梁结玲 袁耀钦 陈健发 徐艳红 陈运娇 李志威

广东省东莞市茶山医院检验科，广东东莞 523382

质量管理是实验室的主要任务，检验结果的准确性、可靠性会直接影响到疾病的诊断、治疗方案的确定以及疗效的观察[1-3]。因此，中国合格评定委员会（CNAS）颁布的《医学实验室质量和能力认可准则》（CNAS-CL02：2008）5.6.2指出“适用且可能时，实验室应确定检验结果的不确定度”。测量不确定度（uncertainty of measurement）是表征合理地赋予被测量之值的分散性、与测量结果相联系的参数。CNAS认可指南《测量不确定度要求的实施指南》（CNAS-GL05：2011）给出了测量不确定度评估的一般原则和方法，不确定度评估一般包括识别不确定度来源、量化不确度分量、合并标准不确定度、计算扩展不确定度等步骤。本文基于对测量不确定度相关知识的理解和认识，评价国内外学者在临床检验应用中的测量不确定度评定方法，探索一种适合本实验室不确定度评定方法。

1 材料与方法

1.1 仪器与试剂

Roche Modular PI检测系统，由Roche Modular PI全自动生化分析仪（包括P和ISE模块）、Roche原装试剂与检测程序、c.f.a.s校准品，该检测系统配套具有溯源性[2]。本次评价包括常规开展的14个生化检测项目：钙（Ca）、磷（P）、镁（Mg）、总胆红素（T-Bil）、直接胆红素（D-Bil）、碱性磷酸酶（ALP）、总 蛋 白（TP）、白 蛋 白（Alb）、血 糖（Glu）、尿 素（Ure）、肌酐（Crea）、尿酸（Ua）、三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC），所有项目都使用Roche原装配套试剂，按Roche SOP文件进行操作。评定过程中的质控品由Bio-Rad公司提供，室间质评质控品由卫生部临床检验中心提供。

1.2 评定方法

严格分别参照文献方法[4-8]进行（分别标示为A、B、C、D），设备操作与保养严格按照本室SOP文件执行。校准、室内和室间质控品的测量过程严格按照项目SOP文件执行。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0软件处理，测量不确定度均数间差异性比较采用配对t检验，以检验不同评定方法之间差异性。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 批内重复性（CVw）

将患者血清样本均匀分为20份，对选择的14个项目在一个分析批内进行重复测定，并计算其均值、变异系数（CV%）。见表1。

表1 不同方法各个不同不确定度分量及相对扩展不确定度

2.2 批间重复性（CVb）

①1个月期批间重复性：两个水平Bio-Rad质控品，每天测定选定项目，1个月后收集数据并计算其变异系数（CVb1%）。②半年批间重复性：两个水平Bio-Rad质控品，每天测定选定项目，6个月后收集数据并计算其变异系数（CVb2%）。见表1。

2.3 项目测定偏倚（CVbias）

采集2010～2012年卫生部临检中心室间质量评价的回报结果，按文献[3]所介绍的方法计算方法偏倚的。见表1。

2.4 校准品赋值的不确定度（CVref）

校准品赋值不确定度由Roche提供。见表1。

2.5 校准验证与其相应参考值的偏差（CVother）

仪器校准后，通过对校准验证材料或其他不同批号间多个浓度校准品重复测试（n=5），验证通过后，计算其偏差。见表1。

2.6 相对扩展不确定度计算（U%，k=2）

①A方法：按公式U2=CVw2＋CVb12＋CVbias2×2计算；②B方法：按公式U2=CVb22＋CVref2计算；③C方法：按公式U2=CVb22＋CVbias2计 算；④D方 法：按 公 式U2=CVb22＋CVref2＋CVother2计算。

2.7 相对扩展不确定度与其各分量之间的相关性

利用SPSS 19.0软件分析不同方法内各分量与不确定度之间的相关性，计算其r值和P值。从表2中可以看出，对于A方法来说CVbias是其扩展不确定度的主要分量；对于B方法来说不确定度的大小主要取决于长期重复性和校准品不确定度；对于C方法来说不确定度的大小主要取决于长期重复性和长期（3年）平均偏倚；对于D方法来说不确定度的大小主要取决于长期重复性和校准验证与其相应参考值的偏差，而与校准品赋值的不确定度无明显相关性。

表2 各个不确定度分量与扩展不确定度之间的相关性

2.8 不同评定方法的不确定度之间配对分析结果

从表中除方法A和C对同一项目不确定度评定结果差异有统计学意义外（P＜0.05），其余方法间不确定度评定结果差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 不同评定方法的不确定度之间统计学分析

3 讨论

随着我国对国外实验室管理规范的不断认识及实验室认可不断开展，量值溯源、测量不确定度等概念受到了越来越多专家学者的关注。我国政府在1999年根据GUM公布了中华人民共和国计量技术规范《JJF1059-1999测量不确定度评定与表示》。然而，国内外关于医学实验室是否有必要引入测量不确定度的争论仍较多，无论是评定测量前过程的不确定度或误差都很复杂。Westgard计算总允许误差时，也只是包括测量过程的偏移和不精密度。2002年澳大利亚生化学家协会（AACB）的测量不确定度工作组在公布的标准中提出认为医学实验室在评定“测量不确定度”时只需考虑测量过程，国内有许多学者也认为临实验室宜先只评定测量过程的不确定度[9-12]。

目前，国内外评定常规项目不确定方法基本上都是将偏移的不确定度和从不精密度导出的不确定度作为合成不确定度的主要来源。本文是选择评价的四种方法也主要是从不精密度（批内重复性、批间重复性）、偏移（室间质量评价偏移、校准品赋值不确定度、校准验证偏移）作为合成不确定度的主要来源。从本文评价结果来看，方法A和C的评定结果差异有统计学意义，在方法上两种方法都采用室间质量评价回报结果计算出的CVbias作为偏移的不确定度主要分量，方法A不精密度采用了批内重复性和短期（n=30 d）批间重复性作为不确定度分量，而方法C采用长期（n=180 d）批间重复性作为不确定度分量。有学者认为用实验室长期复现性（中间精密度）来评定测量不确定度，批内重复性不适用于评定测量不确定度，因为“它排除了对不确定度的很多贡献”。在不确定度分量相关分析中可看出，不管是何种方法长期批间重复性都是不确定度的主要分量。而偏移分量主室间质量评价回报结果计算出的CVbias、校准品赋值及与验证材料（或参考物质）偏差，有学者认为室间质评结果不能用作不确定度的分量来评估，因为室间质评的“靶值”也是均值，并非真值[8]。在方法D中校准品不确定度与扩展不确定度较差，并非不确定度的主要分量，可能的原因是Roche校准品不确定度较小（大多在1%以下）或是校准验证时的偏差包含了校准品不确定度分量。因此，以长期重复性、校准验证时的偏差或校准品不确定度为分量计算实验室的检验项目的测量不确定度的方法可能是现阶段一种实用的评定测量不确定度简便方法。

本文在评价方法的实践过程中发现，不同的评定方法在不同的检测系统评价的结果不一致（有的系统不确定度太大，本文未列出），这涉及到溯源性的问题。同时，许多检测项目尚无可溯源的标准品，这给与溯源性联系起来的不确定度评定带来了很大的困难。尽管如此，需要临床实验室对包括不确定度评估在内的标准化工作做进一步探索，重视临床检验的标准化工作，建立完善的质量体系，最终实现实验室的检测结果具有溯源性和可比性。

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