周金强 王 辉 张金燕 李 娜 张慧芳 刘艳莲

河北省涿州市医院胸外科，河北涿州 072750

肋骨骨折是胸部创伤中最常见的类型，在胸部闭合性损伤中占2/3 以上[1]，随着社会发展，车祸伤增多，近年来该类患者有逐年增加的趋势。 因为解剖位置及肋骨形态因素影响， 肋骨骨折多集中于第4～9肋。发生3 根以上相邻肋骨同时有两处或以上的骨折称为多根、多处肋骨骨折，因局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，又称为连枷胸[2]，是肋骨骨折中较为严重的一种，也最容易出现肺部并发症或因呼吸、循环障碍而危及生命。 本研究对保留肋骨骨膜内固定手术治疗及行保守治疗[3]的多发肋骨骨折患者进行对照，发现手术治疗术后肺部并发症发生率明显低于保守治疗，临床效果满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择涿州市医院2006 年7 月～2013 年6 月收治的多发肋骨骨折患者94 例， 其中行肋骨骨折内固定术[4]治疗的患者54 例（A 组），手术术式：肋骨骨折切开复位保留肋骨骨膜内固定术[5]；行保守治疗的患者40 例（B 组），作为对照比较。 A 组患者中男37 例，女17 例，年龄21～68 岁，平均48 岁；车祸伤29 例，高处坠落摔伤13 例，钝器击伤3 例，重物砸伤9 例；单侧肋骨骨折37 例，双侧肋骨骨折17 例，多根多段骨折12 例，骨折根数为4～11 根，骨折断端均有不同程度错位；合并血、气胸39 例，合并右主支气管裂伤1 例，合并肺挫伤51 例，有明显胸廓塌陷畸形9 例，胸壁软化连枷胸11 例。 B 组患者中男23 例，女17 例，年龄17～63 岁，平均41 岁；车祸伤25 例，高处坠落摔伤9例，钝器击伤1 例，重物砸伤5 例；单侧肋骨骨折22例，双侧肋骨骨折18 例，其中多根多段骨折7 例，骨折根数为3～9 根；合并有血、气胸27 例，合并肺挫伤31 例，未发现有明显胸廓塌陷畸形者，胸壁软化连枷胸3 例。 两组病例年龄、性别、受伤机制、骨折程度等一般资料比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

A 组：入院后视患者损伤的严重程度给予积极术前准备，重症患者首先给予纠正休克及改善呼吸功能治疗。 术前常规胸片及胸部CT 检查，而三维肋骨重建不作为常规检查。术前根据手术部位设计好患者体位、切口选择、需要复位固定的肋骨及固定方式，手术均选用单腔气管插管、静脉复合全身麻醉，患者术中无需特殊体位，一般选用侧卧位，切口选择尽量位于肋骨骨折胸壁软化区的中央位置，术中应用高频电刀逐层切开胸壁诸层并尽可能清除肌层中瘀血，充分显露肋骨骨折断端， 复位固定时无需切开肋骨骨膜，这样可保证肋骨血运，更利于骨折断端愈合，术中根据需要选择肋间切口进胸探查，彻底清除胸腔内积血及血凝块，术后常规放置胸腔闭式引流管。 本组病例中合并肺裂伤26 例，均予以修补，有1 例合并右侧主支气管裂伤， 应用气管缝合线予以修补。 病例中的32例，肋骨骨折断端应用的是镍钛合金爪型板，22 例应用记忆合金肋骨环抱器， 术后骨性胸廓稳定性良好，两者固定效果无明显区别。

B 组：患者入院后均给予吸氧、胸带外固定、预防性应用抗生素、祛痰、止痛、中成药促进骨折愈合等治疗，根据病情需要选择应用止血药。 血气胸明显者放置胸腔闭式引流管。其中3 例连枷胸患者中2 例采用胸壁加压包扎，1 例采用巾钳重力牵引[6]，3 例伤后均采用了无创呼吸机正压通气治疗。

1.3 记录指标

观察两组治疗效果及患者伤后肺部并发症发生情况。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 16.0 对数据进行分析， 计数资料以率表示，采用χ2检验。 以P < 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

A 组：本组患者术后第2～3 天即可下床站立或行走，术后咳嗽时胸部疼痛减轻，咳痰效果良好，术后第3 天复查胸片时发现肺不张7 例， 经加强雾化吸入，辅助咳嗽、排痰后第7 天复查胸片4 例好转，另3 例患者出现咳黄色粘痰伴发热转成肺部感染 （原因：①高龄；②平素大量吸烟且合并慢性阻塞性肺疾病），据痰培养鉴定结果加强抗感染治疗并辅助纤维支气管镜行肺内灌洗吸痰治疗后复查胸片显示3 例均痊愈。本组患者平均住院时间12.5 d。

B 组：本组患者早期胸部外伤疼痛较重，平均下床时间在术后第5 天，因疼痛致咳嗽功能受限，咳痰不利，伤后3 d 胸片发现16 例出现肺叶不张，同法予雾化吸入及辅助排痰，其中4 例于伤后第7 天复查胸片时好转， 另12 例患者在伤后第4～7 天出现咳脓痰伴发热，胸片检查证实出现肺部感染，其中1 例连枷胸患者出现呼吸衰竭转入重症监护室， 给予气管插管，呼吸机辅助机械通气[7]治疗3 d 后好转，其余11例患者均多次行纤维支气管镜肺灌洗[8]吸痰，并辅以抗感染治疗后方痊愈出院。本组患者平均住院时间17.0 d。

A 组患者治疗后肺不张及肺部感染发生率均低于B 组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 见表1。

表1 两组患者受伤治疗后肺部并发症发生率情况比较[n（%）]

3 讨论

肋骨骨折是常见的胸外科疾病。由于工业化发展及车辆增多导致交通事故增加，创伤所致的肋骨骨折患者逐年增加，且重型的多根多段肋骨骨折（连枷胸）患者所占比例也不断上升。连枷胸的主要病理生理变化[9]为反常呼吸和低氧血症。 连枷胸所致胸壁软化和反常呼吸运动[10]可导致纵隔摆动，从而成为影响呼吸、循环的重要因素之一，严重时可以导致呼吸窘迫综合征（ARDS）的发生[11]。 伤者吸气时胸壁下陷，伤侧肺膨胀不全；呼气时胸壁外凸，胸腔内压力不能增加，呼气量减少；反常呼吸大幅度减少通气量，是连枷胸患者发生呼吸功能不全及诱发呼吸衰竭的重要因素；肋骨骨折引起的胸痛、血气胸等因素所致的胸廓运动障碍以及外伤所致的肺挫伤易导致肺膨胀不全，引发肺部炎症、肺不张。

对多发肋骨骨折的治疗， 目的主要是恢复胸廓的稳定性和有效支撑， 避免和减少伤后并发症的出现，重点防治ARDS，对存在浮动胸壁合并肺挫伤的重症患者，胸廓的完整性是病情转归的重要因素。 近几年胸外科医生对多发性肋骨骨折的治疗观点从保守治疗向手术内固定方向有了比较积极的转变，石应康[12]认为手术固定浮动胸壁能有效地恢复胸廓完整、肋骨连续，增加潮气量，降低呼吸频率并减少呼吸功耗，加速患者康复，减少并发症。 传统的宽胶布固定、棉垫加压包扎、巾钳重力牵引等保守治疗方法虽然在治疗中能收到一定的效果， 但由于上述方法一定程度上限制了患者的呼吸运动， 且不能使骨折断端达到解剖复位，患者疼痛程度减轻不明显，患者卧床时间较长，伤后发生并发症的概率较高，对于重症患者如出现ARDS 可因病情进展出现呼吸功能衰竭而危及生命。 因此，传统外固定方法在临床实际工作中仅适用于轻型患者及作为临时措施使用， 近几年来切开复位内固定手术治疗技术[13]发展迅速，骨折固定的材料研发也是不断更新。 从早期钢丝、钢板、克氏针发展到现在的髓内可吸收钉、 镍钛合金爪型肋骨板、记忆合金接骨器[14-15]，新材料的出现使手术的操作更加简便，且手术固定效果更加完美，使手术创伤减小，并缩短了手术时间，这些发展也使得手术技术得到更加快速的推广， 为更广大的患者提供了更及时、高效的救治。 当然也不是所有肋骨骨折患者都应该选择手术内固定治疗， 对于2 根及以下的肋骨骨折或后肋骨折的患者，如果胸廓稳定性较好，患者疼痛较轻，对呼吸运动影响不大，能自主咳嗽、排痰，患者平素肺功能较好，发生肺部并发症的概率也会比较低， 此类患者给予常规保守治疗也能顺利康复。 对患者来说，可以减轻因手术创伤带来的疼痛并能减少一定的经济负担[16-17]。

准确掌握好手术适应证，内固定手术对危重症肋骨骨折患者的救治是非常有效和适宜的方法，经大量临床实践证明，该术式技术操作简便易行，手术时间较短，对患者的创伤小，同时术中可清理患者胸壁肌层及胸腔内陈旧积血，减轻患者炎性反应，手术可将肋骨骨折解剖复位，恢复骨性胸廓完整性，实践也证明手术后胸廓的稳定可明显减轻患者的疼痛，对降低肺部并发症的发生也有着积极的影响，并有效缩短了患者的住院时间。

综上所述，保留肋骨膜肋骨内固定术对减少肋骨骨折伤后肺部并发症具有明显效果。

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