韦 克 邓 军▲ 黄仕英 刘敬臣 杨瑞敏
1.右江民族医学院附属医院麻醉科，广西百色533000；2.广西医科大学第一附属医院麻醉科，广西南宁530021
体重超重或肥胖患者容量控制通气肺氧合功能障碍Logistic分析
韦 克1邓 军1▲黄仕英1刘敬臣2杨瑞敏2
1.右江民族医学院附属医院麻醉科，广西百色533000；2.广西医科大学第一附属医院麻醉科，广西南宁530021
目的Logistic分析体重超重或肥胖患者术中容量控制通气下肺氧合功能障碍因变量，寻求容量控制通气肺氧合功能障碍相关危险因素。方法回顾性研究75例体重超重或者肥胖患者（容量控制通气下择期行非心脏手术）。所有患者均采用丙泊酚+瑞芬太尼复合顺阿曲库铵靶控静脉输注进行麻醉诱导和麻醉维持。所有患者进行容量控制通气。年龄、性别、体重、身高、潮气量、气道压力以及血气分析结果为因变量行术中肺氧合功能障碍Logistic分析。结果年龄、身高、潮气量三个因变量是术中肺氧合功能障碍相关危险因素（P<0.01）。年龄、身高、潮气量三个相关因素的优势比（OR）分别是0.91、1 012 604.00、0.98。年龄、身高、潮气量三个相关因素的β系数：-0.09、13.83、-0.02。结论通过调节潮气量来干预容量控制通气肺氧合功能障碍，更有临床指导意义。
容量控制通气；肺氧合功能障碍；Logistic分析
世界卫生组织（WHO）估计，2015年全球将有23亿成年人体重超重，至少7亿成年人肥胖[1]。体重指数（BMI）是目前通用衡量肥胖的指标，BMI=体重（kg）/身高的平方（m2）。正常范围：18.5 kg/m2 本课题获得右江民族医学院附属医院（以下简称“我院”）伦理委员会批准，患者了解情况，并签署书面同意书。 1.1 纳入标准 ①ASAⅠ～Ⅱ择期非心脏手术，心功能分级Ⅰ～Ⅱ级；②年龄：20～60岁，BMI≥25 kg/m2且无肥胖低通气综合征；③平卧体位；④非神经外科以及腹腔镜等需要过度通气的手术；⑤术前无急性呼吸系统感染以及无慢性呼吸系统疾病急性发作；⑥无吸烟史；⑦术前及诱导后机械开始通气时无酸碱失衡及电解质紊乱；⑧无术前贫血以及肝、肾功能不全。 1.2 研究方法 回顾性分析我院2011年1月～2012年6月75例体重超重或肥胖患者拟在全麻容量控制通气择期行非心脏手术。患者输入林格液大约6mL/kg时，3μg/mL丙泊酚复合3 ng/mL瑞芬太尼靶控诱导，当患者神志消失后，予0.2 mg/kg顺阿曲库铵静脉注射，同时以2 L/min氧气面罩辅助呼吸；频率12次/min；3 min后，喉镜明视下行气管插管，潮气量（VT）：VT=体重（kg）×8 mL/kg，频率11次/min，呼吸比＝1∶2；50%氧气-空气2 L/min行容量控制通气。丙泊酚（2～3μg/mL）+瑞芬太尼（2～3 ng/mL）靶控持续输，间断0.05 mg/kg顺阿曲库铵静脉注射至术毕。容量控制通气1 h（1 h）血气分析，监测气道压力（PAW）。OI 1 h<300的患者，首先予以手法复张（气道平台压力35～55 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），时间6 s，3次）后，复合5 cm H2O呼气末正压（PEEP）+容量控制通气。术后送麻醉复苏室进行复苏，继续5 cm H2O PEEP+同步间歇指令通气（SIMV）。 1.3 研究指标 容量控制通气后1 h氧合指数（OI 1 h）为二分类应变量（OI 1 h<300肺氧合功能障碍；OI 1 h≥300肺氧合功能正常）。记录年龄、性别、体重、身高、体重指数、潮气量、pH、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、动脉血碳酸氢根离子浓度（[HCO3-]）、动脉血剩余碱（BE）、动脉血二氧化碳张力（TCO2）以及PAW等因变量。分析术中发生肺氧合功能障碍例数。 1.4 统计学方法 采用统计软件SPSS 13.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验或者确切概率检验。相关危险因素单因素行Logistic回归分析以及多因素非条件逐步Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。 2.1 一般资料统计 本文回顾性研究75例患者，其中术中发生肺氧合功能障碍（OI<300）的患者20例，肺氧合功能障碍发生率为26.7%，其中男7例，女13例，两者比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。20例OI<300的患者，经过予以手法复张（气道平台压力35～55 cm H2O，时间6 s，3次）后，联合5 cm H2O PEEP容量控制通气。术后复苏，继续5 cm H2O PEEP+SIMV。患者均能顺利拔气管导管，回病房。 表1 两组OI1 h＜300患者例数比较[n（%）] 2.2 Logistic回归分析结果 因变量单因素Logistic分析中，年龄、身高、潮气量三个因变量，其差异有高度统计学意义（P<0.01）。年龄、身高、潮气量三个因变量是术中肺氧合功能障碍相关危险因素。相关危险因素进行逐步多因素Logistic回归分析，最终进入多因素模型的主要危险因素为年龄、身高、潮气量，三个相关危险因素的优势比（OR）分别是0.91、1 012 604、0.98。年龄、身高、潮气量三个相关危险因素的β系数分别是：-0.09、13.83、-0.02。见表2、3。 75例患者中，其中肺氧合功能障碍患者20例，其发生率为26.7%，远远高于邱洁等[5]研究发现的肺氧合功能障碍发生率（3%～15%），可能与本文的研究对像是体重超重或者肥胖有关。20例肺功能障碍患者，其中女13例，男7例，χ2检验术中表明肺氧合功能障碍患者的性别差异无统计学意义。在肺氧合功能障碍因变量单因素Logistic分析中，性别不是容量控制通气氧合功能障碍的相关危险因素。 多因素Logistic分析可知，年龄也是术中肺氧合功给障碍主要危险因素，可能与随着年龄的增长（特别是老年患者），肺功能也随之退行性改变[6]。马良赟等[7]认为高龄也是术后肺部并发症的危险因素。本文研究也发现年龄是术中肺功能障碍的保护相关危险因素（β系数<0），与上述观点一致。身高是要术中容量控制通气肺功能障碍的主要相关危险因素（β系数＞0），在体重超重或者肥胖患者中，身高与体重指数成反比，肥胖患者易在术中出现肺功能障碍可能与肺不张有关，其在在麻醉诱导后、拔管后、以及拔管后24 h候仍有肺不张有关。Eichenberger等[3]通过胸部CT扫描发现，肥胖患者在麻醉诱导后、拔管后、以及拔管后24 h候仍有肺不张。 本文通过多因素Logistic分析发现，潮气量是术中肺氧合功能障碍的主要危险因素[β（-0.02），OR=0.98]。大潮气量有可能增加术中肺氧合功给障碍发生风险。有研究发现，大潮气量容量控制通气可能引起容量伤，减少潮气量可以减少肺内皮细胞和上皮细胞的损伤，减少潮气量能降低22%ARDS病死率[8]。Manicone[9]认为小潮气量容量控制通气可以明显地提高急性呼吸窘迫综合征患者生存率和部分地减少张力相关性肺上皮细胞和内皮细胞损伤以及炎症介质的释放。容量伤是比较常见机械相关性肺损伤（VILI）的原因。姜威等[10]通过大鼠实验发现3 h大潮气量容量控制通气下对正常肺不仅产生肉眼改变，而且光镜下也有特殊改变如肺泡破裂融合、小血管断裂、肺泡腔内出血。若无及时、有效的干预措施，肺氧合功能障碍（OI<300），最终发展成为急性肺损伤、系统性炎性反应，最终变为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。围术期患者出现肺氧合功功能障碍延长患者的住院时间，增加术后肺部并发症的发病率和病死率[11]。患者的年龄及身高虽然是术中肺氧合功能障碍主要相关因素，但是年龄与身高在就医时固定，在围术期是没有办法调节。潮气量是容量控制通气的参数之一，可以术中、术后容量控制通气中可以调节潮气量。小潮气量肺保护性容量控制通气在预防体重超重或者肥胖患者术中肺氧合功能障碍指导意义[12-13]。 综上所述，年龄、身高以及潮气量是体重超重或者肥胖患者术中容量控制通气相关性肺氧合功能障碍主要相关危险因素，年龄与潮气量是容量控制通气相关性肺氧合功能障碍的主要保护因素。通过调节潮气量来干预容量控制通气肺氧合功能障碍发生，更加具有临床指导意义。 表2 术中肺氧合功能障碍危险因素单因素Logistic回归分析结果 表3 术中肺氧合功能障碍危险因素多因素非条件逐步Logistic回归分析 [1]Nguyen DM，El-Serag.The Epidemiology of Obesity[J]. 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Logistic regression analysis of overweight or obese patients'pulmonary oxygenation dysfunction under volume controlled ventilation WEIKe1DENG Jun1▲HUANG Shiying1LIU Jingchen2YANGRuimin2 Ob jective To seek related dangerously factors in pulmonary oxygenation dysfunction under volume controlled ventilation by Logistically analyzing defend variables thatwere to be induced pulmonary oxygenation under volume controlled ventilation dysfunction.Methods 75 cases of overweight or obese patientswhich were undergone elective no-cardiac operation with volume controlled ventilation were retrospectively studied.During anesthesia induction and anesthesia maintenance,Propofol and Remifentanil were perfused by target-controlled infusion in all patients. cisatracurium was intermittently infused by vein.After laryngoscope intubation,volume controlled ventilation was begun in all patients.Dependent variables including age,sex,weight,height,tidal volume,PAW,and blood gas analysis resultswere Logistic analyzed for intra-operative pulmonary dysfunction.Results Age,height,tidal volume of the dependent variable were intra-operative pulmonary oxygenation dysfunction related risk factors(P<0.05).The age′s odd rate(OR),the height′s OR and the tidal volume′s OR were 0.91,1 012 604.00,0.98 respectively.Theβcoefficient of age,theβcoefficient of height and theβcoefficient of tide volume were-0.09,13.83,-0.02 respectively.Conclusion To intervene of oxygenation dysfunction under volume controlled venilation by adjusting the tidal volume,it hasmore clinical significance. Volume controlled ventilation;Pulmonary oxygenation dysfunction;Logistic regression analysis R614 C 1673-7210（2014）02（c）-0140-04 2013-10-12本文编辑：卫轲） 右江民族医学院院级科研项目立项课题（编号YY2013KY003）。 韦克（1970-），男，广西田阳人，医学硕士；研究方向：肥胖患者肺氧合功能障碍相关研究。 ▲通讯作者1 材料与方法
2 结果
3 讨论
1.Department of Anaesthesiology,the Affiliated Hospital of Youjiang Medical College,Guangxi Zhuang Autonomous Region,Baise 533000,China;2.Departmentof Anaesthesiology,the First Affiliated Hospital of GuangxiMedical University,Guangxi Zhuang Autonomous Region,Nanning 530021,China
