徐中东
﹙江苏省淮阴医院，江苏淮阴 223300）
骶管阻滞麻醉是经骶裂孔将局麻药注入骶管腔内以阻滞骶神经和尾神经，是硬膜处阻滞的一种，常用于肛门、会阴部和直肠手术。我院自2008年9月～2010年6月共施行改进法骶管阻滞麻醉60例，取得一定体会，并与同期施行的经典法骶管阻滞60例进行比较，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
120例患者中男74例（每组37例），女46例（每组23例），年龄 18～64 岁（改进法组 18～64 岁、经典组 19～63 岁），ASAⅠ～Ⅱ级。复杂性肛瘘58例（每组29例），混合痔24例（每组12例），肛周脓肿 17例（经典法组 9例，改进法组8例），直肠脱垂及直肠息肉11例（经典法组5例，改进法组6例），阴道脱垂4例（每组2例），尿道肉阜6例（每组3例）。两组患者在性别、年龄、所患疾病种类和病例数上比较无显着性差异。术前检查，所有患者心、肺、肝、肾、凝血及内分泌功能未见异常，骶管阻滞穿刺部位无感染，无中枢神经系统疾病和精神疾病病史。
1.2 麻醉方法
术前30 min常规肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥钠0.1 g。患者取左侧卧位，腰背向后弓曲，两膝向腹部靠拢。摸清尾骨尖端，沿中线向头的方向按摸，3～4 cm处可摸到一个V形或U形凹陷，其两旁各有一豆大骨质隆起的骶角，此凹陷即骶裂孔。经典法组：穿刺时可用7号短针或腰麻穿刺针，垂直刺过皮肤和覆盖裂孔的骶尾韧带，当穿过韧带时有阻力突然消失的落空感，此时倾倒针干，一般与皮肤呈30°～45°，使针干与骶管纵轴一致，可使针干顺利进入骶管腔，再推进深度约2 cm。穿刺成功后，回抽无血液和脑脊液即可注入试验剂3 ml，观察5 min，无腰麻症状即可追加用药。所用局麻药为1%利多卡因，含 1∶20 万肾上腺素，男性为 35～38 ml，女性为25～30 ml。改进法组：患者左侧卧位，定位骶裂孔，穿刺时用7号针头连接盛有生理盐水（内留一小气泡）的5 ml注射器，自正中线垂直骶尾韧带进针[1-2]，边向注射器芯略加正压的同时边缓慢进针，穿过骶尾韧带产生轻微突破感并同时空针阻力消失，推注生理盐水时气泡不被压缩，提示针尖已进入骶管腔[3]，不倾倒针干，不继续进针，回抽无血液和脑脊液即可注药，注药方法和容量均同经典法组。
1.3 麻醉效果判定
优：肛门松弛良好，痛觉阻滞完全，直肠牵拉反应为0级，无反应；良：肛门松弛良好，无痛疼感觉，直肠牵拉反应为1级，反应轻微，无明显肢体活动；一般：肛门松弛尚好，有轻微疼痛感觉，需要联合局部麻醉，直肠牵拉反应为2级，有明显的下腹坠胀感和肢体活动；无效：肛门未松弛，疼痛剧烈，需重新改低腰段硬膜外麻醉或腰麻，直肠牵拉反应为3级，HR减慢，BP下降，肢体活动剧烈，不能配合手术。
1.4 统计学方法
应用SPSS 10.0统计学软件处理、组间比较用配对样本T检验，P＜0.05为有显着性差异。
2 结果
两组患者性别、年龄、体重、术后尿潴留例数上无显着性差异。
在进针深度上，改进法组远较经典法组为浅（P＜0.05）；在麻醉效果判定上，改进法组达到优和良者为60例，经典法组为53例，经典法组有7例麻醉效果为一般和无效而需要改麻醉，改进法组无一例需改麻醉 （P＜0.05）；经典法组有5例穿刺失败，而改进法组无一例穿刺失败（P＜0.05），在术后尿潴留的例数上，两组比较，无显着性差异（P＞0.05），见表1。
表1 两组患者麻醉效果的比较（例）Tab.1 comparison of anaesthetize effect of two groups(case)
3 讨论
骶管为椎管的下部，由愈合骶椎的椎孔连续而成，纵贯骶骨，并随骶骨弯曲，管腔上宽下窄，横断面呈三角形，容量20～25 ml，管阔者可达30 ml以上。骶管有上下两口，下口即骶管裂孔，骶管裂孔是骶管的下端，硬膜外腔终于此处，临床上常经此刺入骶管硬膜腔行骶管阻滞，骶管左右壁有对椎间孔，骶神经由此出骶管，分为前、后支，分别穿出骶前、后孔[4]。
肛门、会阴部和直肠的神经支配以齿状线为界，齿状线以上由交感神经和副交感神经支配，交感神经主要来自骶前神经丛，该丛位于骶前，腹主动脉分叉下方，在直肠固有筋膜外组合成左右两支，向下走行至直肠侧韧带两旁，与来自骶交感干的节后纤维和第2～4骶神经的副交感神经形成盆神经丛，直肠的副交感神经对直肠功能的调节起主要作用，第2～4骶神经的副交感神经形成盆神经丛后分布于直肠、膀胱和海绵体。齿状线以下的肛管及其周围结构主要由阴部内神经的分支支配，主要的神经分支有肛直肠下神经、前括约肌神经、会阴神经和尾神经。肛直肠下神经的感觉纤维异常敏锐，故肛管的皮肤为“疼痛敏感区”[5]。
骶管阻滞麻醉的成功，可获得完全的镇痛，较好的肌松使肛门松弛，为肛门、会阴部和直肠内的手术提供良好的手术条件，因此提高骶管阻滞麻醉的成功率就显得至为重要。
本研究结果提示，在进针深度上，经典法组为2.5～3.5 cm，改进法组为 0.3～0.5 cm，组间比较有显着性差异（P＜0.05），经典法组进针偏深。国人硬膜囊至骶裂孔的平均距离为47 mm[6]，进针偏深时有可能穿破硬膜囊而进入蛛网膜下腔，经典法组虽未出现误入蛛网膜下腔的情况，但已相当危险，而改进法组由于进针较浅则相对安全。在改麻醉的例数上，经典法组为7例，改进法组为0例，组间有显着性差异（P＜0.05），由于骶管腔内有丰富的静脉丛，穿刺进针偏深极易损伤，回抽时有血不能推局麻药而不得不改低腰段硬膜外麻醉或腰麻；改进法组由于进针较浅且相应的骶管腔血管较少不易损伤。在穿刺失败例数上，经典法组为5例，改进法组为0例，组间有显着性差异（P＜0.05）。经典法组在穿透骶尾韧带有落空感后倾倒针干的角度不易掌握，角度太大，针尖容易触及骶管前壁；角度太小，则针尖可触及骶管后壁，都会无法继续进针而致穿刺失败。改进法组在穿透骶尾韧带有落空感时针尖已经进入骶管腔，无须继续进针，因而失败率低。在术后尿潴留的例数上两组间无显着性差异（P＞0.05）。
人体有5对骶神经和1对尾神经，只有把5对骶神经和1对尾神经都阻滞才能获得完善的骶管阻滞麻醉效果。成人的骶管腔容积平均为25～30 ml，麻醉药液必须将骶管充满方足以使所有骶神经都受到阻滞，因此所用的局麻药的容积必须略大于骶管腔的容积才能阻滞所有的骶神经和尾神经。本研究中女性的用药量为25～30 ml，男性的用药量为35～38 ml，所有穿刺成功的病例都获得满意的麻醉效果。
综上所述，笔者的体会是：在骶管阻滞麻醉时，不应采用经典的穿刺操作方法，而应采用改进的穿刺操作方法，以提高麻醉的成功率和麻醉的安全性。
[1]朱旭,苏保义,白莲琴,等.肛肠手术患者不同浓度氯普鲁卡因骶管阻滞效应的比较[J].中华麻醉学杂志,2009,29(5):479.
[2]张阳,王亚峰,蓝雨雁,等.连续骶管阻滞复合全身麻醉应用于婴儿先天性巨结肠改良根治术[J].临床麻醉学杂志,2010,26(5):443.
[3]杨霞林,李家祥,冀晓明.改良法骶管穿刺的临床观察[J].临床麻醉学杂志,2004,20(6):367.
[4]石中梁,谭秀娟.麻醉解剖学[M].上海:上海科学献出版社,1996:71.
[5]吴在德.外科学[M].北京:人民卫生出版社,2002:109.
