杨月 高惠宁 刘贵昂
[摘要] 本文阐述了护士具有临床思维模式的重要意义，分析了临床思维模式内涵的要素包括人本位护理、有效沟通、风险意识、急救意识、专科思维、创新意识等。发现了评判性思维、系统思维、逆向思维、逻辑思维与循证思维贯穿于整个护士临床思维模式中。初步构建了模式的整体框架并浅析如何培养。旨在为护理管理者进行临床护士的培养提供理论支持。
[关键词] 护士;临床思维模式;内涵;培养
[中图分类号] R192.6 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2020）03（c）-0192-05
[Abstract] This paper expoundeed the important significance of nurses′ clinical thinking mode， and analyzed the connotation elements of clinical thinking mode， Which included people-oriented nursing， effective communication， risk consciousness， emergency medical awareness， specialized thinking， innovation mind and so on. Moreover， this paper finds that critical thinking， systematic thinking， reverse thinking， logical thinking and evidence-based thinking are throughout the whole clinical thinking mode of nurses. This paper preliminarily constructs the overall framework of the model and analyzes how to cultivate it. The purpose of this paper is to provide theoretical support for nursing managers on clinical nurses training.
[Key words] Nurse; Clinical thinking mode; Connotation; Training
自2010年起，原卫生部在全国卫生系统开展“优质护理服务”活动，活动的最终目的是要在卫生系统的各级医院全面加强临床护理工作，全面落实责任制护理，深化护理专业内涵[1]。护理工作是卫生和健康事业的重要组成部分，与人民群众的健康利益和生命安全密切相关，对稳增长、促改革、调结构、惠民生、决胜全面小康社会具有重要意义。随着护理模式的改革，不断拓宽了护理的内涵，从功能制护理到责任制护理[2]，对护理工作又提出了新的要求与标准。当前护士如何适应大形势下的临床需要，如何在新的护理模式中应对护理内涵改变带来的挑战值得进一步思考。护士的临床护理思维模式是实现这一工作的有力保障，护士临床思维模式内涵的培养是保证护理质量的前提。现结合多年临床护理实践工作与护士培养心得，将护士临床思维模式内涵的培养，报道如下：
1 护士临床思维的定义
思维是人脑借助于语言对客观事物的概括和间接反应的过程[3]。这是心理学上的一个概念，通常意义上的思维，涉及所有的认知和智力活动，广义的临床思维[4]，是医生运用医学专业知识，人文社会科学及心理学等相关多学科知识，以患者为中心，在病史采集的基础上，通过相应检查数据，综合患者症状进行分析，归纳总结，最后得出个性化治疗方案的一个思维过程，是临床医生在管理患者时所应用的一种思维模式。
护士临床思维[5]指护理人员在临床实践中对患者健康状况的评估、诊断、护理、预防等思维过程和思维活动，是运用理论、智力、经验对患者存在的或潜在的护理问题进行综合分析、判断和实施护理措施的决策能力。
2 护士具有护理临床思维模式的重要意义
护理临床思维模式是临床护士应具有的重要职业素质之一，也是临床护士出色完成临床护理工作的有力保证。拥有全面的临床思维模式，也是保证护理质量和护理安全的前提。
2.1 护士具有护理临床思维模式是保证护理质量的前提
护理质量是临床护理工作永恒的主题，护理质量是对科室护理工作的一个综合考评指标。在护理质量评价指标中急诊急救质量、分级护理质量、专科护理质量、护理文件书写质量、消毒隔离质量、护理技术操作合格率、健康教育知晓率、给药技术正确率等各项指标的评价都与护理临床思维模式的构建与培养落实息息相关，为最终患者满意度的调研奠定基础。
2.2 护士具有护理临床思维模式是构建和谐医护患关系的基础
良好的临床思维模式是护士形成一种能正确处理各种临床护理问题的认知能力和思维方式。在当前医疗改革的大形势下，在广大人民群众对医疗护理服务的标准和要求日益提高的情况下，只有护士拥有良好的临床思维模式，才能在执业过程中，以人本位，尊重患者，沟通良好，及时预见风险，构建和谐的护患关系、减少护患纠纷的发生等相关环节做到患者满意、政府满意、社会满意。
2.3 护士具有护理临床思维模式是护士职业生涯实现自我成长的保证
护士的职业发展规划，从护生到护士、成熟护士、优秀护士、护士长到临床专家型护理管理者，是一个逐渐成长与完善自我的过程。现阶段临床护士的分层级应用与管理，既有利于按能力分配护理工作，实现资源的最大化应用，也为护士构建出职业发展的愿景，在职业中体现出自我价值，实现自我成长奠定基础。此外，护理临床思维模式也可以理解为护士职业的“个性特征”，是逐渐学习、积累、培养的过程，只有具有了这样的思维模式，才能更好地实现职业生涯的自我成长。
3 护士临床思维模式内涵
护士临床思维模式内涵包括多方面要素。包括人本位护理、有效沟通、风险意识、急救意识、专科思维、创新意识等，宋俊岩[6]认为其内涵要素包括评判性思维、系统思维、逆向思维、逻辑思维与循证思维。在医学高速发展的今天，随着护理内涵的发展，护士临床思维模式内涵也将不断变化。
3.1 人本位护理
人本位护理[7]是指在诊治伤病的同时，观察、判断和处理患者伤病的反应、尽量满足和缓解伤病或治疗过程给患者在情感、心理、功能等整体方面所带来的个性化需求。人本位护理的理念核心内容是关注人，而不是只见“病”。是现代护理学产生的最根本的价值和意义，也是护理工作模式有功能制转向责任制的必然所在。
在临床上现行的《综合医院分级护理指导原则（试行）》[8]第三章中，对分级护理要点中，明确指出，对一级护理患者要每小时巡视，对二级护理的患者要2 h巡视，在巡视的过程中，除了对患者病情的动态掌握，对患者的各种反应及时关注，还要给予相应的个性化处理措施。在护理工作的许多环节中，如处置治疗、生活护理、教育指导、心理护理、监护观察、功能训练及专业服务等，始终贯彻了人本位的护理临床思维模式。
3.1.1 尊重患者中体现人本位护理 在马斯洛的需要层次论中，尊重的需要是第5层次的要求，仅次于最高层次“自我实现”，每名患者都有被尊重的权利，在人本位的护理中要实现尊重人，将对患者的尊重融入到临床护理实践的各个环节中，尊重的内涵包括对生命价值、人格、信仰、习惯、隐私、病情、经济情况、需求等的尊重。
3.1.2 同理心是人本位护理的基础 同理心是心理学概念，亦称为“感情移入”“共情”。就是能将心比心，将当事人换成自己去体谅理解其感受。临床上因患者年龄、病情、文化程度、社会背景等方面各不相同，所导致躯体反应及心理反应也是各种各样，临床护士应对病人各种问题时，要具有同理心，才能将解决问题的出发点从患者角度考虑，最大程度让其接受，具有同理心去处理护理问题不但会让患者感觉护士理解其感受，而且患者更愿意配合，特别是在临床护理实践中，一些患者感觉痛苦的环节。
3.1.3 人本位护理中要不断提高服务意识 随着医疗改革的不断推进，医疗服务市场化，医疗行业竞争也越发严峻，使医疗行业成为一种服务行业，医疗行为成为一种服务行为，现也成为大家认可的一种运行模式。但是，医疗服务作为一种特殊的服务，患者对其服务内涵的要求，又与一般的商业服务不尽相同，而且现在患者对医疗服务的要求使其维权意识在不断提高。临床护士，必须提高其服务意识，并需将服务意识内化成自身行为，应用到临床护理中。因为护理人员的这种服务意识是医院的软实力，也是医疗的核心竞争力。也只有不断提高服务意识才能增强人本护理这一强化剂。
3.2 有效沟通
“加强医务人员的有效沟通”，现已被“中国医院协会患者安全目标（2019版）”列为患者十大安全目标之一[9]。有效沟通，确保沟通过程信息的完整准确和及时。
3.2.1 有效沟通的意义 “床护比”是护理敏感指标之一。“床护比”是现代医院积极努力需要达到的标准，不能否认，现仍然是当前各大医院需完善的问题。在强大的护理工作量下，积极有效的沟通，才是提高工作效率，提升护理工作质量，减少纠纷的有力保证。Gough等[10]研究显示护士沟通能力影响患者的住院体验，护士清晰有效的交流技巧能减轻患者及其家庭的焦虑。van Vliet等[11]研究显示在标准的医疗护理条件下，有效的沟通能诱导安慰剂效应，影响扁桃体摘除手术术前及术后镇痛。
3.2.2 有效沟通的技巧 沟通是一门学问，有效沟通是一种能力，能力的提升需要技巧，首先要清晰沟通内容的各种要素，掌握重点，哪些是必须交代的，不可缺少的。哪些是根据患者的反馈情况，可后续交代的。然后在沟通前需充分评估患者的认知情况，以选择适合的沟通方式，可以应用的沟通技巧是哪些，最后简单掌握沟通反馈的效果，沟通的目的及达到的成效，最后根据需要调整沟通方法。SBAR沟通模式是以证据为基础的标准的沟通方式，最早被用于美国海军核潜艇和航空业，在紧急情况下保证了信息的准确传递。应用到护理工作中，主要包括患者现状、对患者的评估、患者背景及相关建议。吴焰等[12]应用SBAR沟通训练模式明显提升了低年资护士临床思维能力。SBAR沟通方式，提高了护士对患者的整体管理能力和对病情的评估分析能力。可见，有效沟通能力需要不断地学习、分析、总结，培训才能提升。
3.2.3 沟通障碍的应对 在临床沟通环节，包括医护沟通、护患沟通、护护沟通等多个环节中，均有可能出现沟通障碍[13-16]。临床无小事，哪怕任何一个细小环节的沟通障碍，均是隐患、风险。沟通障碍包括表达障碍、倾听障碍、反馈障碍。产生原因可能是语言问题、感觉失真、没有反馈、情绪影响、环境不好、文化差异等等。应对方式包括语言技巧、积极倾听、灵活反馈、换位思考等。王炎等[17]研究显示，面对临床护患沟通困难情境可以通过建立针对性沟通困难情境培训体系、运用标准化沟通模式指导护患沟通、开展巴林特小组活动关怀护士心理来应对。
3.3 风险意识
3.3.1 培养风险意识的重要性 全球性公共卫生最为严重的问题是患者安全，据发达国家统计患者在住院期间每10人就有1人受到护理伤害[18]，在临床护理工作中，护理思维模式中风险意识的培养是非常重要的环节。现阶段，大多数文献引用的都是李晓惠等[19]所界定的护理风险，指医院内患者在护理过程中有可能发生的一切不安全事件。这样的事件如果发生，必定为患者带来不同程度的损伤。临床上实施的一些工作流程，比如跌倒坠床风险评估，难免压疮风险评估，实际是对患者出现一些不安全事件的一种预判，能及时采取相应的措施来避免有可能出现的结果，将护理风险降至最低，保障护理安全。同时，这样的风险意识包括预见性思维，也能积极调动护士的积极性，体现护理工作的价值，将工作由被动变主动，保证护士进行安全、有效的护理行为。这种风险意识的思维模式，在难免压疮管理，跌倒、坠床高危人群管理，非计划拔管、烫伤的出现关节畸形、肌肉萎缩的发生等护理环节中尤为重要。
3.3.2 风险意识的培养 在临床护理思维模式的培养中，护士必须充分意识到风险意识的培养，是在提高临床工作的基础上保证患者安全，为患者提供优质服务的基石。医院内患者在护理过程中有可能发生的一切不安全事件称为护理风险，导致这些护理风险存在的因素护理缺位有4个方面：护士对患者病情了解滞后、教育指导不到位、患者恢复过程延迟、功能锻炼督导缺乏。护理人员牢固把握关键环节点，对护理风险的规避有重要的意义。
4 急救意识
4.1 急救意识培养的意义
医院是一个突发事件的聚集场所，患者的病情瞬息万变，抢救难度大，社会和家属关注度高，能不能把握“黄金急救时间”是对临床护士的考验。而且护士独自值班是临床上的常态，更要求护士的急救意识。包括早期发生病情变化、及微小的病情变化对可能出现急症的充分估计及时采取的应急预案。急救意识及能力是护士的综合能力的体现。要求护士应具有理论知识、操作技能、应急处理能力、沟通协调能力、急救管理能力、工作态度等。
4.2 急救意识培养的方法
新加坡、以色列等一些医疗机构强调护士的急救意识加强及能力培训需多样化，强调应包括理论知识、技能操作能力、临床护理思维能力、医患沟通等各方面的培训[20-22]，另外以色列是战争高发区，医院除了经常进行应急演练，拥有不同标志的服装外，在应急机制启动时，根据患者的病情着以不同的服装，一目了然，保证了危重患者优先救治和救护工作的有序展开。这也是提高护士急救意识的措施之一。
急救能力的培养及考核涵盖从新入职护士到即将完成护理职业生涯的每一个人，包括护理管理者。结合临床护理工作的实际开展，各级医院都在开展有针对性的急救训练。“心肺复苏急救技能”的国际标准在不断更新完善，对新要求新流程的操作演练要辅之以理论的透彻讲解，明确改进的原因点在哪里，便于对操作流程的重建。对该项操作从单人心肺复苏的考核到团队心肺复苏配合的考核，提升整体救治能力。同时，团队心肺复苏的考核模式接近于重症患者的抢救环节，需要不断寻找新的薄弱点。例如在重症患者转运环节，如何保证救治的连续性就是一个护士的盲点。将护士按照分工进行站位，分项负责：输液给药、心肺复苏按压、气道建立、配合转运的人员，以此确保急救的连续性。
5 专科思维
5.1 护士对专科护士的认知
全国护理事业发展规划（2016—2020年）中明确指出发展专科护士队伍，提高专科护理水平[23]。现在临床上专科护士分科更加精细化。如手术室专科护士、重症监护护士、中医专科护士等等。专科护士在各自专科领域发挥越来越重要的作用。不能否认，随着护理学科内涵的深远发展，对专科护理的要求也会越来越高。
5.2 护士专科思维模式的培养
护士专科思维模式，是临床护理思维模式的重要内容。这种专科思维模式，在专科患者的病情观察、并发症的早期发现、护理措施的准确有效及患者的健康教育等护理环节都将发挥极其重要的作用。以重症监护室内为例，专科护士的覆盖率基本最全面：重症监护护士、呼吸治疗师、血透治疗师、PICC专科护士、造口伤口护士、营养专科护士、糖尿病专科护士……专科护士在各个专项的领域内精益求精，结合患者自身病史，分析患者的专科疾病特点，有效实施护理对策，提升患者的整体救治能力，缩短患者的在ICU的救治时间上提供了重要的保障作用。有报道记载，平均每例在ICU的患者，每天接受的治疗项目有178项[24]。如何保证每项治疗都能够到达希望的治疗效果而不出现护理差错护理缺陷，各专科护士在其中发挥了重要的作用。
6 创新思维
创新思维是创新意识和创新能力的基础，离开创新思维，创新意识将成为空谈，创新能力将徒劳无功[25-27]。因此，创新思维的形成对创新型人才的培养至关重要。创新思维能更好的指导临床护理实践，可以将专业理论应用于实践，又能将实践积累的成果上升到理论。
7 教学思维
7.1 教学思维培养的必要性
护理是一门实践性较强的学科，除了系统院校教学，在临床上更应不断结合具体病例，夯实理论基础，拓宽思维模式，积累临床经验，促进整个护理团队业务能力的提高。临床教学过程不仅是护士业务水平提高的前提，也是患者享有更高护理服务的有效保证。
7.2 教学培训思维培养的方法
建立教学培养体系，护理培训教学，是一条主脉络线。从新入职护士的培训到各层级护理人员的培训，从护理理论的培训到护理技能的培训，从各层面护理查房的开展到护理疑难病例的讨论，从不良事件的分析处理到制订完善相关制度的过程，各层级护士设立不同的学时数要求，设立不同难度与深度的学习内容。最终，培训的指标以年终考核和日常参加培训情况为综合考量指标。
8 管理思维
随着护理人员自身入职条件的提升，对护理人员的培养再塑造再提升就是一个摆在管理者面前的重要的议题。综合评估我国各省市各层级护理人员的来源，省市级公立医院最低要求为应届护理专科毕业、省级三甲医院等基本普及的招生标准为护理本科毕业生以及护理研究生。培养新护士成长的过程中兼而有之的培养未来的护理管理者。管理思维对临床护士是较高的要求。反言之，临床护士能以管理者的角度去考虑和处理问题，能使其团队更优质高效，具有更强的执行力。在对护理临床思维培养中重视对管理思维的培养，也增强了护理安全性。在管理思维模式下监督自我工作的规则性安全性更能提升管理的时效性作用。
9 小结
护士临床思维模式内涵是多因素、综合的体系。护士临床思维模式内涵的培养需从护生阶段，一直延续到护士，而且贯穿在护理临床实践中。可见，随着医学的不断发展，护理学科内涵的不断深化，护士临床思维模式内涵也将不断发展变化，护士临床思维模式内涵的培养也是护理管理者需不断研究探讨的问题。
[参考文献]
[1] 张强，艾洪涛.让护理回归本来[J].当代护士，2010（5）：4-6.
[2] 周玲.护理模式转变中的随想[J].现代医药卫生，2013，29（18）：2865.
[3] 吴俊明.化学思维引论[J].化学教学，2018（6）：3-11.
[4] 曾勇，鲁映青.论临床思维概念[J].医学教育探索，2005，4（1）：46-48.
[5] 张世红，朱晓娟.影响护士建立护理临床思维相关因素的研究[J].内蒙古医学杂志，2014，46（1）：63-65.
[6] 宋俊岩.医学生临床思维能力评价指标体系的建立及实证研究[D].青岛：青岛大学，2015.
[7] 张中南.唤醒护理[M].北京：光明日报出版社，2013：39-40.
[8] 韩世范，张倩，程金莲，等.分级护理决策护士的资质评定和培训提纲制订的研究[J].护理研究，2010，24（25）：2257-2263.
[9] 陈雪.患者安全重落实护理人员承重任——访中国医院协会常务副会长兼秘书长薛晓林[J].中国护理管理，2017，17（3）：317-318.
[10] Gough J，Johnson L，Waldron S，et al. Clinical communication：Innovative education for graduate nurses in paediatrics [J]. Nurse Educ Pract，2009，9（3）：209-214.
[11] van Vliet LM，van Dulmen S，Thiel B，et al. Examining the effects of enhanced provider-patient communication on postoperative tonsillectomy pain：protocol of a randomised controlled trial performed by nurses in daily clinical car [J]. BMJ open，2017，7（11）：e015505.
[12] 吴焰，方向红，刘伟.SBAR沟通训练模式提升心内科低年资护士临床思维能力的研究[J].重庆医学，2018， 47（21）：2866-2867，2870.
[13] 陈丹女，郑俊，王福斌，等.护患沟通制度在提高泌尿外科护理质量中的作用分析[J].中国现代医生，2018，56（6）：149-152.
[14] 杨慧，张倩佳，杨梦寐，等.糖尿病教育工具及角色体验对护士核心能力的影响[J].成都医学院学报，2018，13（3）：374-377.
[15] 李景贤，王莉，勇杰，等.手术室护士情绪调控信念和护理专业自我概念水平及相关性分析[J].中国医药导报，2018，15（13）：168-172.
[16] 邓舒雯.采用现代化手机微信通信手段在提升护理专业实习生学员临床教学质量中的作用[J].中国医药科学，2019，9（15）：48-50，
[17] 王炎，许贵如，李丽，等.临床护患沟通困难情境的识别与应对[J].护理管理杂志，2016，16（10）：729-730，760.
[18] 世界卫生组织（World Health Organization，WHO），关于全球患者安全的十个事实[EB/OL]Http：//www.who.int./en/.2014-2-12
[19] 李晓惠，邹晓清.临床护理风险事件分析与对策[J].中华护理杂志，2005，40（5）：375-377.
[20] Lee TT，Chang PC. Standardized care plans：experiences of nurses in Taiwan [J]. J Clin Nurs，2004，13（1）：33-40.
[21] Campo T，McNulty R，Sabatini M，et al. Nurse practitioners performing procedures with confidence and independence in the emergency care setting [J]. Advan Emerg Nurs J，2008，30（2）：153-170.
[22] Bache J. Establishing an emergency nurse practitioner service [J]. Emerg Med J，2001，18（3）：186-189.
[23] 全国护理事业发展规划（2016-2020年）[J].中国护理管理，2017，17（1）：1-5.
[24] 阿图葛文德.清单革命[M].北京：北京联合出版公司，2017：98-99.
[25] 杨凯涵，江智霞，王万玲，等.护理硕士专业学位研究生创新思维培养模型初步构建及解析[J].护理学杂志，2017，32（17）：74-76.
[26] 黄振，刘艳丽，杨军，等.信息化背景下护理专业临床护理课程同步实践教学模式的研究[J].中国医药导报，2019，16（4）：79-82，87.
[27] 刘素敏.综合病例下站点式培训模式在护理实习生岗前培训考核中的应用效果分析[J].中国医药科学，2018，8（3）：190-192，208.
（收稿日期：2019-09-10 本文编辑：刘永巧）
