赵剑虹 刘玲 邵亚琴 蒋希菁 沈岚 韩婵娜 孙忻
浙江省中西医结合医院妇产科，浙江杭州310003
透明质酸钠加优思明预防人工流产术后宫腔粘连的研究
赵剑虹 刘玲 邵亚琴 蒋希菁 沈岚 韩婵娜 孙忻
浙江省中西医结合医院妇产科，浙江杭州310003
目的研究透明质酸钠加优思明对预防人工流产术后宫腔粘连的疗效。方法选取2012年1月～2013年3月来浙江省中西医结合医院门诊自愿行人工流产手术的患者400例，将其分为A组(透明质酸钠+优思明组)、B组(透明质酸钠组)、C组(优思明组)和D组(对照组，仅按常规服抗生素及益母草颗粒剂)，每组100例。观察各组患者年龄、孕产次数、术后阴道流血持续时间和阴道流血量、首次月经复潮时间和月经量减少、发生周期性腹痛、发生阴道炎等，并比较各组患者子宫内膜厚度、孕囊最大径线和流产次数以及宫腔粘连发生率。结果①在术后阴道流血持续时间和阴道流血量，首次月经复潮时间和月经量是否减少、是否发生周期性腹痛、是否发生阴道炎方面比较，与D组比较，其他三组差异有统计学意义(χ2=6.012、7.541、7.187，P＜0.05)；上述指标A组明显优于B组和C组，差异有统计学意义(χ2=8.642、9.154，P＜0.05)。②与D组比较，其他三组子宫内膜明显增厚，差异有统计学意义(χ2=11.471，P＜0.05)，且A组子宫内膜厚度明显比B组和C组厚，差异有统计学意义(χ2=9.205，P＜0.05)。③各组患者粘连发生率比较，差异有统计学意义(χ2=7.283，P＜0.05)。结论透明质酸钠加优思明预防人工流产术后宫腔粘连是一种安全、有效的综合治疗措施。
透明质酸钠；优思明；宫腔粘连；人工流产
宫腔粘连是指子宫内壁粘连，造成宫腔全部或部分闭塞，导致的一系列症状。临床表现主要为闭经或月经过少、周期性腹痛、继发不孕与反复流产、早产，又称为阿谢曼综合征［1］，任何原因引起的宫腔内膜的破坏均可引起宫腔粘连，宫腔粘连与妊娠有关的约占91%，是人流吸宫、刮宫术后的远期并发症。现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年1月～2013年3月来浙江省中西医结合医院妇产科门诊自愿行人工流产手术的患者400例，年龄18～30岁，术前患者各项常规检查，无手术及口服避孕药的禁忌征，并记录患者年龄、孕次及体重等情况，签署知情同意书。采取随机分组的方法，将自愿行人工流产手术的患者分为A组、B组、C组和D组，各100例。四组患者的年龄、孕次及体重等一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。
1.2 方法
A组人工流产术后将10 mg/mL透明质酸钠(商品名：欣可聆)2 mL匀速注入宫腔内，于当天开始口服优思明(Schering GmbH&Co.Produktions KG，注册证号H20080335)，每天1片，连续服用3周，按常规服用益母草颗粒剂及抗生素；B组人工流产术后将2 mL的医用透明质酸钠凝胶匀速注入宫腔内，按常规服用益母草颗粒剂及抗生素；C组于术后当天开始口服优思明，每天1片，连续服用3周，常规服用益母草颗粒剂及抗生素；D组于当天开始仅服用益母草颗粒剂及抗生素，疗程为3周。
1.3 观察指标及疗效判定标准
1.3.1 观察各组患者年龄、孕产次数、术后阴道流血持续时间和阴道流血量，首次月经复潮时间和月经量减少、发生周期性腹痛、发生阴道炎以及子宫内膜厚度和宫腔粘连发生率，并比较各组患者子宫内膜厚度、孕囊最大径线和流产次数以及宫腔粘连发生率。宫腔粘连的诊断标准［2］：Ⅰ型：宫腔内膜显示清晰，内膜线部分不连续，于不连续区可见不规则的低回声区或低回声带，且与子宫肌层相连，范围小于宫腔长径的1/2。Ⅱ型：宫腔轻度分离，分离内径在1.0 cm以内，分离宫腔内可见稍高回声带，与宫腔前后壁相连。Ⅲ型：宫腔内膜显示欠佳，厚度较薄，小于0.2 cm，与周围肌层分界不清，可见多处不规则的低回声区，累及宫腔，范围大于宫腔长径的1/2。Ⅳ型：宫腔重度分离，分离内径在1.0 cm以上，为宫颈内口完全性粘连，引起宫腔积血。
1.3.2 宫腔粘连诊断标准将粘连程度分为轻、中、重度粘连。①宫腔粘连：术后月经量减少或闭经，经宫腔镜检查，可见宫腔内形成粘连，同时排除各种内分泌疾病；②月经减少：术后月经量比术前减少50%以上。
1.3.3 综合测量法，用量杯精确测量聚血盆内的血量，用垫巾上所附的手秤直接称出垫巾上血液的毫升数，所有纱布称重后减去产前重量除以员援园缘换算为血液容积；产床和衣服上沾染的血液采用面积法计量。若出血沾染范围大，则称量染血的治疗巾减去产包中同样治疗巾的重量换算为血液容积。
1.4 统计学方法
观察指标应用SPSS 13.0进行相关数据的分析，计量资料用均数±标准差(±s)表示，多组间的比较采用方差分析，组间两两比较用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计意义。
2 结果
2.1 各组术后一般情况比较
各组患者年龄和孕次比较差异无统计学意义(P＞0.05)，但在术后阴道流血持续时间和阴道流血量、首次月经复潮时间和月经量是否减少、是否发生周期性腹痛、是否发生阴道炎方面，其他三组与D组比较，差异有统计学意义(χ2=6.012、7.541、7.187，P＜0.05)；上述指标A组明显优于B组和C组，差异有统计学意义(χ2=8.642、9.154，P＜0.05)。见表1。
表1 各组术后一般情况比较
表2 各组子宫内膜厚度、孕囊最大经线和流产次数比较（s）
表2 各组子宫内膜厚度、孕囊最大经线和流产次数比较（s）
组别例数子宫内膜厚度( m m )孕囊最大径线( m m )流产次数(次) A组B组C组D组1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 F值P值7 . 6 7 ± 0 . 9 1 6 . 3 2 ± 1 . 1 4 6 . 0 5 ± 0 . 8 3 4 . 4 9 ± 1 . 5 7 8 . 0 1 4＜0 . 0 5 2 2 . 1 8 ± 4 . 2 1 2 1 . 0 9 ± 6 . 0 3 2 1 . 4 4 ± 5 . 2 8 2 0 . 1 3 ± 5 . 2 6 2 . 3 1 6＞0 . 0 5 2 . 5 5 ± 0 . 6 1 1 . 9 7 ± 0 . 4 7 2 . 0 2 ± 0 . 7 3 2 . 2 7 ± 0 . 7 7 1 . 9 5 4＞0 . 0 5
2.2 各组子宫内膜厚度、孕囊最大经线和流产次数比较
与D组比较，其他三组子宫内膜明显增厚，差异有统计学意义(χ2=11.471、P＜0.05)，且A组子宫内膜厚度明显比B组和C组增厚，差异有统计学意义(χ2=9.205，P＜0.05)；而在孕囊最大经线和流产次数方面，各组比较差异无统计学意义(χ2=2.316、1.954，P＞0.05)。见表2。
2.3 各组宫腔粘连发生率比较
A组发生轻度粘连5例，中度粘连3例，无重度粘连者；B组发生轻度粘连7例，中度粘连5例，重度粘连2例；C组发生轻度粘连9例，中度粘连7例，重度粘连3例；D组发生轻度粘连12例，中度粘连7例，重度粘连4例。各组患者粘连发生率比较，差异有统计学意义(χ2=7.283，P＜0.05)。见表3。
表3 各组宫腔粘连发生率比较[n/（%）]
3 讨论
随着性生活年龄的越来越年轻化以及人工流产率的上升，近年来的宫腔粘连的发病率呈上升趋势［3］，研究发现1.7%的继发性闭经和40%的不孕患者均有不同程度的宫腔粘连［4］，不规范的宫腔手术操作是引起宫腔粘连的主要原因，特别是过度搔刮宫壁及吸宫时负压过高，吸刮时间过长，吸头或刮匙反复进出宫口，损伤颈管黏膜等。反复进行人工流产在操作中会增加粘连发生概率。对于预防人工流产后粘连的发生率尚无有效方法，因此探索人工流产后如何预防宫腔粘连是当今妇科领域的一个研究重点［5］。
透明质酸钠是构成细胞外基质和细胞间质的主要成分，具有填充细胞空间、覆盖和保护细胞的作用；透明质酸钠分子中的羰基等其他极性基团可与水形成氢键而能结合大量的水，具有很强的保水能力和渗透压调节能力；透明质酸钠可与蛋白质形成复合物覆盖在组织细胞表面形成凝胶保护层，该结构具有很强的变形性和弹性，可起到滑动层和吸收应力的作用；透明质酸钠在创伤愈合、止血等方面的作用［6］。早在1968年Bebtley就发现组织受损后，最初变化的病变局部透明质酸钠含量明显增加。创伤开始愈合时，由血小板或周围细胞可产生一种活化因子，促进凝块中一种或多种血细胞合成透明质酸钠与血纤蛋白结合，填充至由血纤蛋白构成的网络中，使原有的血纤蛋白网状结构发生形变、溶胀，产生许多空隙，利于细胞向基质内浸润和移动，到目前为止，已证实的透明质酸钠对创伤愈合作用如下［7.8］：透明质酸钠与血纤蛋白结合，且形成复合物在伤口愈合过程中发挥构造作用；透明质酸钠与血纤蛋白构成的基质与血纤蛋白单独构成的凝块具有不同的结构，明显疏松，利于细胞向基质内的浸润和转移；透明质酸钠可促进粒细胞的吞噬活性，调节炎性反应；局部降解生成的低分子量的透明质酸钠促进血管生成。
优思明为短效避孕药，是一个创新的低剂量单相口服避孕药，含0.03 mg乙炔基雌二醇和3 mg屈螺酮，其组成成分屈螺酮具有强效孕激素活性及作用［9］，而且接近天然的孕激素成分让其临床应用中副作用出现的概率很少。常见的治疗宫腔粘连方法主要有以下三种［10.11］：①中药疗法。临床常采取中药腹腔灌注疗法，但临床效果差，治疗不易彻底。传统的中药治疗宫腔粘连是具有一定的效果，不过治标不治本，宫腔粘连是器质性病变，不分离粘连用药是治不好的。②物理治疗。加强营养，增加锻炼，提高机体免疫抵抗力。③宫腔镜疗法。检查治疗同步进行，防止传统治疗导致的漏诊、误诊等现象，对人体不造成损伤。在治疗子宫内膜异位症的同时，可有效防止疾病再次复发，避免传统开腹手术治疗带来的痛苦和反复发作等问题，愈后怀孕率高达98%以上。整个治疗过程在可视状态下操作，确保手术顺利进行，治疗子宫内膜异位症更安全。相比其他治疗方法治疗(如开腹手术治疗)，大大缩短了治疗时间，减轻了痛苦。术后2个月即可进行受孕［12.13］。
严崴巍［14］将2012年1月～2012年6月行人工流产术后的320例患者随机分成实验组和对照组，结果发现实验组的阴道流血量及时间、规律月经周期的建立时间以及生殖道感染与宫腔粘连发生率及重复流产率明显少于对照组(P＜0.05)，提示人工流产后立即口服复方短效避孕药可减少生殖道感染与宫腔粘连的发生率，有效地减少非意愿妊娠率及重复流产率。蒋军松［15］选取2008年8月～2011年7月的500例妇产科腹盆腔手术患者为研究对象，将其随机分为对照组和观察组，观察组中初次手术和再次手术患者的粘连发生率及重度粘连发生率均低于对照组(P＜0.05)，表明透明质酸钠在妇产科腹盆腔手术术后粘连预防中的临床效果明显，可显着降低粘连发生率。
本研究显示在术后阴道流血持续时间和阴道流血量、首次月经复潮时间和月经量是否减少、是否发生周期性腹痛、是否发生阴道炎方面比较，A、B、C三组都优于D组，差异有统计学意义(P＜0.05)；且A组明显优于B组和C组，差异有统计学意义(P＜0.05)。A、B、C三组子宫内膜厚度与D组比较，其他三组子宫内膜明显增厚，差异有统计学意义(P＜0.05)，且A组子宫内膜厚度明显比B组和C组增厚，差异有统计学意义(P＜0.05)。该结果提示使用透明质酸钠及优思明人工流产术后阴道出血量及时间都少于不用者，而月经量减少及周期性腹痛发生率亦少于不用者；尤其是两者合用较单用或不用者更佳。而子宫内膜厚度以两者都用组最厚，提示透明质酸钠与优思明合用可以帮助子宫内膜修复。
各组宫腔镜检查发生宫腔粘连的情况显示，A组发生轻度粘连5例，中度粘连3例，无重度粘连者；B组发生轻度粘连7例，中度粘连5例，重度粘连2例；C组发生轻度粘连9例，中度粘连7例，重度粘连3例；D组发生轻度粘连12例，中度粘连7例，重度粘连4例；各组患者粘连发生率比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。该结果提示透明质酸钠加优思明均可以预防人工流产后宫腔粘连，两者合用较单独使用效果更佳。
综上所述，透明质酸钠加优思明预防人工流产术后宫腔粘连是一种安全、有效的综合治疗措施。
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Research of Sodium Hyaluronate combined with Yasmin to prevent intrauterine adhesions after abortion
ZHAO JianhongLIU LingSHAO YaqinJIANG XijingSHEN LanHAN ChannaSUN XinDepartment of Gynecology and Obstetrics,Integrated Chinese and Western Medicine Hospital of Zhejiang Province, Hangzhou310003,China
Objective To study the treatment effect of Sodium Hyaluronate combined with Yasmin to prevent intrauterine adhesions after abortion.Methods 400 cases of women were performed artificial abortion voluntary from January 2012 to March 2013 in outpatient of Integrated Chinese and Western Medicine Hospital of Zhejiang Province.And they were divided into group A（Sodium Hyaluronate combined with Yasmin）,group B（Sodium Hyaluronate）,group C（Yasmin）and group D（Antibiotics and herba leonuri granules）with each group of 100 cases.The age,frequency and duration of vaginal bleeding and postoperative pregnancy were observed and compared,including the first time menstruation after tide time and menstrual quantity reduce,cyclical abdominal pain,whether caused by intrauterine adhesions of the relationship between the occurrence and degree,and endometrial thickness,gestational sac diameter,abortion times and the incidence of intrauterine adhesions.Results①Compare with group D,there were significant differences among group A,group B,group C（χ2=6.012,7.541,7.187,P＜0.05）;the above index in group A were obviously better than those in group B and group C（χ2=8.642,9.154,P＜0.05）.②Endometrial thickness in the other three groups was bigger than that in control group,with a significant difference（χ2=11.471,P＜0.05）,and endometrial thickness in group A was bigger than those in group B and C（χ2=9.205,P＜0.05）.③The incidence caused by intrauterine adhesions among the four groups had significant differences（χ2=7.283,P＜0.05）.Conclusion Sodium Hyaluronate combined with Yasmin to prevent intrauterine adhesions after abortion is a safe and effective combined therapy.
Sodium Hyaluronate;Yasmin;Intrauterine adhesions;Abortion
R711.74
A
1673-7210（2014）02（a）-0074-04
2013.10.09本文编辑：张瑜杰)
浙江省医学会临床科研基金项目(编号2011ZYC. A37)。
