李顺丽 刘洋
[摘要] 目的 分析肺结核患者住院期间并发肺部感染的高危因素。 方法 回顾性分析2015年1月～2018年12月首都医科大学附属北京朝阳医院确诊400例肺结核患者的临床资料，根据是否肺部感染分为对照组（未感染者，328例）和研究组（感染者，72例），对肺结核并发症肺部感染的高危因素进行筛查。 结果 研究组年龄≥60岁、病程≥5年、吸烟史、糖尿病史、空洞肺结核、病变累及肺野数≥3个、肺结核复治、咯血、贫血、糖皮质激素长期使用史、广谱抗菌药物长期使用史及侵入性操作患者比例均明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。肺结核复治、空洞肺结核、糖尿病史、糖皮质激素长期使用史、广谱抗菌药物长期使用史为肺结核合并肺部感染的危险因素（OR > 1，P < 0.05）。 结论 肺结核患者较易并发肺部感染。肺结核复治、空洞肺结核、糖尿病、长期应用糖皮质激素和广谱抗菌药物是导致肺结核并发肺部感染的高危因素。临床需针对性采取干预措施，进而减少肺部感染发生率。
[关键词] 肺结核;肺部感染;呼吸道感染;高危因素
[中图分类号] R521 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2020）04（a）-0102-04
Analysis of high risk factors of pulmonary infection in patients with pulmonary tuberculosis during hospitalization
LI Shunli1 LIU Yang2
1.Office of Infection Management， Beijing Chao-yang Hospital， Capital Medical University， Beijing 100043， China; 2.Department of Disease Control， Beijing Chest Hospital， Capital Medical University， Beijing 101149， China
[Abstract] Objective To analysis the high risk factors of pulmonary infection in patients with pulmonary tuberculosis during hospitalization. Methods The clinical data of 400 patients with pulmonary tuberculosis confirmed in Beijing Chao-yang Hospital， Capital Medical University from January 2015 to December 2018 were analyzed retrospectively. According to whether pulmonary infection occurred， they were divided into control group （uninfected， 328 cases） and study group （infected， 72 cases）. The high risk factors of pulmonary infection caused by pulmonary tuberculosis complications were screened. Results The age ≥60 years， course ≥5 years， smoking history， diabetes history， cavitary tuberculosis， number of lung fields involved ≥3， retreatment of tuberculosis， hemoptysis， anemia， long-term use history of glucocorticoids， long-term use history of broad-spectrum antibiotics and invasive operation in the study group were significantly higher than those in the control group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. The retreatment of pulmonary tuberculosis， cavitary tuberculosis， diabetes history， long-term use history of glucocorticoids and long-term use history of broad-spectrum antibiotics were all high risk factors of pulmonary tuberculosis complicated with pulmonary infection （OR > 1， P < 0.05）. Conclusion Pulmonary tuberculosis patients are more likely to be complicated with pulmonary infection. Retreatment of pulmonary tuberculosis， cavitary pulmonary tuberculosis， diabetes mellitus， long-term use of glucocorticoids and broad-spectrum antibiotics are the high risk factors of pulmonary tuberculosis complicated with pulmonary infection. Clinical intervention measures should be taken to reduce the incidence of pulmonary infection.
[Key words] Pulmonary tuberculosis; Pulmonary infection; Respiratory infection; High risk factors
肺结核是一种由结核分枝杆菌所引起的的慢性呼吸系统传染性疾病。近几年来，该病的发生率、耐药率及复发率均呈现出增加趋势。随着结核杆菌耐药率的升高，结核疾病防控工作日益严峻，并成为危害公众身心健康的重要公共卫生问题[1]。文献报道[2]，肺结核不仅能造成人体肺部结构受损，还会导致机体免疫功能异常。同时，长期应用广谱抗菌药物、糖皮质激素、合并慢性基础疾病、营养不良、免疫能力低下及大量侵入性操作等因素，使患者较易发生病原体感染，尤其是肺部感染发生率不断增加。肺部感染一旦发生势必造成肺结核疾病恶化，加重患者原有病情。鉴于此，本研究对确诊肺结核患者进行调查分析，探讨肺结核患者并发肺部感染的危险因素，以期为早期预防肺结核合并肺部感染提供参考依据。
1 资料及方法
1.1 一般资料
选取2015年1月～2018年12月首都医科大学附属北京朝阳医院（以下简称“我院”）确诊的400例肺结核患者。纳入标准：①年龄≥18岁;②结合疾病史、体征、症状和影像学检查诊断为肺结核，且诊断标准与《肺结核诊断标准》[3]相符合;③小学以上文化，意识和理解能力正常。排除标准：①合并免疫功能异常、精神障碍、严重器质性病变及陈旧性肺结核;②临床资料不完整;③不愿配合调查。根据是否肺部感染分为研究组（感染者，72例）和对照组（未感染者，328例）。所有患者已签署知情同意书，本研究经我院医学伦理委员会批准。
1.2 诊断标准
①血液和肺组织检查1次为阳性即能确诊。②支气管肺泡灌洗液或痰液经病原菌培养显示为阳性。③结合以上标准：a.近段时间内存在呼吸系统感染症状加重;b.胸部X线或CT检查提示肺部有渗出或感染特征;c.有长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂等诱发肺部感染的因素。上述①和②主要标准中具备1条，且同时具备③中1条标准即能确诊[4]。
1.3 方法
根据结核病防治规划，参考文献资料，自行制订《结核病并发肺部感染危险因素调查问卷》，所有调查人员均接受过专业培训。患者能在治疗期间内完成调查工作，安排专人对每份调查问卷实施质量审核，确保调查问卷有效且真实。调查表内容主要为患者入院后年龄、性别、病程、吸烟史、肺结核复治史、糖尿病史、糖皮质激素和广谱抗生素使用史，咳血、发热、肺部啰音等临床症状，痰涂片镜检，肺部影像学特征等情况。
1.4 观察指标
比较两组患者年龄、病程、吸烟史、糖尿病史、肺结核复治史、糖皮质激素长期使用史，广谱抗菌药物长期使用史及侵入性操作等临床资料。比较两组患者临床表现（咯血、贫血、发热、肺部啰音及营养不良）及影像学特征（空洞型及其他型）。
1.5 统计学方法
采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料以例数或百分比表示，采用χ2检验。采用多因素logistic回归对肺结核合并肺部感染的相关危险因素进行分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 肺结核并发肺部感染的单因素分析
两组患者年龄、病程≥5年、糖尿病史、吸烟史、肺结核复治、糖皮质激素长期使用史、广谱抗菌药物长期使用史、侵入性操作、咯血、贫血、空洞型和累及肺野数比较组，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组其余指标比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。
表1 肺结核并发肺部感染的单因素分析[例（%）]
2.2 肺结核并发肺部感染多因素logistic回归分析
以是否发生肺部感染作为因变量，以表1中差异有统计学意义的变量为自变量，赋值说明如下。肺结核复治、空洞肺结核、糖尿病史、糖皮质激素长期使用史和广谱抗菌药物长期使用史均为肺结核合并肺部感染的危险因素。见表2。
3 讨论
肺结核疾病是人类常见的传染性呼吸系统疾病，也是我国防治的重点传染性疾病之一[5]。目前国内肺结核患病率较高，对大众身体素质和身心健康带来严重影响，甚至威胁患者生命安全[6]。文献报道[7]，肺结核患者多存在气管、支气管黏膜病变，加上自身免疫功能降低，较易受到外来致病因子的侵袭，导致肺部感染，并对预后产生不利影响。肺结核本身属于感染性疾病，当患者合并肺部感染时，临床症状缺乏特异性表现，使医生仅仅重视肺结核防治，忽略肺部感染诊治，引起诊断和治疗延误，严重者危及生命健康。因此，临床调查肺结核患者住院期间并发肺部感染情况，分析其肺部感染诱发高危因素，对综合防治肺结核并发肺部感染具有重要意义[8]。本研究对肺结核患者是否合并肺部感染进行统计，发现400例肺结核患者住院期间并发肺部感染者72例，与余立军等[9]研究报道一致。提示肺结核患者多伴有肺部感染，需引起临床医生的高度关注。
相关研究显示，肺结核合并肺部感染往往由多种因素共同作用所导致[10-12]。本研究结果显示，肺结核复治、空洞肺结核、糖尿病史、长期使用糖皮质激素和广谱抗菌药物等是导致肺结核患者合并肺部感染的高危因素，与韩伟等[13]研究报道相似。可能原因：①若肺结核患者病灶主要为纤维化空洞，将导致支气管发生广泛扩张和狭窄，致使肺萎缩和纤维化，造成肺损伤，从而促使致病菌定植及生长，最终导致感染[14]。②肺结核复治与患者病变程度、病程和病灶范围等有关，复治期间抗结核药物种类多、使用剂量偏大，不良反应发生率较高，造成机体免疫功能不断恶化。加上复治患者病程时间过长，病灶范围较广且存在空洞，疾病本身会使患者抵抗力进一步降低。肺组织完整性进一步受损，为肺部感染发生创造条件，最终导致肺部感染发生率较前升高[15]。③广谱抗生素长期使用是引发肺结核并发肺部感染的主要原因之一[16]。通常情况下，机体内正常菌群处于动态平衡，广谱抗生素长期反复使用致使平衡出现紊乱，引起致病菌繁殖速度增加，进而引发肺部感染[17]。④糖皮质激素被用于肺结核病情的控制，能从多个环节抑制免疫反应及补体生成等多个环节。因此长期使用糖皮质激素较易引起免疫能力降低，难以有效预防致病菌侵入[18-19]。⑤糖尿病是临床肺结核患者伴发肺部感染的常见因素[20]，糖尿病患者高血糖水平能抑制白细胞吞噬作用、维生素A合成降低，使呼吸道黏膜上皮细胞出现角化。糖尿病患者其体液和细胞免疫功能均发生变化，导致细菌感染更易发生，特别是呼吸系统感染[21-22]。
综上所述，肺结核患者较易并发肺部感染，其与肺结核复治、空洞肺结核、侵入性操作、长期应用糖皮质激素和广谱抗菌药物等因素密不可分，临床需针对性采取干预措施，减少肺部感染发生率。
[参考文献]
[1] 张曼晖，刘剑君，么鸿雁，等.我国肺结核控制目标实现与社会决定因素相关性研究[J].中国防痨杂志，2019，41（1）：80-87.
[2] Sakhaee F，Vaziri F，Bahramali G，et al. Pulmonary Infection Associated with Mycobacterium canariasense in Suspected Tuberculosis Patient，Iran [J]. Emerg Infect Dis，2019，25（10）：1984-1986.
[3] 肺结核诊断标准：WS 288-2008[S].2008.
[4] 陈蕾.肺结核并发下呼吸道感染易感因素分析[J].结核病与肺部健康杂志，2016，5（3）：233-236.
[5] 魏兰，李玉琢，秦学博，等.肺泰胶囊联合母牛分枝杆菌对老年肺结核患者免疫功能的影响[J].国际中医中药杂志，2015，37（4）：303-306.
[6] 曾瑜，杨晓妍，周海龙，等.中国人群结核病疾病负担的系统评价[J].中国循证医学杂志，2018，18（6）：570-579.
[7] 第伍丹琲.348例支气管结核的临床、支气管镜下特征和镜下治疗疗效分析[D].兰州：兰州大学，2017.
[8] 谭守勇，龚芳，刘国标，等.初治肺结核患者门诊发现并发肺部其他感染的临床特点[J].中国防痨杂志，2018，40（9）：944-947.
[9] 余立军，章琳，郑超群，等.肺结核患者术后肺部感染的因素分析[J].中华医院感染学杂志，2014，24（1）：179-181.
[10] 蔡穆，黎永华.肺结核患者并发肺部感染的相关危险因素调查[J].中国热带医学，2019，19（8）：776-778.
[11] 李彦春，邱凤.肺结核患者开胸术后肺部感染因素及有效的护理对策分析[J].实用临床护理学电子杂志，2019， 4（20）：45，50.
[12] 郭颖，何花贞，孙征.肺结核合并肺部真菌感染的临床特点及危险因素[J].中国老年学杂志，2019，39（2）：294-297.
[13] 韩伟，崔秀琴，孙冰，等.肺结核患者肺部真菌感染的危险因素分析[J].中华医院感染学杂志，2015，25（20）：4718-4720.
[14] 沈小波.肺结核合并肺部真菌感染的多因素Logistical回归分析[J].临床肺科杂志，2016，21（11）：2095-2097.
[15] 温瑾，秦金环.初治和复治肺结核合并肺部感染的临床分析[J].医药论坛杂志，2016，37（7）：28-30.
[16] 马艳萍.肺结核患者肺部感染相关危险因素分析及临床护理研究[J].国际护理学杂志，2017，36（6）：844-846.
[17] 唐硕润，李艳红，梁珍，等.肺结核合并糖尿病住院患者肺部感染菌群研究[J].临床肺科杂志，2016，21（6）：1132-1134.
[18] 王姬，郑雁，谢固雅，等.肺结核并发肺部真菌感染的危险因素分析[J].浙江临床医学，2017，19（7）：1228-1230.
[19] 张楠，李琦，潘丽萍，等.结核重症监护室真菌感染的危险因素分析[J].中国医药导报，2019，16（1）：74-76，81.
[20] 蔡学智，徐建丰.糖尿病合并肺结核38例CT诊断及临床分析[J].中国基层医药，2018，25（12）：1612-1614.
[21] 盛云峰，邱美华，鲍志坚，等.耐多药肺结核合并糖尿病患者肺部感染病原菌与危险因素分析[J].中华医院感染学杂志，2016，26（9）：1939-1941.
[22] 陈亮，张璐璐，邢崇浩.结核病患者肺部真菌感染危险因素分析[J].中国地方病防治杂志，2019，34（4）：414-415.
（收稿日期：2019-11-06 本文编辑：王晓晔）
