王馥循，施星芬
（浙江省湖州市第三人民医院风湿免疫科，浙江湖州 313000）
强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种慢性进行性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现，严重者可发生脊柱畸形和关节强直。目前治疗上传统DMARDs 药物疗效一般，而生物制剂因其特定的靶向拮抗作用，促炎症因子肿瘤坏死因子-α（TNF-α）是炎症性关节病发病过程中的关键细胞因子[1]。近年来，针对TNF-α等炎症因子的生物制剂在脊柱关节病治疗中的作用已被大量研究证明[2]。益赛普是国产注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白（rhTNFR:Fc 或rhTNFR-Ig），主要用于强直性脊柱炎等的治疗。我科2008年7月～2009年8月应用益赛普治疗强直性脊柱炎22例，疗效显着，虽有部分病例发生不良反应，但经适当的护理干预后均顺利完成治疗。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年7月～2009年8月我科收治的强直性脊柱炎患者中有22例应用益赛普治疗，其中，男20例，女2例；年龄23～56岁，平均（38.6 ±10.2）岁；病程 2～20年。脊柱关节受累者16例（72.73%），外周关节受累6例（27.27%）。所取病例均符合1984年修订的纽约分类标准[3]，且病情处于活动期。
1.2 治疗方法
益赛普粉针剂25 mg 用注射用水1 ml 溶解，三角肌下缘皮下注射，第0～6 周每周2 次，第7～12 周每周1 次。
1.3 观察指标
治疗前（0 周）及治疗后第 6、12 周对下列观察指标进行评估：BASDAI、脊柱痛VAS、晨僵时间、胸廓扩张度、Schober、脊柱侧弯、踝间距及C-反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）。
1.4 统计学处理
采用SPSS 16.0 统计软件进行统计分析，计量数据以均数±标准差（±s）表示，采用 t 检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 各观察时间点病情活动性指标变化情况
见表1。
表1 各观察时间点病情活动性指标变化情况（±s，n=22）
表1 各观察时间点病情活动性指标变化情况（±s，n=22）
与治疗前比较，*P<0.05，**P<0.01
观察指标 治疗前（0 周） 治疗6 周BASDAI晨僵（min）ESR（mm/h）脊柱痛（cm）CRP（mg/L）胸廓扩张度（cm）Schober（cm）脊柱侧弯（cm）踝间距（cm）6.03 ±1.07 5.96 ±2.11 50.08 ±19.24 5.57 ±21.36 35.12 ±22.39 2.84 ±1.03 3.05 ±2.01 9.32 ±5.28 92.31 ±22.96 3.02 ±1.58*2.51 ±2.03*16.49 ±11.24*3.31 ±2.07*15.90 ±0.93*3.34 ±1.21*4.87 ±2.05*13.87 ±6.33*109.85 ±21.06*治疗12 周2.16 ±1.12**1.65 ±1.03**12.17 ±6.86**1.05 ±1.39**4.53 ±4.71**3.64 ±1.26*5.42 ±2.31**15.04 ±6.91*119.05 ±24.18**
2.2 不良反应观察结果
22例强直性脊柱炎患者在12 周治疗程中共注射益赛普针396 次，发生不良反应6例（27.3%），共20 次（5.05%），其中注射部位局部皮肤出现红肿和硬结伴瘙痒5例共16 次（最典型者表现为：在左侧上臂三角肌下缘注射4 h 后出现一大小约1.5 cm ×1.0 cm 红斑、硬结伴瘙痒，持续24 h 后逐渐消退，第2、3、4、5 次时于左右侧上臂三角肌下缘交替注射，亦出现注射部位皮肤红肿、硬结伴瘙痒，但程度均逐渐减轻，之后多次注射无此反应），发热1例（体温37.6℃，查血常规白细胞计数正常，嘱多饮温开水后测体温正常）。此22例强直性脊柱炎患者经早期护理措施干预后，无一例因不良反应而终止益赛普针治疗。
3 护理干预措施
3.1 心理护理
强直性脊柱炎患者刚入院时，在陌生的环境中会有焦虑不安的心理，护理人员应主动热情地向患者讲解本病的基本知识、医院环境、制度，帮助其尽快熟悉和适应院内生活。同时耐心倾听患者的主诉，详细观察和了解患者的病情，掌握患者的心理变化。
3.2 饮食护理
强直性脊柱炎患者饮食上应注意摄入易消化且富含蛋白质和维生素的饮食，少食动物脂肪，多吃含有钙和铁的食物，多食牛奶、水果、瘦肉、蔬菜等，保持营养均衡。忌食生冷、硬和刺激性食物，以免影响消化功能。禁烟、酒、辛辣刺激食品。如有合并骨质疏松者应加服钙剂和鱼肝油。
3.3 注射部位的观察
在注射时和注射后48 h 内观察注射部位有无红肿、硬结、痒等。教育患者保持注射部位的清洁，如出现局部不良反应，不可搔抓，以免皮肤破溃导致感染，可以用手在局部周边进行按摩或进行冷敷。告知患者注意皮肤卫生，勿用碱性肥皂擦洗，皮肤瘙痒处用炉甘石洗剂擦涂。保持床单清洁、干燥、平整，减轻对注射部位的摩擦。本组患者经上述处理后在用药期间没有因皮肤瘙痒抓破致感染者，注射局部红肿、硬结控制良好,无一例停药。
3.4 预防上呼吸道感染
益赛普为TNF-α拮抗剂，可增加感染主要为上呼吸道感染的机会，因此这方面的宣教尤为重要。一般可以采取以下措施：住院期间可观察体温变化，注意病室通风，减少人员探视，避免与上呼吸道感染者接触，注意防寒保暖等。如在门诊则要求患者：避免过多暴露于人员集中、拥挤的场所，如商场、超市；嘱患者注意根据天气变化增减衣物，加强个人卫生，加强体质锻炼。如有上呼吸道感染的前驱不适症状，如鼻塞、流涕、打喷嚏等，应及时与专科医生取得联系，或到正规医院就诊，以免贻误病情。
3.5 功能锻炼
功能锻炼对强直性脊柱炎患者的康复及关节功能的保存具有较大的意义，但患者往往存在两种认识误区，一种认为关节已经有损害或变形，不能锻炼，锻炼反而加重关节的损害；一种是过度锻炼，缺乏科学锻炼方法，往往加重关节损害。笔者的经验是，①急性活动期：需卧床休息，仰卧、睡硬板床，枕头不宜过高，保持脊柱的生理弯曲及功能位置，避免长时间弯腰，减少负重，同时在医护人员的指导下做适当的被动运动和辅助性的主动运动，防止关节强直和肌肉萎缩。②缓解稳定期：每天坚持做俯卧、斜撑、背部伸展及脊柱前屈、后伸、侧弯、转向等，养成挺胸收腹的习惯，可以背靠墙站立，以保持正确的姿势。③鼓励患者参加体育活动，不但可以愉悦心情，还可以减少功能锻炼的乏味感，提高患者的生活质量。原则上可以活动的关节都可运动，如游泳、跳舞、慢跑等都是很好的方式。其中游泳是一种全身运动，对四肢关节和脊柱皆有益处，而且无负重，对脊柱关节患者来说是最好的一种运动方式。运动时以患者能耐受疼痛而不加重症状为原则，锻炼开始要慢，强度要小，一般以运动后疲劳、疼痛在2 h 内恢复为宜[4]，逐渐加大运动量。
4 讨论
强直性脊柱炎是风湿性疾病中的一种常见病，目前的治疗主要是缓解症状，保持良好的姿势和减缓病情进展。益赛普的临床应用是治疗强直性脊柱炎的发展趋势，它通过抑制TNF-α与细胞表面受体结合而发挥抗感染、抗免疫作用，改善临床症状及体征。从应用情况看，22例强直性脊柱炎患者应用12 周后均取得了满意的疗效，BASDAI、Schober、脊柱侧弯、踝间距及CRP、ESR 等指标均有明显改善。虽然有一部分病例在应用过程中出现红肿、硬结、瘙痒及发热等不良反应，但是经过早期的护理宣教和干预措施，均未影响治疗的延续，未出现因严重的不良反应而停止治疗的情况。因此，笔者认为早期、合理、全面的护理干预是减少不良反应发生的重要因素，在应用益赛普治疗强直性脊柱炎中应该予以重视。
[1]Feldmann M,Brennan FM,Maini RN.The role of cytokines in rheumatoid arthritis[J].Ann Rev Immunol,1996,14:397-440.
[2]郝慧琴,黄峰,唐捷,等.不同剂量肿瘤坏死因子受体-Fc 融合蛋白治疗强直性脊柱炎短期疗效比较[J].中华风湿病学杂志,2007,11(4):202-205.
[3]蒋明,David YU,林孝义,等.中华风湿病学[M].北京:华夏出版社,2004:1018-1019.
[4]李素芬,焦守凤.86例强直性脊柱炎的临床分析及护理体会[J].中国现代药物应用,2007,91(6):70-71.
