急救药品临时采购等。初步统计得出，每年A医院的实际采购与采购目录都存在几十万元的价差。
3.入库记录存在不规范情况
在核对A医院药品价格时，筛选出的采购价高于目录价药品中，占总金额26.74%的价差是由于入库剂型，规格录入不全面导致。实际审计时，由于提供的药品目录包含了药品编码，可以使用数据库直接进行连接比对，方便快捷，避免了部分药品名称输入错误但审查为有价差的情况。但是输出的结果很多仍然是由于规格型号不一致导致的，同样的一盒药品，相同的药品编码，有时录入的采购价格是一盒的价格，有时录入的采购价格是一盒里面一支的价格。例如A医院2020年4月29日甲公司药品编码为1382的40mg型号的J注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（米乐松）记录的采购价为x，是一支的价格。而在2019年1月9日，记录的采购自乙公司的J注射用甲泼尼龙琥珀酸钠采购价为y，是记录的一盒的价格。两者用的编码都为1382，价格却不一致，目录中编码1382对应的只有x这一个价格。有时不同剂量的相同药品，也采用了同一个编码。这样的编码方式和入库价格记录标准不统一，给审计带来了一定的干扰。
另外药品入库记录中存在错误的入库记录。在2021年采购B公司的枸地氯雷他定片的9笔业务记录中，采购价为a，而目录中相应规格的枸地氯雷他定片的价格为b。医院对此的回复意见为“药品通用名不一样，a为拘地氯雷他定的价格”。而入库记录中确实记录的为“枸地氯雷他定片”，而非“拘地氯雷他定”。
4.药品价格涨幅特别异常
审计发现很多药品价格增长比率过高，有的增长比率超过了100%。通过审查A医院2018年2月至2021年11月药品采购明细表，发现编号1121的药品，于2019年8月3日采购自丙公司的价格为每盒36.8元。至2020年12月29日，再次采购，由丁公司供应，涨至每盒280元，涨幅达659%。编号1751的药品，于2018年2月23日采购自丙公司出售为每盒30元涨至由戊公司2019年9月5日供应的每盒420元，涨幅达1300%。
5.药品耗材加价出售
自2017年我国公立医院全面综合改革，通过取消药品加成、逐步取消耗材加成，将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。“集采+零加成”实行后，规定：公立医院所有药品零售价必须跟进货价等同，禁止加价销售。将A医院的采购记录和对应年份的药品目录进行对比后，发现存在部分药品加价销售的情况。通过SQL数据库分析，筛选出了零售价高于采购价的药品，但是很多筛选出的数据是由于型号规格不一致导致的零售价高于采购价，还需进一步清洗数据。最终发现仍有部分药品耗材存在加价情况，且加价比例有些超过了10%。
6.药品库存资金占比过高
经审查几个医院的药品耗材库存量都较大，大额的库存占用了很多资金，尤其是流动资金，影响医院资金周转；并且导致了库存管理费用增加，库存持有成本增加。并且医院还存在拖欠药品供应商货款的情况。
五、审计建议
1.耗材领用精细化管理
由于2018年报表数据不全，只绘制了2019～2021年A医院药品耗材支出情况表。可以看出，耗材的支出在逐步上升，2021年的支出比2019年增加了很多。
在日常领用中，应当对高价值耗材进行精细化管理，医疗机构要加强机构内部的监督，做到耗材使用有据可依、耗材去处明晰可见。特别是植入类高值耗材的安全性与有效性必须要进行规范化管理。医院应当创建耗材唯一码，便于库房统计，记录高值耗材的产品名称、规格型号、医疗器械产品注册证号、生产许可证号、供应商、制造商、批号编码等信息。在患者使用时，由记费人员扫条码记入患者费用。规范医用高值耗材在院内的准入流程、审批流程、使用流程，各部门之间密切配合完成耗材的登记、使用。医护人员扫码就能反向追溯耗材的流转路径，耗材的流转环节、相应负责人，让患者、医疗机构能清晰了解到耗材的使用情况，实现耗材流转透明化管理。这样不仅可以避免耗材行踪不明、财务对账差错，也可以避免“一次性医用耗材重复使用”，真正对患者负责。
2.做好销售预测，降低库存占比、减轻债务问题
医院应当把库存管理提高到战略高度，建立完善的流程和体系来管理库存，从而降低库存药品占用资金的比例。医院可以根据前一到两年的历史情况，分析药品销售情况的趋势和变化原因。结合宏观经济情况、季节变化、新药上市及推广活动、区域市场行业的竞争情况、广告的投入等综合判断。这既可以从全国药品市场规模、趋势进行分析（大环境）；也可进一步锁定单个活性成分、单个品种等进行更细节的分析。疫情、流感带来的变数很大，医院也需要在准备库存时将其考虑进去，关注国家和国际政策，做好应变。
大量的库存占用了A医院较大比例的资金，呆滞库存，长期占用仓库空间，浪费仓库管理人力、物力及财力，对医院现金流及管理运作带来严重影响。并且A医院存在负债问题，积压的库存更不利于医院偿债，或者用于产生更大的效益。库存积压严重一定程度上也会掩盖医院的管理问题。
3.规范内控管理
A医院的内控管理制度应当进行及时的更新，和国家最新政策方针保持一致性。采购的各环节应当严格按照制定好的制度执行，做到不相容岗位分离，形成有效的制衡机制。医院可以加大内部控制制度建设培训力度，定期开展、分批培训，提高管理人员业务素质，推动内控体系建设进一步完善。
医院还应当加强内外监督。要充分发挥内部监督部门的监督作用，并确保其独立性和公正性。由于内部监督部门对本单位内部控制情况比较了解，医院可以建立定期的内控制度评价制度，及时发现内控制度的缺陷和薄弱环节，进而对症下药，制定改进措施，帮助有关部门逐步加强和完善内部控制，使医院内控制度起到应有的作用。审计、财政等部门以及公众的监督也对促进单位提高管理水平发挥着积极作用，医院应构建信息披露机制，自觉接受监督。
此外，可以将内部控制有效性评价与考核结果运用挂钩，从上级主管部门或政府层面将单位内部控制制度的建立与实施及有效性等方面纳入考核范畴。同时，要将考核结果与单位及主要负责人内部控制建立、实施、执行情况与评优、评先、干部提拔使用等挂钩，达到以“考”促“建”，全面提升管理成效。
4.合理进行药品编码，及时更新目录
由于A医院提供的医药采购目录有些没有进行药品编码，在实际审计时，进行相应的审核比对时比较困难。有些药品的名称在记录时有细微的差别，加上了药品商品名或者是药品品牌，并且剂量不同也难以根据名称进行精细比对。有编码的药品，存在规格不一致、价格不一致，但使用同一编码的情况。A医院应当加强药品编码管理，对规格不一致的药品进行一定的区分。
另外，部分采购药品不在目录内，或是采购的型号剂量与医药采购目录不符。对此，医院应当制定目录外药品采购管理制度方法，采购目录外药品要做好采购的必要性分析并进行记录。医院某区提供的医药采购目录，四年的记录都累积在一起，既没有及时更新，也没有剔除废弃的项目，这给审计对比分析造成了很大干扰，需要及时的更新药品采购目录。
六、结语
本次研究按照采购、管理和销售的不同阶段，探索了药品耗材审计的重点内容和方法。并以江西某医院审计实践中的具体药品耗材等为例，发现了医院药品和耗材等问题，并提出了相应的改进建议。审计能够提升医院的药品耗材采购与内控管理水平，节约库存成本，创造实实在在的经济效益，优化有限的医院资金和资源配置。本研究的药品耗材审计的重点内容和方法只是医院专项审计中的部分，希望本研究能为医疗行业审计发展提供具体的参考和范例。
········参考文献·····················
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（作者单位：南京审计大学、上栗县审计局）
