李学愚
[摘要] 目的:探讨手部深度烧伤切削痂植皮的方法,进一步提高手术效果。方法:对手部深度烧伤施行即刻清创,强力碘油砂覆盖创面,早期切削痂植皮。结果:皮片植皮成功率为96.9%,无皮片下血肿形成,患者均未补充植皮。皮片成活过程中少有水疱出现,愈合后表浅无坏死,无遗留明显浅表瘢痕。结论:早期切削痂植皮是手部深度烧伤创面修复的一种理想手术方法。
[关键词] 手部深度烧伤;切削痂;植皮;功能恢复
[中图分类号] R64 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2009)08(a)-249-01
手部深度烧伤导致烧伤后畸形的主要原因之一。如何选择手术时机以及手术方法成为关键问题,对减少烧伤后畸形的发生有重要意义。笔者对我科1998年1月～2007年12月的52例(64只手)早期切削痂植皮治疗手部深度烧伤进行回顾性分析如下:
1资料与方法
1.1 一般资料
所选患者均来自我科1998年1月～2007年12月的52例手部深度烧伤患者,年龄最小3岁,最大67岁;其中,男30例,女22例。烧伤原因包括:高温液体、火焰、蒸汽、高温金属等热力烧伤。
1.2 处理方法
所有患者均采用清创后诊断。方法是患者入院给予彻底清创,0.1%洗必泰清洗后强力碘油砂覆盖创面处理。当烧伤的深度明确达到深Ⅱ度、Ⅲ度时,行早期深度创面切削痂后自体中厚皮大张移植。术中患肢上止血带,彻底切除坏死组织,尽量避免肌腱暴露,创面彻底止血,中厚皮大张移植,皮片筛状开孔,术毕适当厚敷料加压包扎,抬高患肢。
2结果
按皮片移植后全部成活为植皮成功。皮片植皮成功率为96.9%(62/64),无皮片下血肿形成,患者均未补充植皮,皮片成活过程中少有水疱出现,移植皮片表浅无坏死。对其中42例进行2个月~2年的随访,皮肤柔软,无遗留明显的浅表瘢痕,色素沉着轻,有5例患者因未进行及时的功能锻炼,屈指功能部分受限。
3讨论
手部深度烧伤后若治疗不及时,容易发生溶痂期感染,创面愈合迟缓,加之缺乏功能锻炼等,均可使纤维结缔组织增生,关节韧带及手内肌肉萎缩、挛缩及僵硬,最后导致畸形。据第四军医大学西京医院233例烧伤后畸形患者统计,手部烧伤最多,占73.6%[1]。因此,积极做好手部深度烧伤的早期处理,尽最大努力减轻和预防畸形是十分重要的。
手部深度烧伤应进行早期切痂植皮的观点已为烧伤界所公认[2]。手术时间以伤后48 h内为最佳,此时感染轻,出血少,皮片存活率高;伤后5 d内手术效果较好,应力争在此时间内完成手术;1周后组织水肿已消退,痂下组织菌量≥105的概率可达50%,术后感染和出血机会均增多。患者入院后如无休克可考虑尽早手术,如有休克病情严重时,应待病情平稳过后再考虑手术治疗。本组早期切痂植皮者为伤后第1天,最迟者为伤后第5天,皮片一次性成活率高,占96.9%。
削痂和切痂的选择:削痂术和切痂术,是烧伤科常用处理手段。在烧伤后尚未感染发生之前,无论是采用削痂术或切痂术,效果均较好[3]。但是,一旦创面已经发生局部感染,如果采用削痂术处理,痂下常有细菌,移植皮片被感染的几率大,成活率低,容易发生并发症及其他问题。在这种情况下,应该尽可能选择切痂术处理。对于深Ⅱ度、混合的深Ⅱ度、Ⅲ度或仅毁及全层真皮的Ⅲ度创面,且分布于手背、指背、腕部和鱼际区,可施行浅切痂,即切除全层真皮至浅筋膜,不露出脂肪颗粒,在浅筋膜上植皮。此种方式具有保留浅静脉和淋巴管,有利于静脉和淋巴回流,减少术后手部肿胀,深浅度容易掌握,皮片存活率高,术后皮片收缩少,有原来的皮下组织做衬垫,使植皮区能提早变软,松动性良好,有利于早日恢复功能等优点。在近十年,手部浅切痂有取代削痂的趋势。
瘢痕形成的原因之一是炎性反应相对延长,巨噬细胞过度刺激分泌的TGF-β1等增多,增殖期细胞增殖过度,基质产生也增多[4]。肌成纤维细胞是引起瘢痕收缩的主要原因。实验证明,创面裸露成肉芽创面后,2 d内可见肌成纤维细胞,其数目迅速增加;2～4周肌成纤维细胞占成纤维细胞的40%～50%,10周后其比例才明显减少。而得到皮片移植覆盖者,肌成纤维细胞虽同样在2 d内出现,但消失快,到第4周已看不到肌成纤维细胞。经早期切削痂植皮术,早期去除了坏死组织,符合减少瘢痕增生和挛缩的生物学基础,既减少炎症反应的量化程度,也减少了正常创面收缩发生的时间。本组42例患者经过2个月~2年的随访,皮肤柔软,无遗留明显的浅表瘢痕,功能恢复好。
总之,手部烧伤创面处理的好坏,会影响患者日后的生活和工作。早期切、削痂后立即行自体中厚皮大张移植,皮片存活率高,且消除了发生挛缩畸形的基础[5],创伤愈合后,功能少受影响。因此,对于手部深度烧伤处理,在早期进行创面切、削痂后自体中厚皮大张移植,是较理想的选择。
[参考文献]
[1]欧阳文娟.手部深度烧伤的早期手术治疗[J].中国现代临床医学,2006,5(5):60-61.
[2]陈壁.深度烧伤创面早期处理及促进创面修复的进展[J].中华烧伤杂志,2001,17(2):8.
[3]黎鳌,杨宗城.烧伤学[M].上海:上海科学技术出版社,2001:102-124.
[4]陈伟,付小兵,葛世丽,等.增生性瘢痕形成和成熟过程中TGF-β1,-β3及其受体的基因表达变化[J].中华整形外科杂志,2004,20(4):308-309.
[5]盛志勇,郭振荣.危重烧伤治疗与康复学[M].北京:科学出版社,2000:417-418.
(收稿日期:2009-02-16)
