岳佳佳 吴显文 蔡琳琳 王青 王珊
[摘要] 本文总结吴显文教授运用中医药治疗放射性口腔黏膜炎的经验。放射性口腔黏膜炎系放射线引起的口腔黏膜炎性病变，是头颈部恶性肿瘤放疗中常见的并发症之一。吴教授根据多年的放疗工作经验和中医药治疗实践，提出放射性口腔黏膜炎为火毒之邪致病，有壅气、动血、伤阴之弊，其病机随邪正交争之势而变化;认为可通过“热、瘀、虚”的偏盛程度，将放射性口腔黏膜炎分为“初期、中期、后期”;治疗方面主张分期论治，以清热凉血、解毒活血、益气养阴为主要治法，注重气血并调、内外同治，并擅用“火郁发之”之理;形成了独特的分期论治思想，临床疗效显着。
[关键词] 放射性口腔黏膜炎;分期论治;临床经验;吴显文
[中图分类号] R246.83 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2020）05（b）-0166-04
Experience of Wu Xianwen in treating radiation-induced oral mucositis by stages
YUE Jiajia1 WU Xianwen2 CAI Linlin2 WANG Qing1 WANG Shan1
1.Graduate School， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China; 2.Department of Oncology， Xiyuan Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100091， China
[Abstract] This paper summarizes professor Wu Xianwens experience in the treatment of radiation-induced oral mucositis with traditional Chinese medicine. Radiation-induced oral mucositis is an inflammation of oral mucosa caused by radiation， which is one of the common complications in radiotherapy for head and neck malignant tumors. According to many years′ working experience of radiotherapy and the treatment practice of traditional Chinese medicine， professor Wu puts forward that radiation-induced oral mucositis is caused by the heat-toxin， which would cause the stagnation of qi， invasion of blood and deficiency of yin， and its pathogenesis changes with the trend of struggle between the healthy tendency and the sick tendency. He considers that through the excessive degree of “heat， blood stasis and deficiency”， this disease can be divided into “early stage， middle stage and later stage”. While in treatment， professor Wu advocates the theory of treatment by stages， with the main treatment of heat-clarifying and blood-cooling， detoxicating and promoting blood， tonifying qi and nourishing yin. He also pays attention to the regulation of qi and blood， combination of internal and external treatment， and he is skilled in using the theory of “dispersing fire for treating depressing fire”. This unique idea of staged diagnosis and treatment has remarkable clinical effect.
[Key words] Radiation oral mucositis; Staged diagnosis and treatment; Clinical experience; Wu Xianwen
放射性口腔黏膜炎是头颈部恶性肿瘤放射治疗的常见并发症，为放射线损伤口腔黏膜血管内皮细胞和腺体组织所致[1]，发生率约为80%[2]。放射性口腔黏膜炎引起的疼痛、吞咽困难、继发感染等表现严重影响患者的生活质量及放疗完成度。目前西医治疗以改善营养、抗感染、止痛为主，疗效欠佳[3];辨证论治思想指导下的中医药对本病的治疗具有疗效显着、简便价廉及毒副作用少等特点，广受患者青睐。吴显文教授是中国中医科学院及北京中医药大学硕士研究生导师、中国中医科学院西苑医院肿瘤科主任医师，擅长恶性肿瘤放化疗过程中不良反应的中医治疗。吴教授根据多年的临床经验结合放射性口腔黏膜炎的临床特点及放射治疗的原理，形成了放射性口腔黏膜炎分期论治的独特理论。笔者有幸侍诊，现将吴教授对放射性口腔黏膜炎的治疗经验浅谈一二。
1 明辨病机，动态审查
放射性口腔黏膜炎属中医“口疮”范畴，主要表现为口腔黏膜局限性浅表性溃疡，周围充血，灼热疼痛，甚则张口困难，吞咽受限等。《黄帝内经素问》提及“岁金不及，炎火上行……民病口疮”“诸痛痒疮，皆属于心（火）”，提示口疮发病以火热之邪侵袭为主[4]。当代诸医家认为放射线属火热毒邪，具化火、致瘀、耗阴之性，将放射性口腔黏膜炎基本病机总结为“火毒伤阴”[1]。
吴教授认为放射线之热毒作用于机体，或通过皮肤或直接侵及口腔黏膜使脉络受损、经络阻滞、气机不畅而发为口疮，此为放射性口腔黏膜炎发病之外因。“邪之所凑，其气必虚”，恶性肿瘤患者或体质本虚，或经手术、化疗等治疗精血受损，再加内生之瘤毒之邪，总的来说属“体虚阴实”[5]之体质，此为内因。体虚阴实复感火热毒邪，内外因共同作用，阴实与火热相互胶结，缠绵难愈;且邪气内扰，阻碍气机，可致脏腑功能失调、阴阳失衡，因此病程迁延，证候易变。故吴教授言，“火毒伤阴”固然为放射性口腔黏膜炎的主要病机，但并非一成不变。无论是六经辨证、卫气营血辨证抑或是三焦辨证，都遵循疾病的传变规律[6]。随着放射剂量的累积与邪正相争趋势的改变，放射性口腔黏膜炎的病机是动态变化的，各期的症状表现侧重不同，据此吴教授将放射性口腔黏膜炎分为初期、中期和后期。初期以热毒渐盛为趋势，中期以热毒炽盛、内外煎灼为特点，后期以气阴俱损、阴阳失衡为主要表现，治疗上四诊合参，明辨所处病程，分期论治。
2 分期论治，全程管理
吴教授临床诊治常根据“热、瘀、虚”三者偏盛程度来分期。初期多为放疗伊始累计射线受量不多，邪气尚浅，热毒虽未盛但呈深入趋势。热毒之邪属阳，主升、主动、性上炎，口腔黏膜受之则气行不畅、脉络始伤，正气尚存;以“热象”为主。中期，热毒积聚、火热渐盛，致经气不利，邪气无以外展而与癌毒搏结于内形成郁火，火郁熏蒸，损伤脉络，煎灼血液，而致瘀;此期热毒盛、瘀结生、津液伤，以“热盛瘀生”为主。后期，热毒煎灼已久，液亏津耗，气随液亏，脏腑失养，阴阳失衡;以一派“虚象”为主。
2.1 初期清热凉血
此期主要表现为口腔黏膜发红（尚未破溃），灼热感，轻微疼痛或无痛感，面赤，小便黄等症，舌淡红，苔黄，脉数。此时，外邪初袭，其势不盛，正气尚足，津液虚损不甚，气机阻滞较轻、血脉郁滞不甚，治以驱邪外出为目标，以清热凉血散火为法。本病病位在口，足阳明胃经起于鼻旁，环绕口唇[7]，又有“脾气通于口”;中焦脾胃一升一降，为一身气机升降之枢纽，故可清泻中焦以除郁热，予清胃散加减，主要药物：当归、生地黄、丹皮、黄连、金银花、升麻、玄参、栀子、蒲公英等，方中清热解毒与凉血活血并用，既清上焦之热又解胃中郁火。黄连，苦，寒，具有清热燥湿、泻火解毒之功，《神农本草经》将其列为上品，《珍珠囊》记载其“诸疮必用”，故予其清泻胃火、疗疮止痛[8];金银花、蒲公英、栀子清热散结、透热达表;当归、丹皮凉血活血，助清热之余又防血瘀;玄参凉血清热养阴，以除伤阴之弊。升麻，升中有降，寓升散郁火及清热解毒双重功效，既清解已生之火热又防热势郁结[9]。如此组方，正如《外科精义》所言：“若初觉气血郁滞，皮肉结聚，肿而未溃，特可疏涤风热，通利脏腑一、二行，徐次诸汤渍，即得内消矣。”[10]
2.2 中期解毒活血
此期主要表现为黏膜红肿破溃，疼痛，甚至出现吞咽、张口受限，纳差，口干，鼻干或鼻衄，心烦，失眠，便秘等症，舌红，苔黄，脉浮数。此时患者热毒炽盛，瘀滞已生，病位虽主要在口腔，但已涉及诸脏腑，治以解毒活血为法，方选仙方活命饮加减。仙方活命饮被誉为“外科之首方”，常用于治疗疮痈之属阳证者。吴教授认为放射性口腔黏膜炎亦属阳热之邪致病，其病机与阳证痈疡有相通之处：热毒壅聚、气滞血瘀，但放射性口腔黏膜炎痰聚不甚而郁火偏盛，因此可减其化痰散结之力，而重活血。组方中主要药物：金银花、玄参、丹皮、黄连、防风、升麻、当归、天花粉、麦冬、乳香、没药、黄芪、陈皮、大枣、甘草。组方中金银花、黄连清热解毒，药理研究表明[11-12]两者具有抗菌、抗炎及抑制黏膜溃疡的作用;热盛瘀自生，予玄参、丹皮、当归凉血活血;热毒甚、气机滞，气机不畅更始热毒羁留，而清热凉血之寒凉之品又易阻遏气机，故加乳香、没药之辛温之品，既助行气活血又具散瘀止痛、去腐生肌之功;热毒郁滞肌肤血肉之间，需从外而解，予防风、升麻透热走表，使邪有出路;热盛则阴伤，予天花粉、麦冬清热滋阴生津;方中苦寒之药较多，恐伤中气，故常予黄芪、陈皮、大枣培补中焦，其中黄芪尚能托毒外达、生肌敛疮。诸药合用，共奏清热解毒、凉血活血、通络止痛、透发郁火、固护胃气之功。便秘者加火麻仁、生大黄;心烦、失眠者加淡竹叶、栀子;鼻衄加白茅根、侧柏炭;疼痛甚者加延胡索、蒲黄;热盛肉腐溃疡难收者加白及、血竭收敛止血、消肿生肌。
2.3 后期益气养阴
此期多表现为黏膜殷红、疼痛绵绵、纳食不馨、颧红盗汗、手足心热、口咽干燥等症，舌红苔少，脉沉细或细数。恶性肿瘤的发生以气虚为始动环节[13]，又有热毒之阳邪伤人，阳邪盛则阴伤，日久则气阴俱亏，五脏不充，脏腑失调。急则治其标，缓则治其本，此时当以扶正为主，治以气阴双补为法，方选增液汤、生脉饮合四君子汤加减。主要药物：玄参、麦冬、生地、天花粉、党参、白术、陈皮、大枣、丹皮、川芎等，寓益气养阴、生津润燥之意。阴虚内热，盗汗、五心烦热明显者加地骨皮、知母等;胃阴亏虚，失于和降而见呃逆、纳差、烧心者，加玉竹、北沙参、旋覆花等;气阴亏虚，阳亢于上见乏力、头晕、目眩、失眠等症者，加钩藤、天麻、枸杞子、煅龙牡等;阴阳互根互用，同气相求，阴虚日久必损其阳，而见阴阳俱虚之证，或温阳以摄阴、或育阴以涵阳[14]，可予六味地黄丸、左归丸、右归丸等加减，阴阳双补，气血共调。
2.4 注重理气活血，内外同治
本病的全程治疗中，吴师组方将“理气、活血”贯穿始终，认为热毒是放射性口腔黏膜炎的发病原因，气滞、血瘀为其病理表现。《古今名医方论》记载：“经云：营气不从，逆于肉理，故痈疽之发，未有不从营气之郁滞，因而血结痰滞，蕴崇热毒为患。治之之法，妙在通经之绝，行气之滞，佐之以豁痰。”[15]口疮虽不等同于痈疽，但其治法可以借鉴：气行则血畅而不留瘀，血畅气顺则热毒无所寄而郁火自消。热毒致病，其盛时以祛邪为要，治以清热凉血、理气活血，故常予清热解毒之品中加入丹皮、当归、玄参、乳香、没药之类。
中医外治法起源于先秦，成熟于明清，具有毒性小、反应小、使用方便等特点[16]。《理瀹骈文》中“外治之理，即内治之理，外治之药，即内治之药，所异者法耳”阐明了外治法的原理[17]。吴教授治疗本病常内外结合，除口服汤剂之外，每予自拟“清热定痛方”每日漱口，局部用药直达病所。主要药物：黄连、黄柏、连翘、蒲公英、薄荷、射干、玄参、丹皮、白及、蒲黄、九香虫。方中黄连、黄柏、连翘、蒲公英、射干清热解毒消肿，玄参、丹皮凉血养阴，白及活血止痛、消肿生肌，蒲黄活血化瘀止痛，九香虫理气止痛，现代药理研究表明九香虫具有抗菌、止痛、黏膜修复作用[18]。如此，内外同治，气调血顺，诸症自除。
2.5 火郁而发之
《黄帝素问.六元正纪大论》言：“郁之甚者，治之奈何？岐伯曰：木郁达之，火郁发之。”此为“火郁发之”之源。后世医家将其定为火郁类疾病治疗总则，蕴含内清外散、郁解热消之理和擅用升散药物之法[19]。“火郁发之”发：发越、发散，即火热郁闭，壅塞不通之时，可因势利导，通过宣发透散之法，引内郁之邪热外解而散[20]。吴教授言：虚体之人感受热毒之邪，无力祛邪外出，易致邪热盘踞，抟结于内。故遵“火郁发之”之法，于方中配伍升麻、麻黄、柴胡、薄荷、连翘、淡豆豉等辛散之品宣透内郁之热毒，借此类辛味药能行能散、升散透达之力，通达腠理，使邪有出路，同时又因势利导，顺火邪炎上之性，升而散之[21]。
3 验案举隅
患者，男，65岁，2019年3月5日以“确诊口咽鳞癌3个月，放疗中，口腔溃疡1周”为主诉就诊。患者2019年1月因颈部肿物进行性增大就诊于天津市肿瘤医院，经穿刺病理确诊为口咽低分化鳞癌，临床分期：T3N1M0，予放疗联合顺铂周疗方案治疗（放疗方案：50戈瑞，分25次），目前放疗已进行15次。刻下症：口腔黏膜多处溃烂、疼痛（影响进食），口干，口气臭秽，大便秘结，2日未行，舌红，苔薄黄，脉浮数。辨证属热毒炽盛、瘀血阻络证，分期属中期，予仙方活命饮加减，具体药物：金银花15 g、黄连10 g、生大黄10 g、当归10 g、丹皮10 g、玄参10 g、生地10 g、乳香10 g、没药10 g、陈皮12 g、党参15 g、白及10 g、侧柏炭10 g、白茅根10 g、火麻仁30 g、升麻10 g、生甘草10 g，共14剂，水煎服。漱口：“清热定痛方”每日漱口3～4次，嘱其忌食辛辣及干硬食物。
二诊：患者诉口腔疼痛较前有所减轻，口气较前改善，口干如前，大便通畅，日一行。舌红，苔薄黄，脉浮数。查体见口腔黏膜溃疡处红肿较前减轻。患者热毒之象有所减轻，中焦胃火及肠燥津亏有所改善，此为邪渐退，口干如前提示津液未复，上方调整：金银花15 g、黄连10 g、连翘10 g、当归10 g、丹皮10 g、玄参10 g、生地10 g、麦冬10 g、天花粉10 g、玉竹10 g、川芎10 g、陈皮12 g、党参15 g、大枣10 g、白及10 g、侧柏炭10 g、升麻10 g、薄荷6 g、生甘草10 g，共14剂，水煎服。漱口同前。
三诊：患者诉诸症减轻，黏膜红肿不甚，口干减轻，二便可，舌淡红，苔薄微黄，脉数。继服前方10剂，随证加减。漱口同前。
四诊：患者诉明显好转，口腔黏膜灼热感，无疼痛、红肿，口干，纳食不馨，大便偏干，小便调，舌干红，苔薄微黄，脉细数。辨证属气阴两虚，分期属后期，予生脉饮合四君子汤加减，具体药物：党参15 g、白术10 g、陈皮10 g、麦冬10 g、玄参10 g、玉竹10 g、莲子肉10 g、黄芩10 g、丹皮10 g、当归10 g、天花粉10 g、薄荷6 g、生甘草10 g，共14剂，水煎服。予五汁饮（鲜芦根、梨、荸荠、鲜麦冬、鲜藕），另熬汁每日服100 mL。
按：患者因放疗起病，热毒之邪直中口咽，前三诊热毒郁滞，瘀血阻络致热盛肉腐则见黏膜溃烂、疼痛;气机郁滞，中焦气机升降失常，胃中郁火，故口气臭秽;热盛伤阴，燥热内结阳明则大便秘结，上焦津亏则口干渴。分期为中期，治疗以解毒活血为主，佐以理气、养阴生津及发表透散之品。四诊，患者热势减，气阴亏虚甚，分期属后期，治以益气养阴为主，兼清余热及活血。治疗全程寒温并用，气血同调，内外兼治，则热消，瘀化，津复。
综上，吴显文教授临证中，法古而不泥古，源于经典又结合临床，将中医理论与西医治疗手段有机结合，把握放射性口腔黏膜炎的发生、发展规律，全程管理，气血并重，邪正兼顾。
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（收稿日期：2019-11-26 本文编辑：李亚聪）
