群体反应性抗体对肾移植后人/肾存活率影响的临床分析

托娅 白金香 关雪

1.北京军区第二八一医院泌尿外科，河北秦皇岛066100；2.北京军区第二八一医院特诊科，河北秦皇岛066100；3.北京军区第二八一医院统计室，河北秦皇岛066100

群体反应性抗体对肾移植后人/肾存活率影响的临床分析

托娅1白金香2关雪3

1.北京军区第二八一医院泌尿外科，河北秦皇岛066100；2.北京军区第二八一医院特诊科，河北秦皇岛066100；3.北京军区第二八一医院统计室，河北秦皇岛066100

目的回顾性调查群体反应性抗体(PRA)对肾移植术后1、3、5年人/肾存活率的影响。方法纳入北京军区第二八一医院2000年1月～2012年3月肾移植受者469例，采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测受者移植前PRA水平，以PRA≤10%为阴性结果，10%＜PRA≤20%为轻度致敏、20%＜PRA≤40%为中度致敏、PRA＞40%为高度致敏，并对1、3、5年人/肾存活率进行统计。结果469例肾移植受者中，PRA阴性349例(阴性组)，PRA阳性120例(阳性组)，其中Ⅰ类抗体阳性66例，Ⅱ类抗体阳性31例，23例同时存在Ⅰ类和Ⅱ类抗体。术前PRA阴性组与阳性组1、3、5年人存活率分别为98.3%、90.9%、80.7%和93.3%、82.9%、62.9%；1、3、5年肾存活率分别为96.8%、87.9%、75.9%和86.7%、76.1%、50.5%，二组相比1、3、5年人/肾存活率均差异有统计学意义(P＜0.05)，轻度致敏组的1、3、5年人存活率、肾存活率与PRA阴性组相比，差异无统计学意义(P＞0.05)；中度致敏组的1、3、5年人/肾存活率与阴性组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)；高度致敏组的1、3、5年人/肾存活率与阴性组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论PRA是肾脏移植术前筛选致敏受者的重要指标，PRA阳性会影响移植物的长期存活，PRA阳性患者在肾移植手术前必须进行严格的组织配型，采取措施降低抗体水平，选择合适的供体与手术时机，以提高人/肾存活率。

移植；群体反应性抗体；存活率

群体反应性抗体(panel reactive antibody，PRA)指器官移植受者体内存在的抗人类白细胞抗原(HLA)抗体。是一种针对人类白细胞抗原的免疫球蛋白，对带有相应人类白细胞抗原的有核细胞产生杀伤作用。多次妊娠、输血、接受器官移植、感染和自身免疫性疾病等因素都有可能产生HLA抗体，从而使患者处于致敏状态。本研究对实施肾脏移植手术的患者进行回顾分析，以了解术前PRA阳性及不同阳性程度的肾移植受者与PRA阴性受者术后1、3、5年人/肾存活率差异，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例为2000年1月～2012年3月在北京军区第二八一医院泌尿外科肾移植中心实施肾脏移植手术的患者469例，其中初次移植443例，再次移植25例，第3次移植1例。男315例，女154例；年龄14～74岁，平均(39.83±11.63)岁。移植供受者ABO血型均符合输血原则。术前淋巴细胞毒交叉试验均＜10%。

1.2 PRA测定方法

采用美国One Lambda公司的混合抗原板(LAT1240)，通过酶联免疫吸附试验(ELISA)检测受者肾移植术前血清中的HLA.Ⅰ类和HLA.Ⅱ类抗体，抗原板包含21种HLA.A抗原；42种HLA.B抗原；13种HLA.Cw抗原；18种HLA.DR抗原和7种HLA.DQ抗原；共包被40个孔。严格按照实验要求操作。

PRA结果判定：参照《肾脏移植手册》［1］的标准，PRA≤10%为阴性结果，PRA＞10%为阳性结果，其中10%＜PRA≤20%为轻度致敏，20%＜PRA≤40%为中度致敏，PRA＞40%为高度致敏。对PRA阳性受者应用One Lambda公司提供的分析软件判断特异性抗体基因型。

1.3 HLA配型情况

采用美国One Lambda公司的HLA试剂检测供、受者基因型，选择与受者HLA表现型相容程度较高的供者，群体反应性抗体阳性受者依据实验室检测结果避开体内预存的HLA抗体所对应的特异性抗原，并对高敏受者术前采用血浆置换降低抗体水平。

1.4 治疗方案

患者术后采用三联免疫抑制剂治疗，即他克莫司或环孢霉素A+吗替麦考酚酯+甲泼尼龙预防排斥反应。环孢素(北京诺华制药有限公司，批号：S0037B)或者他克莫司(中美华东制药有限公司，批号：121202)在受者术后血肌酐水平降至300 μmol/L时开始口服，环孢素A的起始量为3 mg/(kg·d)，q12 h，他克莫司0.10 mg/(kg·d)，q12 h，吗替麦考酚酯胶囊(上海罗氏制药有限公司，批号：SH1036)750～1000 mg口服，q12 h。定期检测血药浓度。

1.5 统计学方法

采用统计软件SAS 9.1对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差(±s)表示。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肾移植手术前受者的HLA致敏状态

469例肾移植受者中，PRA阴性349例(阴性组)，PRA阳性120例(阳性组)，其中Ⅰ类抗体阳性66例，Ⅱ类抗体阳性31例，23例同时存在Ⅰ类和Ⅱ类抗体，轻度致敏62例，中度致敏36例、高度致敏22例。2.2移植前不同PRA水平受者移植后1、3、5年人/肾存活率

术前PRA阳性组1、3、5年人/肾存活率都低于术前阴性组，差异有统计学意义(P＜0.05)。随着PRA水平的升高，1、3、5年人/肾存活率逐渐降低，但轻度致敏组与阴性组的1、3、5年人/肾存活率差异无统计学意义(P＞0.05)；中度致敏组与阴性组的5年人/肾存活率差异有统计学意义(P＜0.05)；高度致敏组与阴性组的1、3、5年人/肾存活率差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

3 讨论

随着器官移植研究的不断深入发展，PRA的临床意义也倍受关注。高PRA结果说明患者血清中预存了针对供者的特异性抗体，在移植后会参与排斥反应的发生，从而导致针对移植物的免疫反应，是影响术后肾功能和移植肾长期存活的重要因素之一［2.4］，因此在选择供者时首先必须避开受者预存抗体所针对的基因型。研究认为如果移植前能检测出受者体内预存的HLA抗体，对供体的HLA基因型进行针对性选择，可以有效预防排斥反应的发生，降低高PRA所致风险性［5.7］。

本研究资料在移植前均进行严格的组织配型，尤其是高敏患者，要求错配不多于3个，并且避开受者体内针对供者的特异性抗体。结果表明PRA阳性组的1、3、5年人/肾存活率与阴性组相比仍然差异显着，阳性组中随着PRA阳性率的上升1、3、5年人/肾存活率逐渐降低，其中轻度致敏组的1、3、5年人/肾存活率、中度致敏组的1、3年人/肾存活率与阴性组没有显着性差异，而高敏组的1、3、5年人/肾存活率和阴性组差异显着，说明群体反应性抗体的存在与否及该抗体的致敏程度会明显影响移植物的长期存活率。PRA水平越高，对移植物长期存活的不利影响越大。原因可能是因为虽然理论上高PRA的患者也可以接受淋巴细胞毒交叉配型试验阴性的供者器官，但由于免疫反应的复杂性和关联性，PRA高水平的致敏受者在接受淋巴细胞毒阴性的器官移植后，发生超级排斥反应、急性或慢性排斥反应、移植肾功能延迟恢复的概率仍显着高于PRA低水平的非致敏患者，并对移植物造成慢性损伤［8.10］，从而影响移植物的存活。一项针对存活十年以上肾移植受者的研究表明PRA阳性受者的肾功能较阴性受者下降更显着，提示PRA影响移植肾产期存活功能［11］。同时也有报道肾功能下降的肾移植受者都与PRA阳性有关［12.13］。因此，检测受者的PRA水平，可以了解受者体内的致敏状况，有利于临床评估受者体内抗体水平并对阳性受者采取相应措施，对于提高移植肾存活率有重要的临床参考价值。

高致敏患者术前必须进行恰当的脱敏处理，方可实施器官移植。目前采用的脱敏措施主要有血浆置换、免疫吸附、静脉注射免疫球蛋白、诱导治疗等方法，也有联合应用其中1～2种方法，国内有成功的病例但也有致敏患者在停止治疗后抗体水平会出现反弹［5］，原因在于脱敏处理只可以清楚部分HLA抗体，但抗原特异性免疫记忆细胞仍然存在，当机体受到移植物抗原的刺激时，会再次产生大量的抗HLA抗体，导致排斥反应的发生。联合应用多种方法降低高致敏受者的抗体水平，改善移植效果是今后的发展方向［3］。

由于PRA检测具有重要的临床实际应用价值，是移植手术前的常规检测项目，它对于移植的不利影响使临床医生对于PRA阳性受者的选择始终持谨慎态度。对于PRA阳性的受者而言，术前良好的供.受者HLA配型、有效的脱敏治疗、以及交叉配型阴性，术后新型免疫抑制剂的应

表1 术前群体反应性抗体阴、阳性组及不同群体反应性抗体水平受者1、3、5年人/肾存活率[n（%）]

用、低剂量钙调神经磷酸酶抑制剂(CNI)为基础的三联免疫抑制方案仍然是提高人/肾存活率的有效措施。

［1］朱有华，石炳毅.肾脏移植手册［M］.北京：人民卫生出版社，2010：91.

［2］Alvarez MA，Aguilera I，Gentil MA，et al.Donor specific antibodies against HLA，MICA，and GSTT1 in patients with allograft rejection and C4d deposition in renal biopsies［J］.Transplantation，2009，87(1)：94.99.

［3］薛武军，侯军，田普训，等.肾移植受者群体反应性抗体监测的临床意义［J］.中华移植杂志：电子版，2009，3(1)：24.27.

［4］张磊摇，贾保祥.亲属肾移植患者术后群体反应性抗体和肾功能的研究［J］.临床和实验医学杂志，2011，10(16)：1237.1239.

［5］贾永中，庞栋，贺兵，等.高致敏受者再次肾移植3例报告并文献复习［J］.中华移植杂志：电子版，2011，5(3)：29.32.

［6］于立新，叶俊生，邓立锋，等.高度致敏受者肾移植的临床处理［J］.中华泌尿外科杂志，2008，29(3)：185.187.

［7］王庆华，谭建明，王英.交叉反应组配型在高致敏患者肾移植中的应用［J］.中华器官移植杂志，2003，24(3)：143. 144.

［8］Thielke JJ，West PM，Herren HL，et al.Living donor kidney transplantation across positive crossmatch：the University of Illinois at Chicago experience［J］.Transplantation，2009，87(2)：268.273.

［9］Haririan A，Nogueira J，Kukuruga D，et al.Positive cross. match living donor kidney transplantation：longer.term outcomes［J］.Am J Transplant，2009，9(3)：536.542.

［10］薛武军.提高肾移植的人、肾长期存活率关注受者的生存质量［J］.中华器官移植杂志，2012，33(12)：705.

［11］贾保祥，林俊，田野.肾移植术后长期存活患者群体反应性抗体的研究［J］.临床和实验医学杂志，2013，12(8)：582.585.

［12］曾毅刚，刘志宏，范昱，等.移植肾长期存活受者体内人白细胞抗原抗体对移植肾功能的影响［J］.中国临床医学，2012，19(6)：575.578.

［13］贾保祥，林俊，苏建荣，等.45例再次肾移植患者HLA、PRA与移植肾功能关系的研究［J］.临床输血与检验，2013，1(15)：19.22.

Analysis of patient/graft survival rate of renal transplant recipients for panel reactive antibodies

TUO Ya1BAI Jinxiang2GUAN Xue31.Department of Urology,the 281st Hospital of Beijing Military Area Command,Hebei Province,Qinhuangdao 066100,China;2.Department of Special Diagnosis,the 281st Hospital of Beijing Military Area Command,Hebei Province,Qinhuangdao066100,China;3.Department of Statistics,the 281st Hospital of Beijing Military Area Command,Hebei Province,Qinhuangdao066100,China

Objective To retrospectively analyze the patient/graft survival rate of renal transplant recipients for panel reactive antibodies（PRA）in 1,3,5 years.Methods The patients received renal transplantations at the 281st Hospital of Beijing Military Area Command from January 2000 to March 2012 were included.Renal transplant recipients were preoperatively tested by enzyme linked immunosorbent assay（ELISA）with Lambda antigen tray（LAT）.According to the PRA level,the recipients were divided into negative group（PRA≤10%）and positive group（PRA＞10%）,and 3 subgroups with 10%＜PRA≤20%（lowly sensitive group）and 20%＜PRA≤40%（moderate sensitive group）and PRA＞40%（highly sensitive group）.Statistical survival rate of patient/graft in 1,3,5 years were analyzed.Results In the renal allograft recipent of the 469 case,the PRA nogative were 349 cases.The positive were 120 cases（34.4%）.TypeⅠantibody positive were 66 case,typeⅡantibody were 31 case,ⅠandⅡwere 23 cases in the sometime.In PRA negative and positive before renal allograft surgery,patien survival rates in 1,3,5 years were 98.3%,90.9%,80.7%and 93.3%, 82.9%,62.9%;renal survival rates were 96.8%,87.9%,75.9%and 86.7%,76.1%,50.5%separately,the differences were statistically significant（P＜0.05）.But the differences of patient/kidney survival rates in 1,3,5 years between lowly sensitive group and negative group were not statistically significant（P＞0.05）.The differences of patient/graft survival rates in 5 years between moderate sensitive group and negative group were statistically significant（P＜0.05）.The differences of patient/graft survival rates in 1,3,5 year between highly sensitive group and negative group were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion The test PRA is an important target of screening susceptible recipient before renal allograft.Patients with PRA positive result may influence the long term survival after renal transplantation. Well.matched HLA typing and lower levels of antibodies,choosing the appropriate donor and timing of surgury,all of these may increase the patient/graft survival rate in sensitized recipients.

Panel reactive antibady;Transplantation;Survival rate

R617

A

1673-7210（2014）02（a）-0058-04

2013.11.01本文编辑：李继翔)