秦静 李湘
广西医科大学第一附属医院麻醉科，广西南宁530021
不同复温时间对肝癌术后低体温患者早期康复的影响
秦静 李湘
广西医科大学第一附属医院麻醉科，广西南宁530021
目的探讨原发性肝癌患者术后早期体温恢复对患者术后康复的影响，为肝癌专科护理提供科学依据。方法选择2012年5月～2014年8月广西医科大学第一附属医院择期全身麻醉下行肝癌切除术后低体温患者90例，随机分为三组：快速复温组（体温于20～30 min恢复正常，A组），缓慢复温组（体温于＞30～60 min恢复正常，B组），延迟复温组（体温＞60 min恢复正常，C组），每组各30例。各组均采用暖风毯进行复温，观察各组术后麻醉复苏室（PACU）停留时间、腹腔引流量、自主呼吸恢复时间、拔除气管插管时间、寒颤及烦躁等并发症、术后切口愈合及住院时间等。结果麻醉清醒时间A组[（27.76±23.78）min]和B组[（51.09±41.95）min]明显短于C组[（69.90± 40.53）min]，PACU停留时间A组[（75.47±30.17）min]和B组[（86.23±36.16）min]明显短于C组[（111.40±37.60）min]，自主呼吸恢复时间A组[（15.41±9.79）min]和B组[（27.51±22.05）min]明显短于C组[（41.05±27.07）min]，拔除气管插管时间A组[（49.88±31.27）min]和B组[（63.90±38.49）min]明显短于C组[（89.50±48.41）min]，差异有统计学意义（P＜0.05）；且与C组比较，A组和B组腹腔引流量明显减少，寒颤、躁动发生率降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。C组的切口愈合时间[（10.94±2.4）d]较A组[（7.31±1.68）d]和B组[（6.64±1.61）d]明显延长，差异有统计学意义（P＜0.05）；B组术后住院时间[（8.86±1.96）d]较C组[（11.35±2.59）d]缩短，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论复温时间＜60 min利于缩短麻醉清醒时间、PACU停留时间、自主呼吸恢复时间及拔除气管插管时间，减少复苏期寒颤、烦躁等并发症的发生率，同时还减少了腹腔引流量，缩短切口愈合时间和术后住院时间，更利于患者术后早期康复。
原发性肝癌；低体温；麻醉复苏；康复
原发性肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，以下简称“肝癌”）是一种常见的恶性肿瘤，手术切除是目前肝癌的主要治疗方案[1-2]。由于手术创面大、术中失血、失液多，手术及麻醉时间长等影响使患者在术后易发生低体温[2-3]，而不同的复温时间对患者术后麻醉复苏及康复疗效的影响也各不相同，且报到鲜少。因此本研究采用保温毯复温探讨不同复温时间对患者术后机体康复的影响，进一步阐明早期恢复患者体温的意义，为临床围术期有效的体温管理提供理论依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择广西医科大学第一附属医院2012年5月～2014年8月择期全麻下行肝癌切除术后低体温患者90例，均为ASAⅠ～Ⅱ级，年龄24～72岁，体重指数17.36～30.59 kg/m2，肿瘤直径2.0～19.0 cm，手术时间2～7.3 h，随机分为三组：快速复温组（体温于20～30 min恢复正常，A组），缓慢复温组（体温于＜30～60 min恢复正常，B组），延迟复温组（体温＞60 min恢复正常，C组），每组各20例。三组均采用暖风毯进行复温。本研究经相关医学伦理委员会批准，所有患者和/或家属均知情同意并签署知情同意书。
1.2 方法
1.2.1 麻醉方法入室后开放静脉通道，所有患者均采用静吸复合麻醉。术前30 min肌注阿托品0.5 mg、地西泮10 mg。以丙泊酚3.0～3.5μg/mL、瑞芬太尼3.0～3.5 ng/mL血浆靶控输注、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg静脉注射进行麻醉诱导，气管插管后接麻醉机机械通气，呼吸频率为11～13次/min，潮气量为8～10 mL/kg，维持PetCO230～35 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。术中持续吸入1%～2%七氟烷，丙泊酚2.0～4.0μg/mL、瑞芬太尼3.0～4.0 ng/mL速度持续血浆靶控输注维持麻醉，必要时间断推注顺式阿曲库铵0.4 mg/kg维持肌松。术毕停止吸入七氟烷，给予芬太尼3μg/kg镇痛，送入术后麻醉复苏室（patient anesthesia care unit，PACU）复苏。
1.2.2 监测方法患者在进入PACU即刻采用飞利浦IntelliVue MP70患者监护仪监测心电图、心率、无创血压、血氧饱和度、呼吸。采用耳式体温计（倍尔康ET001）测量鼓膜温度作为体温，患者复温时间为患者术毕体温恢复至36℃的时间。于麻醉前、进入PACU后至离开PACU时每15 min测量一次体温并记录。将PACU室温恒定设置为24～25℃，湿度40%～60%。患者进入PACU后采用一次性充气式暖风毯（COVI DOENTMFull-Body/Multi Access Blanket）覆盖于患者体表，暖风机War TouchWT-5900选择升温档位43℃，将暖风吹向覆盖于患者体表的暖风毯内，为确保充气后的暖风毯更贴近患者，将棉被覆盖于保温毯之上，根据患者体温变化情况进行暖风机温度档调节。
1.2.3 观察指标观察患者术后PACU停留时间、腹腔引流量、自主呼吸恢复时间、拔除气管插管时间、寒颤及烦躁等并发症、术后首日进食时间、肛门排气时间、切口愈合时间及住院时间等。
1.3 统计学方法
采用统计软件SPSS 16.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组患者术前一般资料情况
三组患者的性别、年龄、体重指数、术前肝功能Child分级、巴塞罗那肝癌分期、麻醉分级（ASA）、肿瘤直径比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。
2.2 三组患者术中情况
三组患者手术室温度、手术时间、术中出血量、术中输液量、麻醉前体温及肝脏切除部位比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。
表2 三组患者术中资料情况
表2 三组患者术中资料情况
组别例数手术室温度（℃）手术时间（h）术中出血量（mL/kg）术中输液量（mL/kg）麻醉前体温（℃）肝脏切除部位（例）左半肝右半肝不规则切除快速复温组缓慢复温组延迟复温组F/χ2值P值30 30 30 24.84±0.95 24.74±0.88 24.43±0.84 1.147 0.323 3.98±1.40 4.33±1.37 4.26±1.23 0.432 0.651 13.24±8.40 11.79±9.70 14.68±8.74 3.048 0.213 55.23±20.92 61.97±23.56 63.16±28.25 5.375 0.176 36.72±0.30 36.62±0.24 36.60±0.22 5.208 0.075 2 6 6 14 11 16 4.984 0.289 14 13 8
2.3 三组患者麻醉复苏时各指标的影响
三组PACU室温比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。与延迟复温组比较，快速复温组与缓慢复温组PACU停留时间、麻醉清醒时间、自主呼吸恢复时间、拔除气管导管时间明显缩短，腹腔引流量明显减少，差异有统计学意义（P＜0.05）；而麻醉清醒时间快速复温组又短于缓慢复温组，差异有统计学意义（P＜0.05）；快速复温组与缓慢复温组PACU停留时间、自主呼吸恢复时间、拔除气管导管时间及腹腔引流量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。三组复苏期寒颤、躁动比较差异有统计学意义（P＜0.05），且快速复温组寒颤发生率明显低于延迟复温组，躁动发生率快速复温组也明显低于缓慢复温组和延迟复温组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。
2.4 三组患者术后康复指标比较
三组患者术后首进食时间及肛门排气时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。延迟复温组的切口愈合时间较快速复温组、缓慢复温组明显延长，差异有统计学意义（P＜0.05）；缓慢复温组术后住院时间明显短于延迟复温组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。
表3 三组患者麻醉复苏指标比较
表3 三组患者麻醉复苏指标比较
注：与延迟复温组比较，※P＜0.05；与缓慢复温组比较，▲P＜0.05；PACU：术后麻醉复苏室
组别例数PACU室温（℃）PACU停留时间（min）腹腔引流量（mL）麻醉清醒时间（min）自主呼吸恢复时间（min）拔除气管插管时间（min）快速复温组缓慢复温组延迟复温组F/χ2值P值30 30 30 25.60±0.86 25.30±1.09 25.32±1.29 0.464 0.631 75.47±30.17※86.23±36.16※111.40±37.60 5.335 0.007 94.11±90.14※106.79±74.90※156.50±94.55 6.189 0.045 27.76±23.78▲※51.09±41.95※69.90±40.53 12.251 0.002 18.41±9.79※27.51±22.05※41.05±27.07 6.544 0.002 49.88±31.27※63.90±38.49※89.50±48.41 4.877 0.010寒颤[n（%）] 5（16.7）10（33.3）15（50.0）7.500 0.024躁动[n（%）] 3（10.0）※▲11（36.7）12（40.0）7.897 0.019
表4 三组患者术后康复指标比较（d，）
表4 三组患者术后康复指标比较（d，）
注：与延迟复温组比较，※P＜0.05
组别例数术后首进食时间肛门排气时间切口愈合时间术后住院时间快速复温组缓慢复温组延迟复温组F值P值30 30 30 2.64±0.79 2.43±0.59 2.67±0.76 0.525 0.667 2.81±0.73 2.65±0.77 3.00±0.91 0.980 0.407 7.31±1.68※6.64±1.61※10.94±2.4 7.385 0.001 9.79±2.53 8.86±1.96※11.35±2.59 5.312 0.007
3 讨论
肝部分切除是目前肝癌患者进行根治性综合治疗主要的手段。在手术过程中，由于患者术野长时间暴露于较低温的手术室环境，以及各种麻醉药物的作用和肝脏在机体静息状态下作为最主要的代谢产热器官被部分切除，术中失血及输注大量液体和库存血等原因，致使机体产热与散热失去平衡，导致肝癌手术患者术中及术后容易发生低体温[5-6]。而低体温可导致严重的术后并发症，对患者术后早期复苏效果及术后康复治疗过程都能造成不利影响[7-8]，而对术后低体温患者进行积极的复温有利于患者早期康复。
体温过低不仅延长麻醉药物在机体的作用时间，还导致患者苏醒恢复延迟，增加其呼吸抑制、呕吐、误吸等意外并发症的发生[8-10]，本研究中快速复温组、缓慢复温组的麻醉清醒时间、PACU停留时间、自主呼吸恢复时间及拔除气管插管时间均明显短于延迟复温组,差异有统计学意义（P＜0.05）。术中的低体温还可通过改变血小板功能、降低凝血因子活性和改变纤溶状态从而影响患者的凝血功能，导致凝血功能障碍，导致出血时间延长[11-12]。本研究中延迟复温组腹腔引流量[（156.50±94.55）mL]较快速复温组[（94.11± 90.14）mL]及缓慢复温组[（106.79±74.90）mL]也明显增多,差异有统计学意义（P＜0.05），与张淑月等[13]及吴秀红等[15]报道的低体温患者术后腹腔引流液较多一致。术后低体温可诱发机体出现寒战，增加机体氧耗，有报到显示麻醉复苏期的寒颤发生率为5%～65%[4，15]，而在阚泽云[16]实验的中也证实了通过保暖及预防低体温等措施可有效减少和抑制寒颤的发生，本研究结果也显示延迟复温组寒颤发生率（50.0%）较缓慢复温组（33.3%）和快速复温组（16.7%）高，差异有统计学意义（P＜0.05），提示复温时间越长，机体受低体温的影响越大，寒颤的发生率越高。低体温导致凝血功能障碍也可影响手术切口的愈合。切口愈合情况是影响患者住院时间的重要的因素之一[17]，切口愈合恢复延迟，即使未发生感染，低体温患者住院时间也较未发生低体温的患者延长20%[18]，本研究中延迟复温组的切口愈合时间较快速复温组、缓慢复温组显着延长，差异有统计学意义（P＜0.05），而快速复温组和缓慢复温组的术后住院时间也较延迟复温组缩短。
综上所述，复温时间＜60 min利于缩短麻醉清醒时间、PACU停留时间、自主呼吸恢复时间及拔除气管插管时间等，改善患者术后复苏效果，减少复苏期寒颤、烦躁等并发症的发生率，同时缩短了切口愈合时间及住院时间，更有利于患者术后早期康复。
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Effects of different rewarming time on early rehabilitation of hepatocellular carcinoma in patients with postoperative hypothermia
QIN Jing LI Xiang
Department of Anesthesiology,the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University,Guangxi Zhuang Autonomous Region，Nanning 530021,China
ObjectiveTo explore effects of early postoperative rewarming on postoperative recovery of patients with liver cancer,and provide a scientific basis for liver cancer specialist care.MethodsNinty patients of liver cancer in postoperative hypothermia undergoing general anesthesia,from May 2012 to August 2014,in the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University,were randomly divided into three groups,with 30 cases in each group,fast rewarming group(temperature at 20-30 min returning to normal,group A),slow rewarming group(temperature at＜30-60 min returning to normal,group B),and delayed rewarming group(temperature at time＞60 min returning to normal,group C). All groups were given warm blanket rewarming,PACU residence time,abdominal drainage,spontaneous breathing recovery time,extubation time,chills and irritability and other complications,postoperative wound healing time and dura tion of postoperative hospitalization were observed.ResultsThe Anesthesia recovery time of group A[(27.76±23.78)min] and group B[(51.09±41.95)min]were significantly shorter than that of group C[(69.90±40.53)min],PACU residence time of group A[(75.47±30.17)min]and group B[(86.23±36.16)min]were significantly shorter than that of group C [(111.40±37.60)min],spontaneous breathing recovery time of group A[(15.41±9.79)min]and group B[(27.51±22.05)min] were significantly shorter than that of group C[(41.05±27.07)min],endotracheal intubation time of group A[(49.88± 31.27)min]and group B[(63.90±38.49)min]were significantly shorter than that of group C[(89.50±48.41)min],the differences were statistically significant(P＜0.05).Compared with group C,abdominal cavity drainage volume in group A and group B were significantly reduced,the incidence of anesthesia recovery chills and agitation in group A andgroup B were significantly lower,the differences were statistically significant(P＜0.05).The postoperative wound healing time of group C[(10.94±2.4)d]was significantly longer than those of group A[(7.31±1.68)d]and group B[(6.64± 1.61)d],the differences were statistically significant(P＜0.05),duration of postoperative hospitalization in group B [(8.86±1.96)d]was significantly shorter than that in group C[(11.35±2.59)d],the differences were statistically significant(P＜0.05).ConclusionRewarming time less than 60 min is benefit to shorten the anesthesia recovery time,PACU residence time,spontaneous breathing recovery time and endotracheal intubation time,and to reduce the incidence of the recovery period chills,irritability and other complications.It also reduces the abdominal cavity drainage,shorten wound healing time and duration of postoperative hospitalization in patients,is more conducive to early rehabilitation.
Hepatocellular carcinoma;Hypothermia;Anesthesia recovery;Rehabilitation
R614
A
1673-7210（2015）07（b）-0160-04
2015-02-09本文编辑：苏畅）
