张冬艳 王建忠 李学超 谷玉秀
[摘要] 目的 探讨影响小儿嗜肺军团菌肺炎合并肺炎支原体感染预后不良的危险因素。 方法 回顾性分析2014年1月～2017年1月秦皇岛市妇幼保健院收治的151例嗜肺军团菌肺炎合并肺炎支原体感染患儿的临床病例资料，根据预后情况将其分为预后良好组（n = 112）及预后不良组（n = 39），并采用单因素分析及多因素Logistic回归分析明确预后不良的危险因素。 结果 151例嗜肺军团菌肺炎合并肺炎支原体感染患儿经常规综合治疗后，预后良好者112例，预后不良者39例，预后不良发生率为25.83%。与预后良好组比较，两组性别差异无统计学意义（P > 0.05）;预后不良组年龄<5岁、病程≥7 d、有使用免疫抑制剂史、外周血CD4+/CD8+<1.4、IgA<0.69 g/L、伴哮喘病史及幽门螺杆菌抗体阳性的构成比均明显高于预后良好组（P < 0.05），且均是嗜肺军团菌肺炎合并肺炎支原体感染患儿预后不良的独立危险因素（OR = 3.362、3.036、3.753、4.235、3.897、2.968、3.562，P < 0.05）。 结论 嗜肺军团菌肺炎合并肺炎支原体感染患儿预后不良的发生与年龄、病程、免疫抑制剂的使用、CD4+/CD8+降低、IgA降低、哮喘病史及幽门螺杆菌抗体阳性有关，对临床治疗具有重要的指导价值。
[关键词] 患儿;嗜肺军团菌;肺炎支原体;危险因素
[中图分类号] R725.6 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2019）01（c）-0089-04
[Abstract] Objective To explore the risk factors of poor prognosis of children with Legionella pneumophila pneumonia combined with Mycoplasma pneumoniae infection. Methods The clinical data of 151 children with Legionella pneumoniae pneumonia complicated with Mycoplasma pneumoniae infection admitted to Maternal & Child Care Centre of Qinhuangdao from January 2014 to January 2017 were retrospectively analyzed. According to the prognosis， the children were divided into good prognosis group （n = 112） and poor prognosis group （n = 39）. The risk factors of poor prognosis were identified by univariate analysis and multivariate logistic regression analysis. Results After routine comprehensive treatment of 151 children with Legionella pneumoniae pneumonia complicated with Mycoplasma pneumoniae infection， 112 cases had good prognosis， 39 cases had poor prognosis， and the incidence of adverse prognosis was 25.83%. There was no significant difference in genders between the poor prognosis group and the good prognosis group （P > 0.05）. The constituent ratios of the age<5 years old， the course of disease≥7d， the history of using immunosuppressive agents， the peripheral blood CD4+/CD8+<1.4， IgA<0.69 g/L， with history of asthma and helicobacter pylori antibody positive of the poor prognosis group were significantly higher than those of the good prognosis group （P < 0.05）， all of which were the independent risk factors of poor prognosis of children with Legionella pneumophila pneumonia combined with Mycoplasma pneumoniae infection （OR = 3.362， 3.036， 3.753， 4.235， 3.897， 2.968， 3.562， P < 0.05）. Conclusion The poor prognosis of children with Legionella pneumophila pneumonia combined with Mycoplasma pneumoniae infection is related to age， course of disease， using of immunosuppressive agents， CD4+/CD8+ reduction， IgA reduction， asthma history and helicobacter pylori antibody positive， which has important guiding value for clinical treatment.
[Key words] Children; Legionella pneumophila; Mycoplasma pneumoniae; Risk factors
嗜肺军团菌肺炎合并肺炎支原体感染是小儿呼吸器官多发病，其发病率呈逐年增高的趋势[1]。该病临床症状及体征复杂，伴有咳嗽、咯血等肺部病变，亦可伴有恶心、呕吐、血尿及心肌炎等肺外系统损害，死亡率较高，严重威胁患儿生命健康[2]。临床上给予早期诊断及合理对症治疗可促进患儿恢复，但部分患儿亦存在预后不良，影响其生活质量[3]。因此，本研究回顾性分析151例嗜肺军团菌肺炎合并肺炎支原体感染患儿的临床病例资料，探讨影响该疾病预后不良的相关危险因素，以期为临床治疗提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2014年1月～2017年1月秦皇岛市妇幼保健院收治的151例嗜肺军团菌肺炎合并肺炎支原体感染患儿的临床病例资料，其中男68例，女83例，年龄1～13岁，平均（7.35±1.24）岁。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准：①均为肺炎患儿[4];②采用免疫荧光检测血清嗜肺军团菌及肺炎支原体特异性抗体IgM及细菌培养均呈阳性;③均给予常规综合治疗及护理（阿奇霉素抗感染，10 mg/（kg·d），1次/d;另给予降温、保持呼吸道通畅、营养心脏、肝脏等），且均遵医嘱;④病例资料均完整，且均为首次感染;⑤均有完整随访记录。排除标准：①伴肺部肿瘤、肺结核、大叶性肺炎等其他呼吸系统疾病;②伴全身性感染性疾病;③心肝肾等功能不全或衰竭。
1.3 方法
1.3.1 预后判定及分组 预后不良：根据《临床儿科学》[5]，经常规综合治疗后，患儿肺功能、肝脏、心脏及泌尿系功能未恢复至正常或出现死亡，或感染相关症状及体征消失、各项相关辅助检查结果均恢复至正常水平出院，但出院后1年内发生反复呼吸道感染;根据预后情况将151例嗜肺军团菌肺炎合并肺炎支原体感染患儿分为预后良好组（n = 112）及预后不良组（n = 39）。
1.3.2影响因素分析 收集嗜肺军团菌肺炎合并肺炎支原体感染患儿的临床病例资料，采用单因素分析及多因素Logistic回归分析法分析影响预后不良的危险因素。
1.4 统计学方法
采用SPSS 21.0软件进行统计学进行数据分析，计数资料用百分率表示，组间比较采用χ2检验，多因素采用Logistic回归分析，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组可能影响因素构成比比较
151例嗜肺军团菌肺炎合并肺炎支原体感染患儿经常规综合治疗后，预后良好者112例，预后不良者39例（2例死亡，37例反复呼吸道感染），预后不良发生率为25.83%;根据临床经验及查阅相关文献资料，整理可能影响预后不良的相关因素，如性别、年龄、病程、免疫抑制剂使用史（入院前3个月内使用免疫抑制剂）、外周血CD4+/CD8+（正常范围：1.4～2.5）、IgA（0.69～3.82 g/L）、伴哮喘病史、幽门螺杆菌抗体等，并对其进行单因素分析。与预后良好组比较，预后不良组性别与预后良好组差异无统计学意义（P > 0.05），预后不良组年龄<5岁、病程≥7 d、有使用免疫抑制剂史、外周血CD4+/CD8+<1.4、IgA<0.69 g/L、伴哮喘病史、幽门螺杆菌抗体阳性构成比均明显高于预后良好组（P < 0.05）。见表1。
2.2 多因素Logistic回归分析
将性别、年龄、病程、免疫抑制剂使用史（入院前3个月内使用免疫抑制剂）、外周血CD4+/CD8+（正常范围：1.4～2.5）、IgA（0.69～3.82 g/L）、伴哮喘病史、幽门螺杆菌抗体作为自变量，其中男性、年龄≥5岁、病程<7 d、未使用免疫抑制剂、外周血CD4+/CD8+≥1.4、IgA≥0.69 g/L、未伴哮喘病史、幽门螺杆菌抗体阴性均赋值为0，女性、年龄<5岁、病程≥7 d、有使用免疫抑制剂史、外周血CD4+/CD8+<1.4、IgA<0.69 g/L、伴哮喘病史、幽门螺杆菌抗体阳性均赋值为1;将预后情况作为因变量，其中预后良好赋值为0，预后不良赋值为1，进行多因素Logistic回归分析;年龄<5岁、病程≥7 d、有使用免疫抑制剂史、外周血CD4+/CD8+<1.4、IgA<0.69 g/L、伴哮喘病史、幽门螺杆菌抗体阳性均是嗜肺军团菌肺炎合并肺炎支原体感染患儿预后不良的独立危险因素（OR = 3.362、3.036、3.753、4.235、3.897、2.973、2.362，P < 0.05）。见表2。
3 讨论
嗜肺军团菌肺炎合并肺炎支原体感染不仅肺部症状严重，且极易发生肺外器官及系统损伤，严重影响患儿的身体健康[6]。临床对症治疗及给予抗感染、降温、营养支持等可取得满意效果，有利于促进患儿病情改善，但部分患儿治疗中可能发生死亡，即使出院后也很可能会出现反复呼吸道感染，预后不良的风险较高[7-8]。因此，需积极探寻影响预后的相关危险因素，开展防护工作，促进预后改善。
本研究发现，151例嗜肺军团菌肺炎合并肺炎支原体感染患儿经常规综合治疗后，预后良好者112例，预后不良者39例，预后不良发生率为25.83%，提示嗜肺军团菌肺炎合并肺炎支原体感染患儿可出现预后不良情况，临床中应予以重视;年龄<5岁、病程≥7 d、有使用免疫抑制剂史、CD4+/CD8+<1.4、IgA<0.69 g/L、伴哮喘病史、幽门螺杆菌抗体阳性均是嗜肺军团菌肺炎合并肺炎支原体感染患儿预后不良的独立危险因素。5岁以下小儿咳嗽反射较弱，呼吸道纤毛运动能力差，肺泡巨噬细胞作用欠佳，干扰素、溶菌酶、乳铁蛋白及补体等的数量及活性均不足，且免疫球蛋白SIgA、IgG、IgA及其亚类含量均较低，免疫系统发育不成熟，机体自身抵抗下呼吸道感染的能力弱，则影响治疗效果及预后[9-10];嗜肺军团菌肺炎合并肺炎支原体感染病程越长，病情进展越严重，则疾病控制差，合并其他器官及系统的损害越多，治疗效果不理想，增加了患儿死亡风险，不利于预后[11];长期使用免疫抑制剂患者，可增加细菌、病毒等病原微生物感染率[12]。免疫抑制剂的大量使用，可导致细胞免疫功能及吞噬功能下降，下呼吸道感染发生风险增加，机体消灭病原菌能力减退，影响预后[13]。有研究表明[14]，儿童肺炎支原体治愈后反复呼吸道感染的发生与CD4+/CD8+有关。CD4+/CD8+反映机体细胞免疫功能状态，其比值的降低提示免疫功能损伤，分泌细胞因子能力降低，消灭病原能力减弱，患儿细菌感染易感性增加，易造成出院后反复呼吸道感染[15]。IgA能够与细菌或病毒毒素结合，阻止其破坏细胞，并附着在病原菌鞭毛上，使其易被巨噬细胞吞噬，IgA降低则机体自身免疫应答功能受损，对病原菌抵抗力下降，不利于病情控制及恢复[16]。此外，哮喘的发生与肺炎支原体感染密切相关[17]。伴有哮喘病史的患儿可出现免疫功能紊乱的情况，细胞免疫及体液免疫功能均降低，不利于疾病治疗，且极易诱发反复呼吸道感染，影响预后。幽门螺杆菌感染的发生与机体微量元素缺乏、免疫功能低下有关。儿童发生幽门螺杆菌感染后，可出现营养不良，加重病情，并可降低机体抵抗力，增加易感性，影响治疗，不利于预后[18]。因此，年龄、病程、免疫抑制剂的使用、CD4+/CD8+降低、IgA降低、哮喘病史及幽门螺杆菌抗体阳性均可影响嗜肺军团菌肺炎合并肺炎支原体感染患儿预后。
在实际临床工作中，医务人员应积极给予嗜肺军团菌肺炎合并肺炎支原体感染患儿针对性的改善预后的措施。应加强5岁以下患儿的临床监测，做好隔离工作，接触患儿时严格遵循无菌要求，并对家属进行健康教育，强化预防感染意识，嘱其保持患儿个人卫生及居住环境干净整齐。患儿一旦出现不适，及早就医，以防延误治疗。对于有免疫抑制剂使用史的患儿，应积极治疗原发病，并根据病情变化适当应用免疫增强剂。若患儿CD4+/CD8+降低，则治疗过程中选择性给予丙种球蛋白、干扰素、卡慢舒或卡介苗素等，以调节体液免疫水平，增强细胞免疫功能，从而提高治疗效果[19];对于IgA降低患儿，可适当给予转移因子、细菌溶解产物或匹多莫德等治疗[20]。对于伴有哮喘病史患儿，应积极查找病因，给予针对性治疗方案，并提高预防措施，增强患儿免疫力及抵抗力。此外，积极对嗜肺军团菌肺炎合并肺炎支原体感染患儿进行幽门螺杆菌抗体检查，及早发现幽门螺杆菌感染情况，并给予杀菌治疗[21-22]。
综上所述，年龄、病程、免疫抑制剂的使用、CD4+/CD8+降低、IgA降低、哮喘病史及幽门螺杆菌抗体阳性均是导致嗜肺军团菌肺炎合并肺炎支原体感染患儿预后不良的危险因素，可指导临床工作者给予有效预防，以促进预后改善。
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（收稿日期：2018-04-17 本文编辑：王 蕾）
