罗亚敏

河南大学附属南石医院心内一科，河南南阳 473000

随着社会的发展和老年人口的不断增加，我国的老年冠心病患者群呈逐年攀升的趋势，其中非ST 段抬高急性冠脉综合征（non ST segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS）是临床上老年人最常见的冠心病类型，其发病率高，危害性大，值得引起治疗上的重视，其可细分为不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris，UAP）和非 ST段抬高心肌梗死（non ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）两大类型，现有报道已经肯定了进口氯吡格雷联合阿托伐他汀在该类疾病中应用的疗效[1-3]，为比较国产氯吡格雷和阿托伐他汀在老年人该疾病中的疗效，本研究回顾性分析了河南大学附属南石医院2011年3月～2012年3月收治的179例该类老年患者，对分别应用国产和进口的氯吡格雷及阿托伐他汀联合治疗的患者情况进行了分析，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择确诊为NSTE-ACS 老年患者179例，国产组100例，男 62例，女 38例，平均年龄（67.1±8.9）岁；进口组 79例，男43例，女36例，平均年龄（68.5±10.1）岁。两组在年龄、性别、疾病类型及疾病主要危险因素（吸烟、高血压、高血脂、糖尿病、超重、家族史）方面比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者的临床基本情况比较[n（%）]

1.2 方法

所有符合诊断标准的患者，入院后立即予以口服负荷剂量的阿司匹林肠溶片0.3 g、氯吡格雷[国产组应用硫酸氢氯吡格雷（商品名：泰嘉，深圳信立泰药业有限公司），进口组应用氯吡格雷（商品名：波立维，杭州赛诺菲-安万特民生制药有限公司）]0.3 g，给予维持剂量的氯吡格雷75 mg/d，并应用阿托伐他汀[国产组应用阿托伐他汀钙胶囊（商品名：尤佳，河南天方药业），进口组应用阿托伐他汀片（商品名：立普妥，辉瑞制药有限公司）]20 mg，qn，低分子量肝素钙注射液4 100 U，ih，q12h，其他治疗根据患者的实际情况应用抗缺血（硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂）和其他改善预后药物（血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂、阿司匹林、β受体阻滞剂）等，并根据患者同时存在的其他基础疾病情况给予相应的治疗。所有患者在应用药物前取得了患方的认可，治疗1个月后查看发作次数及心电图变化情况以及总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的改变情况。

1.3 疗效判定标准

评定标准按照1993年中华人民共和国卫生部药政局颁发的《心血管系统药物临床研究指导原则》进行。显效：心绞痛发作次数和持续时间减少80%以上，临床症状消失，心电图复查ST 段及T 波恢复正常；有效：心绞痛发作次数和持续时间减少50%以上，症状减轻，心电图复查ST 段低平，T 波倒置有所纠正；无效：心绞痛发作次数和持续时间减少低于50%，临床症状基本与治疗前相同，心电图复查ST 段低平或T 波倒置没有好转。总有效=显效+有效。

1.4 观察指标

观察两组治疗前后临床疗效和心电图变化情况，治疗前后查空腹血脂。

1.5 统计学方法

应用SPSS 13.0 统计，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

国产组显效、有效、无效例数分别为 62、22、16例，总有效率为84.0%，进口组显效、有效、无效例数分别为53、17、9例，总有效率为88.6%，两组总有效率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.2 两组治疗前后血脂变化比较

两组治疗前、后血脂变化组间比较差异均无统计学意义（P＞0.05），两组治疗前后TC、LDL-C组内比较差异均有高度统计学意义（P＜0.01），说明都有疗效，见表3。

表2 两组临床疗效比较[n（%）]

表3 两组治疗前后血脂变化比较（mmol/L，±s）

表3 两组治疗前后血脂变化比较（mmol/L，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.01；TC：总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇

组别 TC治疗前 治疗后LDL-C治疗前 治疗后国产组（n=100）进口组（n=79）P值7.51±1.58 7.62±1.63＞0.05 4.79 ±1.68*4.78 ±1.65*＞0.05 2.91±0.62 2.89±0.63＞0.05 2.31±0.52*2.20±0.53*＞0.05

3 讨论

NSTE-ACS 包括UAP 和NSTEMI，其定义为心电图上ST 段压低或明显的T 波倒置和（或）坏死标志物阳性，没有ST 段抬高，但有相应的临床表现（胸部不适或心绞痛）。冠脉造影和血管镜研究的结果揭示，UAP 和NSTEMI 常常是由于动脉粥样硬化（AS）斑块破裂，进而引发一系列导致冠状动脉血流减少的病例过程所致[4]。其形成对血管堵塞不完全的血栓，血栓的形成跟血管内皮受损、血流速度减慢、高凝状态相关，涉及血小板系统和凝血系统等，血小板在冠状动脉血栓形成中起着非常重要的作用，阿司匹林和氯吡格雷的双抗治疗已经成为急性冠脉综合征（ACS）的标准治疗。氯吡格雷是血小板二磷酸腺苷（ADP）受体不可逆抑制剂，同时也抑制花生四烯酸、胶原、凝血酶等诱导的血小板聚集，从而起到抗栓、改善预后的作用，在ACS的治疗中氯吡格雷应用的证据为IA[5]，AS的严重程度随血浆胆固醇水平的升高而加重，特别是低密度脂蛋白（LDL）、极低密度脂蛋白（VLDL）水平的持续升高和高密度脂蛋白（HDL）水平的降低与AS的发病率呈正相关性。另外，血浆胆固醇的浓度与冠心病（CHD）死亡率及危险程度亦呈正相关，LDL、VLDL是判断 AS 和 CHD的最佳指标[6]，LDL是由VLDL 转变而来，主要功能是把胆固醇运输到全身各处细胞，运输到肝脏合成胆酸。每种脂蛋白都携带有一定的胆固醇，但是携带胆固醇最多的脂蛋白是LDL，我国人群血清总胆固醇水平增高不仅增加冠心病发病危险，也增加脑卒中发病危险[7]，降低血清胆固醇的重要性显而易见，因而本研究偏重性地选择了TC、LDL-C 作为治疗评价的指标，而降低胆固醇最有效的药物是他汀类药物，他汀类能降低血脂（主要是TC、LDL-C）、抗炎、改善内皮功能、降低斑块炎症和新生血管、抗栓及抗氧化，在ACS的治疗中起到了重要的改善预后的，对于所有的NSTE-ACS 患者而言只要其没有禁忌证就必须应用他汀类药物不论其是否存在高血脂的情况，阿托伐他汀作为其中的代表，在ACS 中的重要性得到了证实[8]，进口的氯吡格雷和阿托伐他汀联合应用的疗效也在临床上得到了肯定的报道，通过回顾性分析比较国产和进口的氯吡格雷联合应用阿托伐他汀治疗NSTE-ACS 老年患者来看，两组均具有比较明显的临床疗效和降低TC、LDL-C的作用，尽管进口组的总有效率和降低TC、LDL-C的幅度较国产组高，但两组并没有体现出统计学上的差异，波利维75 mg 加立普妥20 mg 与同剂量的国产药花费相比每月多200元左右，鉴于国产药物同样有效且更加经济实惠，结合我国的基本国情，值得在临床上应用国产氯吡格雷和阿托伐他汀联合治疗老年NSTE-ACS。

[1]王志，刘野.阿托伐他汀与氯吡格雷对不稳定型心绞痛患者白介素6、超敏 C 反应蛋白及预后的影响[J].中国医学导报，2012，39（4）：54-56.

[2]杨玉榕.氯吡格雷与阿托伐他汀联合治疗不稳定型心绞痛临床观察[J].中国实用医学，2010，15（1）：157-158.

[3]李腾龙，王志忠，王芳，等.氯吡格雷联合阿托伐他汀早期干预对急性冠脉综合征患者炎症因子及血脂水平的影响[J].现代中西医结合杂志，2008，17（24）：3727-3730.

[4]颜红兵，马长生，霍勇.临床冠心病诊断与治疗指南[M].北京：人民卫生出版社，2012：394.

[5]赵水平，胡大一.心血管诊疗指南解读[M].北京：人民卫生出版社，2006：110-112.

[6]李玉林.病理学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2003：130.

[7]中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南[J].中华心血管病杂志，2007，35（5）：394.

[8]吕树铮，赵全明.动脉粥样硬化易损斑块的诊断和治疗[M].北京：人民卫生出版社，2009：152-156.