颜伟 李慧峰 吴振启 陈瑛 陈磐 郭剑明
复旦大学附属中山医院青浦分院泌尿外科，上海201700
标准通道经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术治疗复杂性肾结石的效果观察
颜伟 李慧峰▲吴振启 陈瑛 陈磐 郭剑明
复旦大学附属中山医院青浦分院泌尿外科，上海201700
目的评价标准通道经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术治疗复杂性肾结石的效果和安全性。方法选择2011年4月～2013年3月复旦大学附属中山医院青浦分院采用经皮肾镜下气压弹道联合超声碎石清石系统治疗的复杂性肾结石患者70例(71侧)，对其临床资料进行回顾性分析。结果Ⅰ期手术60例(61侧)，Ⅱ期手术9例(9侧)，Ⅲ期手术1例(1侧)；单通道取石66例(67侧)，双通道取石4例(4侧)。手术时间53～115 min，平均71 min。术后2个月复查，结石总取尽率78.9%(56/71)，其中Ⅰ期取尽率66.2%(47/71)，Ⅱ期11.3%(8/71)，Ⅲ期1.4%(1/71)。5例术中发现肾盂尿脓性，均在低压灌注下Ⅰ期碎石，术后未出现感染性休克；2例术后4～5 d继发大出血，1例保守治疗后好转，1例行介入治疗后治愈；1例出现肠穿孔，禁食2周，肠内外营养对症支持等保守治疗后痊愈；1例发生输尿管中下段石阶，保留肾造瘘管2周，术后第10天行输尿管镜下取石术；未发生感染性休克、胸膜损伤、肾蒂损伤等其他严重并发症。平均住院时间8.5 d。结论标准通道经皮肾镜下气压弹道联合超声碎石术治疗复杂性肾结石具有创伤小、安全、高效等优势，但术前需更完善的准备，注意预防严重并发症。
标准通道；经皮肾镜；气压弹道联合超声；复杂性肾结石
近年来，经皮肾镜取石术(PCNL)在治疗复杂性肾结石中已逐渐替代了传统的开放取石术。复旦大学附属中山医院青浦分院2011年4月～2013年3月采用经皮肾镜气压弹道联合超声碎石治疗复杂性肾结石70例(71侧)，效果满意，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究所选病例70例，其中男44例，女26例。年龄27～66岁，(平均49.2±10.1)岁。单侧肾结石61例，双侧9例(双侧都需PCNL治疗1例)。多发性肾结石52例(53侧)，完全鹿角形结石3例，部分鹿角形结石11例，马蹄肾结石2例，孤立肾结石1例，对侧肾无功能肾结石1例。经泌尿系平片(KUB)测量，结石横径0.8～3.1 cm，平均(1.7±0.7)cm；纵径0.9～4.2 cm，平均(2.3±0.9)cm。B超检测无肾积水12例，轻度肾积水33例，中、重度肾积水25例(26侧)。伴肾功能不全2例，泌尿系感染23例，其中患肾积脓伴发热5例，均用广谱抗生素抗炎治疗2～3 d，体温及尿感症状均有缓解后施行手术。术前行1～3次体外冲击波碎石术(ESWL) 13例(14侧)；肾盂切开取石术2例，其中1例有较明显肾萎缩；曾行输尿管上段切开取石术4例。合并高血压病7例，糖尿病4例，心律失常4例。
1.2 方法
均采用气管插管全身麻醉。先取截石位，膀胱镜下向患侧逆行插入F6输尿管导管至肾盂，留置Foley导尿管，并将输尿管导管与导尿管固定以防止导管脱落。改俯卧位，肾区腹部垫高使腰背部成低拱形凸出，经输尿管导管注入20%～30%泛影葡胺注射液使“人工肾积水”并使在X线下能清晰显示肾盂及输尿管上段。选择第12肋下缘或第11肋间腋后线到肩胛线之间区域皮肤为进针点，通过18G穿刺针在X线引导下，向目标肾盏穿刺，拔除针芯，如见尿液浑浊或脓性液体流出，留取尿液行细菌培养及药敏试验。穿刺成功后置入斑马导丝，观察导丝已充分进入肾盂或输尿管上段后再沿导丝用筋膜扩张器逐步扩张至F16，建立皮肾通道。用F8/9.8输尿管镜观察通道及肾盂，调整适当位置，然后换套叠式金属扩张器，继续沿导丝逐号扩张至F22，然后推入F24镜鞘，置入F20.8肾镜，采用EMS三代气压弹道联合超声碎石清石系统根据结石大小、质地、是否合并感染等决定弹道.超声碎石清石组合。气压弹道输出频率设定为8～12 Hz，超声能量输出设定为60%～80%。对合并肾盂积脓者，术中采用低压甚至无压灌注下，先用超声吸尽脓液和结石周围脓苔，然后尽量用超声碎石取石。对于鹿角形结石、多发性结石，经一条通道处理结石后术中行X线检查，如有其他肾盏残余较大结石且时间允许，建立第二条通道进行碎石取石。最后顺行向输尿管内置入F4.6双J管和留置F20肾造瘘管。术后3 d复查KUB，如有较大结石残余，则2周后行Ⅱ期碎石取石，否则夹管1 d后拔除肾造瘘管。术后4周左右拔除D.J管。
2 结果
单通道取石66例(67侧)，双通道取石4例；经肾上盏建立通道3例，经中盏43例，下盏24例(25侧)。手术时间53～105 min，平均71 min。PCNL术后第3天行KUB检查，据此结果，46例(47侧)完全取尽，7例残留结石直径≤0.5 cm，术后给予口服排石冲剂治疗；7例结石直径0.6～1.0 cm，5例行ESWL术，2例下盏结石无处理；以上60例(61侧)行Ⅰ期手术；其余10例残余结石直径均超过1.2 cm，2周后行Ⅱ期手术10例，其中8例结石完全取尽，1例均残余多个≤0.5 cm结石，给予口服排石治疗；另一例残余结石1.5 cm，10 d后行Ⅲ期手术，复查KUB结石取尽。术后8周复查，结石总取尽率78.9%(56/71)，其中Ⅰ期取尽率66.2%(47/71)，Ⅱ期11.3%(8/71)，Ⅲ期1.4% (1/71)。术中发现有5例肾盂尿液呈脓性，均在低压灌注下Ⅰ期碎石，术后加强监护及抗炎，未出现感染性休克表现；2例术后4～5 d继发大出血，表现为鲜红色肉眼血尿，经绝对卧床休息，三腔导尿管膀胱持续冲洗、止血、补液、输血等对症治疗后1例于12 h内血尿明显好转，继续观察3 d，拔除肾造瘘管后痊愈出院；1例血尿未见好转，且血红蛋白持续下降，行选择性肾动脉造影发现肾动静脉瘘，行介入治疗后痊愈；1例术后第2天发现肾造瘘管内持续出现肠内容物，考虑肠穿孔，立刻禁食，肠外营养支持，加强抗感染等治疗后引流液逐渐减少，7 d后将造瘘管拔出2 cm，观察3 d后拔除肾造瘘管，期间均无腹痛及腹膜炎体征，出院后随访1月未见异常；1例发生输尿管中下段石阶，保留肾造瘘管2周，术后第10天行输尿管镜下取石术；未出现胸膜损伤、肾蒂损伤、感染性休克等其他严重并发症。平均住院时间为8.5 d。
3 讨论
自1981年Wickbam等［1］将PCNL正式命名以来，随着光学、电子工程技术的进展，超声、放射介入等技术的广泛应用，PCNL在临床上有了飞跃性的发展。目前已成为治疗各类肾结石的重要方法之一。
PCNL成功的关键是建立并保持合理的经皮肾穿刺通道［2］。目前C臂机下X线定位引导和B超引导是两种最常用方式，两者各有优势。本研究选择X线引导，主要考虑到：①X线可以提供直观、清晰画面，有利于精确穿刺。②可以实时监控整个穿刺和扩张过程，对把握穿刺和扩张的深度及角度更有优势。③术中可以实时观察残余结石，便于寻找结石，提高结石取尽率。④超过5年应用X线定位的习惯和经验，在处理复杂性肾结石中显得更可靠。
理想的工作通道应当是与肾脏距离最短，尽可能达到各组肾盏，能最大限度的处理结石［3］。通道的大小直接关系到肾实质的损伤、出血、肾盂内压与取石的效率。传统的PCNL术，通道直径30～34 F，术中易损伤肾叶间血管、撕裂肾盏颈导致大出血，术中、术后输血率、肾周血肿、漏尿等发生率较高，所以目前临床上已很少应用。而具有中国特色的微通道经皮肾镜取石术(MPCNL)通道直径14～18 F，虽然对肾实质损伤小，术中出血少，操作安全性高，但因操作鞘直径小限制了较多的碎石取石设备的应用，尤其在处理复杂或体积过大的肾结石时往往显得“力不从心”。标准通道直径为24～30 F，目前国内外使用的多为直径24～26 F，可以置入多种新型的标准肾镜，操作视野开阔清晰，可以通过多种腔内碎石工具，进行多种能量形式的腔内碎石。所以在处理复杂性肾结石时，标准通道可能更具优势［4］。
瑞士EMS第三代气压弹道联合超声碎石清石系统是近10年在临床上逐步推广应用的碎石清石仪器。它有三种不同的工作方式：单纯气压弹道碎石、单纯超声碎石、气压弹道联合超声碎石。气压弹道联合超声碎石既能避免超声对较硬结石碎石效率低下的弱点，又能克服气压弹道清石效率低下的缺点［5］。国外有学者通过体外碎石试验发现，以完全碎石时间及结石碎片大小等参数比较，应用气压弹道联合超声碎石设备较单纯气压弹道或超声碎石可显着提高碎石、清石效率［6］。EMS三代自带的负压系统不仅可以将粉碎的结石清除出体外提高清石效率，而且可降低肾盂压力，减少尿外渗和感染［7］。其特制的结合式手柄使直径3.3 mm或3.8 mm中空超声探杆内能置入直径1.0 mm气压弹道探杆，有报道称超声内气压弹道探杆并不影响碎石清石的效率［8.9］。笔者的体会是在处理多发性结石或鹿角形结石时由于碎石时间较长，更需要较粗的弹道探杆和较宽的超声探杆以提高碎石、清石效率，而较粗的弹道探杆会使超声探杆内空间明显减小，两者组合使用影响了超声碎石、清石的效率，所以交替使用气压弹道和超声碎石效率更高。除脓肾外，一般先应用气压弹道将结石击碎成较小块，再调整好灌注液流量及吸引负压，通过超声碎石，利用负压作用吸引小块结石聚集至超声探针口，轻轻接触即可将结石粉碎，同时吸出体外。需要指出的是，在提高碎石效率的同时必须考虑到延长超声探杆寿命，所以将超声输出功率设定为60%～80%，术中避免长时间连续应用超声碎石清石。在多年应用过程中，还发现在超声探针与手柄，手柄与负压吸引管2处连接口容易有碎石堵塞导致超声碎石效率突然减弱，所以术中应经常注意疏通。
大出血、严重感染、肾脏及其他腹腔脏器的贯通伤是PCNL术常见的严重并发症［10］。本研究病例有2例出现大出血，其中1例明确为肾脏动静脉瘘；感染性休克1例；肠穿孔1例。术中大出血者多为肾盏颈撕裂和肾皮质撕裂［11］。由于采用X线实时监测穿刺扩张，所以术中未见肾盏颈撕裂而大出血。肾皮质撕裂主要是因为术侧肾脏周围粘连和在对通道以外肾盏进行碎石取石过程中过度摆动操作鞘所致［12］。本研究中经保守治疗成功的大出血者曾有肾盂切开取石手术史，开放手术后肾周粘连，患肾无法跟随工作通道摆动而致实质撕裂。笔者的经验教训是，术前通过CTU检查，对于患侧肾盂进行三维重建，选好有利于取石的目标肾盏；术中应以处理影响肾脏功能的肾盏部分结石为主要目的，不能过于追求取尽各盏内结石而过度摆动肾镜［13］。
复杂性肾结石因为结石嵌顿于肾盂输尿管连接部(UPJ)处或肾盏颈部而往往伴有感染。所以在穿刺扩张后如发现肾盂尿液浑浊或脓性，往往采用留置肾造瘘管充分引流1～2周后再行手术［14］。此类Ⅱ期PCNL术虽然提高了安全性，但患者需接受两次手术，增加了患者的痛苦、住院时间和经济负担。李建兴等［15］在低水流灌注下应用标准通道经皮肾镜Ⅰ期治疗14例感染性肾结石取得较满意效果，术后均未发生高热、休克等表现。本研究中7例术前有发热，最高体温均超过38.5℃，给予广谱喹诺酮类联合二代头孢抗生素治疗2～3 d后行PCNL术，其中5例发现肾盂尿呈脓性，结石周围有少量脓苔，留取肾盂尿液，在持续低压灌注下采用超声碎石清石，术后未出现感染性休克。Ⅰ期处理感染性结石，笔者的体会是，术前抗炎措施能使症状及体征缓解的感染性结石为Ⅰ期PCNL的前提之一；术中留取肾盂尿液行常规培养及药敏；先用负压吸引吸尽脓苔，再用超声碎石清石，尽量少用弹道碎石；严格控制灌注水压和碎石时间(碎石时间不宜超过60 min)；术中密切观察生命体征，术后加强监护；持续开放肾周引流管3 d，加强抗炎治疗。
术中结肠穿孔1例，患者为肾结石伴肾萎缩。预防腹腔脏器穿孔，笔者的体会是，术前常规行肠道准备，仔细阅读CT，检查是否存在后位结肠、肝脾肿大及肾萎缩；如存在上述情况，建议在超声科医师协助下改由B超定位穿刺，术后更需密切观察肾造瘘管引流液颜色［16］。
综上所述，标准通道经皮肾镜下气压弹道联合超声碎石是处理复杂性肾结石的重要方法，其具有创伤小、安全性高，结石残余率低等优点。但为预防严重并发症，需术前周密准备、术中仔细操作、术后严密观察。
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Combination of percutaneous pneumatic nephrolithotripsy and ultrasound lithotripsy through a standard channel treating complicated renal calculi
YAN WeiLI Huifeng▲WU ZhenqiCHEN YingCHEN PanGUO JianmingDepartment of Urinary Surgery,Qingpu Branch Hospital of Affiliated Zhongshan Hospital of Fudan University,Shanghai 201700,China
Objective To evaluate the efficacy and safety of standard channel.guided percutaneous pneumatic nephrolithotripsy combined with ultrasonic lithotripsy for the treatment of complex renal calculi.Methods From April 2011 to March 2013 in Qingpu Branch Hospital of Affiliated Zhongshan Hospital of Fudan University,70 cases（71 kidneys）of renal calculi were treated by percutaneous pneumatic nephrolithotripsy combined with ultrasonic lithotripsy. Clinical data were retrospectively analyzed.Results The percutaneous renal access was successfully established in 60 cases（61kidneys）underultrasoundguidance,immediatephaseⅠlithotripsywasperformed,phaseⅡandphaseⅢlithotripsy was performed for 9 cases（9 kidneys）and 1 case（1 kidney）.Single.tract procedure was performed on 66 cases（67 kidneys）, while double.tracts were was performed on 4 cases（4 kidneys）.The operation time ranged from 53 to 115 minutes with a mean of 71 minutes.The total stone clearance rate was 78.9%（56/71）in two months after the operation,while this of phaseⅠwas 66.2%（47/71）,this of phaseⅡwas 11.3%（8/71）,this of phaseⅢwas 1.4%（1/71）.During the operation,renal pelvic urine pus happened in 5 patients.Those stones were treated successfully in phaseⅠunder a low.pressure perfusion,while septic shock didn't occur after surgery.2 cases showed hemorrhage severely in 4.5 days after the operation,1 patient was better after conservative treatment,the other was cure after ultra.selective arterial embolization.1 case appeared intestinal perforation,was cured by given fasting for 2 weeks,enteral and parenteral nutritional support as conservative treatment.1 case of ureteral'stone steps'was treated by ureteroscopic lithotomy on the tenth day after operation,and retained the renal fistula for 2 weeks.No septic shock,pleural damage,kidney pedicle damage,and other serious complications were found during the period.The average hospital stay was 8.5 days. Conclusion Standard channel.guided percutaneous pneumatic nephrolithotripsy combined with ultrasonic lithotripsy for the treatment of complicated renal calculi is safe,effective,and minimally invasive.And a better preparation is necessary before operation to prevent serious complications.
Standard channel;Percutaneous nephro lithotomy;Pneumatic combined with ultrasonic lithotri psy;Complex renal calculi
R692.4
A
1673-7210（2014）02（a）-0064-04
2013.11.02本文编辑：李继翔)
上海市复旦大学附属中山医院青浦分院科研课题项目(项目名称：经皮肾镜下弹道联合超声碎石系统在复杂肾结石治疗中的应用)。
▲通讯作者
